孫 偉岳喜龍 吳玉勤 朱 林 任櫟冰 沈 威

睢寧縣人民醫(yī)院 (睢寧 221200)

高血壓腦出血(HICH)是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一[1]，起病急驟，殘死率高，患者預(yù)后差[2]。HICH多發(fā)于老年人，由于老年患者的代謝能力差，機體功能狀態(tài)差。臨床傳統(tǒng)的開顱血腫清除手術(shù)對老年患者來說風(fēng)險過大且預(yù)后較差，很容易導(dǎo)致患者的腦部功能受損。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)不斷被運用到手術(shù)中去。細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)采用細孔鉆顱方式抽取顱內(nèi)血腫，操作簡便，清除速度較快，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)時間較短[3]。因此本研究回顧性分析在本院行血腫清除術(shù)的72例HICH患者，比較傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)和細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)對HICH患者BBB指數(shù)和MBP水平的影響，旨在探討細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH的療效，為臨床提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2021年3月-2022年6月期間72例在我院收治的HICH患者病例資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻中HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，為首次發(fā)??；接受了傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)或細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前1個月服用過抗凝藥物；存在惡性腫瘤；存在肝、腎等重要臟器的疾?。慌R床資料不完整或失訪患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理準(zhǔn)則。根據(jù)手術(shù)方式的不同分成傳統(tǒng)組(n=35)和微創(chuàng)組(n=37)，傳統(tǒng)組男21例，女14例，年齡37～81歲，平均年齡(61.08±7.44)歲，高血壓病程1～19年，平均病程(8.25±2.31)年；微創(chuàng)組男22例，女15例，年齡39～81歲，平均年齡(61.32±7.39)歲，高血壓病程2～21年，平均病程(8.38±2.39)年。微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組對比一般臨床資料差異不明顯(P均＞0.05)。

1.2 方法兩組患者均接受一般治療包括給氧、降壓等。傳統(tǒng)組HICH患者均接受傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)流程：術(shù)前行相關(guān)檢查(包括心電圖、血常規(guī)和肝腎功能檢查等)，確認患者符合手術(shù)指征后再進行手術(shù)，通過頭顱影像學(xué)檢查來確立患者的出血后行開顱手術(shù)，清除目標(biāo)血腫，處理好手術(shù)創(chuàng)面并完成止血后，內(nèi)置引流管，縫合創(chuàng)口。微創(chuàng)組HICH患者均接受細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)，具體流程為：①確定穿刺點位置：經(jīng)頭部64排128層螺旋CT檢測(生產(chǎn)廠家：德國西門子股份公司，型號：somatom perspective)后對患者血腫位置及面積進行初步了解，層厚設(shè)置為2.4mm、間距為2.4mm，矩陣為 512×512，F(xiàn)OV500mm，并根據(jù)患者的病情需要，進行矢狀位和冠狀位的重建。取距離血腫中心位最近的顱骨處進行穿刺。②鉆孔引流：穿刺針(生產(chǎn)公司：北京萬特?？萍加邢薰?，型號：YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針)經(jīng)確定好的穿刺點刺透患者顱骨，進入血腫部位后進行固定，使用顱腦外引流器(生產(chǎn)廠家：山東大正醫(yī)療器械股份有限公司)建立引流通道后進行引流操作，注意引流過程中不要強力抽吸，保持速度緩慢且穩(wěn)定，保證手術(shù)安全性。③注入血腫液化劑：根據(jù)患者的具體情況配置血腫液化劑，若患者無出血傾向，用尿激酶2～4萬單位＋透明質(zhì)酸酶1～2支＋肝素半支或1支；有出血傾向，用尿激酶2～4萬單位＋透明質(zhì)酸酶1支，或單用尿激酶一種來促使血腫液化，然后經(jīng)引流通道進行6 h的引流。④術(shù)后復(fù)查：術(shù)后患者均行定期CT檢查，觀察到血腫基本清除后取出引流管。

