馮飛陽＊ 許家華 林慶蘭 伍能生

廈門市海滄醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (福建 廈門 361026)

缺血性腦血管病(Ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是指供應(yīng)腦的血管血管壁病變或血流動力學(xué)障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的腦部血液供應(yīng)障礙引起相應(yīng)供應(yīng)區(qū)腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧、壞死，甚至引起短暫性或持久性的局部損害或彌漫性腦損害，進(jìn)而造成神經(jīng)功能缺損的病癥[1]。中老年人群是ICVD的高發(fā)群體，動脈粥樣硬化是導(dǎo)致ICVD發(fā)生的主要病因之一，嚴(yán)重影響中老年群體的身心健康和生活質(zhì)量[2]。動脈粥樣硬化相關(guān)性ICVD具有較高的致殘率和致死率，故早期診治成為改善該疾病預(yù)后的重要手段。目前，DSA仍被視為臨床診斷ICVD的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。鑒于此，本研究以86例動脈粥樣硬化相關(guān)性ICVD患者為例，均予以頸動脈超聲、DSA檢查，通過對比其診斷結(jié)果，進(jìn)一步分析DSA在動脈粥樣硬化相關(guān)性ICVD臨床診斷中的應(yīng)用優(yōu)勢?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年5月至2023年3月期間醫(yī)院收治的86例動脈粥樣硬化相關(guān)性ICVD患者為研究對象，均與相符。86例患者中包含61例男(70.93%)、25例女(29.07%)；年齡45～80歲，平均年齡為(61.22±3.29)歲；按年齡段分為38例中年(45～59歲)、48例老年