1.3 檢測方法與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 痊愈：意識恢復(fù)良好，且肌力評級在Ⅲ級以上，生活可基本自理；好轉(zhuǎn)：意識基本清晰，偶有模糊，肌力評級Ⅲ級以下，生活有部分需人協(xié)助；無效：意識模糊，無改善，生活不能自理?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 BBB指數(shù)及MBP水平 于手術(shù)前和手術(shù)后1周，分別采集兩組HICH患者腦脊液3 mL，測定腦脊液白蛋白(Cerebrospinal fluid albumin，CSF-Alb)水平；采集空腹情況下的靜脈血5 mL，離心，分離血清，測定血清白蛋白(Serum albumin，S-Alb)水平。均通過全自動生物分析儀進行檢測。BBB指數(shù)=CSF-Alb/S-Alb。于手術(shù)前和手術(shù)后1周，采集兩組HICH患者空腹情況下的靜脈血5 mL，離心，分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定血清MBP水平。

1.3.3 神經(jīng)功能缺損程度 分別于手術(shù)前和手術(shù)后3個月，使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]，評估神經(jīng)功能缺損程度，輕度：得分≤7分，中度：得分8～14分，重度：得分≥15分。

1.3.4 預(yù)后 術(shù)后3個月進行隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)[6]評估患者的預(yù)后情況，量表評分為1～5分，分數(shù)同患者的預(yù)后情況呢成正比。

1.3.5 并發(fā)癥情況 術(shù)后3個月，對患者進行隨訪，記錄和對比微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組發(fā)生并發(fā)癥的情況，包括感染、疼痛、腎功能損害、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料使用(±s)進行表示，使用t檢驗比較差異，計數(shù)資料用例/率(%)表示，使用χ2檢驗，P＜0.05說明有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

微創(chuàng)組HICH患者總有效率為91.89%，傳統(tǒng)組為74.29%，微創(chuàng)組療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(P＜0.05)。見表1。

表1者臨床療效對比(n，%)

表1者臨床療效對比(n，%)

組別 痊愈 好轉(zhuǎn) 無效 總有效率(%)微創(chuàng)組(n=37) 19 15 3 34(91.89)傳統(tǒng)組(n=35) 14 12 9 26(74.29)χ2 4.014 P 0.045

微創(chuàng)組HICH患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間均少于傳統(tǒng)組(P＜0.05)，兩組對比血腫清除率無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2IC患者圍手術(shù)期指標(biāo)對比

表2IC患者圍手術(shù)期指標(biāo)對比

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后住院時間(d) 血腫清除率(%)微創(chuàng)組(n=37) 68.73±17.29 64.27±5.52 6.95±1.03 88.27±3.11傳統(tǒng)組(n=35) 80.81±17.35 89.68±5.39 8.14±1.07 87.64±3.06 t 2.958 19.747 4.808 0.791 P 0.004 ＜0.001 ＜0.001 0.432

比較兩組HICH患者術(shù)前的BBB指數(shù)及MBP水平無顯著性差異(P＞0.05)。微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組術(shù)后BBB指數(shù)及MBP水平均較手術(shù)前下降(P＜0.05)，且相比傳統(tǒng)組，微創(chuàng)組下降的效果更為明顯(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組IC患者手術(shù)前后BBB指數(shù)及MBP水平對比

表3 兩組IC患者手術(shù)前后BBB指數(shù)及MBP水平對比

注：與組內(nèi)術(shù)前對比，＊P＜0.05。

組別 BBB指數(shù) MBP(μg/L)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周微創(chuàng)組(n=37) 0.0097±0.0008 0.0075±0.0005＊ 7.35±1.84 3.39±0.96＊傳統(tǒng)組(n=35) 0.0096±0.0007 0.0081±0.0006＊ 7.29±1.77 4.53±1.02＊t 0.563 4.596 0.141 4.877 P 0.575 ＜0.001 0.888 ＜0.001

比較兩組HICH患者術(shù)前的NIHSS評分無顯著性差異(P均＞0.05)。手術(shù)后，兩組患者NIHSS評分均下降，微創(chuàng)組明顯低于傳統(tǒng)組(P＜0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后GOS評分高于傳統(tǒng)組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組者GOS與NI評分對比(分)

表4 兩組者GOS與NI評分對比(分)

注：與組內(nèi)術(shù)前對比，＊P＜0.05。

組別 NIHSS評分 術(shù)后GOS評分術(shù)前 術(shù)后3個月微創(chuàng)組(n=37) 21.47±3.48 12.57±2.61＊ 4.25±0.58傳統(tǒng)組(n=35) 21.88±3.52 17.83±3.05＊ 3.37±0.43 t 0.497 7.842 7.280 P 0.621 ＜0.001 ＜0.001

微創(chuàng)組HICH患者手術(shù)后感染、繼發(fā)血腫的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(P均＜0.05)，兩組對比發(fā)生其他并發(fā)癥的情況差異不明顯(P均＞0.05)。見表5。

表5 兩組IC患者發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥的情況對比(n%)

表5 兩組IC患者發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥的情況對比(n%)

組別 感染(例) 腎功能損害(例) 電解質(zhì)紊亂(例) 繼發(fā)血腫(例)微創(chuàng)組(n=37) 2(5.41) 3(8.11) 4(10.81) 2(5.41)傳統(tǒng)組(n=35) 8(22.86) 7(20.00) 7(20.00) 9(25.71)χ2 4.580 2.127 1.173 5.731 P 0.032 0.145 0.279 0.017

3 討 論

HICH多為老年患者，基底結(jié)節(jié)是臨床常見的出血部位[7]。作為神經(jīng)外科的嚴重疾病，其發(fā)病率、殘死率均非常高[8]，存活患者也大多伴有神經(jīng)功能障礙[9]，HICH患者的生活會受到嚴重影響。HICH患者腦部組織會受到血腫的壓迫，從而使腦部壓力改變，腦組織血液循環(huán)受阻，很容易腦疝、腦水腫等，從而不斷損害腦組織[10]。盡可能早期地對及HICH患者進行治療，去除患者腦內(nèi)血塊，保證腦組織的正常血流供應(yīng)，有助于患者的功能恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后[11]。本研究對于72例HICH患者進行回顧性分析，探討了細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組HICH患者總有效率為91.89%，明顯高于傳統(tǒng)組的74.29%(P＜0.05)，提示微創(chuàng)組治療HICH的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，與王鵬[12]等研究結(jié)果一致。本研究中，微創(chuàng)組HICH患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間均少于傳統(tǒng)組(P＜0.05)?？紤]原因為：細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)通過頭顱CT即可定位穿刺點，創(chuàng)口小，操作簡便，術(shù)者可以快速清除患者的腦部血腫，從而在最大程度上緩解疾病部位的較大壓力，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，能夠在很大程度上保護腦組織，老年患者易耐受；可有效降低顱內(nèi)壓，減少顱內(nèi)負壓引起的滲血以及組織滲液，引流較徹底，為促進患者神經(jīng)功能修復(fù)，改善預(yù)后，搶救患者生命贏得了時機[13]。

血腦屏障的主要作用為防止血液中的部分有害物質(zhì)直接進入腦組織，在供應(yīng)腦部營養(yǎng)物質(zhì)及維持腦部內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等方面均發(fā)揮著關(guān)鍵的作用[14]。隨著血腦屏障受損程度的增加，大量MBP等從腦脊液通過血腦屏障直接進入機體血液，造成BBB指數(shù)、血液MBP水平升高。結(jié)果顯示，微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組術(shù)后BBB指數(shù)及MBP水平均較手術(shù)前下降(P均＜0.05)，且相比傳統(tǒng)組，微創(chuàng)組下降的效果更為明顯(P均＜0.05)。提示細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)對于BBB有一定保護作用。比較兩組HICH患者術(shù)前的NIHSS評分無顯著性差異(P均＞0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后，兩組患者NIHSS評分均下降，微創(chuàng)組明顯低于傳統(tǒng)組(P＜0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后GOS評分高于傳統(tǒng)組(P＜0.05)。說明較以往傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，患者給予細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)更有助于患者的及時救治，簡單快速有效清除血腫占位[15]，保護正常腦組織，提高了腦出血患者的救治率和神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)后預(yù)后好。微創(chuàng)組HICH患者手術(shù)后感染、繼發(fā)血腫的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(P均＜0.05)，考慮原因為細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)手術(shù)時間短，能有效改善患者臨床應(yīng)激狀態(tài)，從而達到降低患者的臨床感染率等；促進神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)，減少再出血、繼發(fā)血腫的發(fā)生。

綜上所述，在治療HICH時，細孔鉆顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)療效較好，可有效清除血腫，縮短手術(shù)用時，減少出血，且能降低BBB指數(shù)與MBP水平，有利于患者預(yù)后。

但本研究的不足之處在于僅研究了該手術(shù)的近期效果，對于其遠期的療效還需進一步隨訪觀察。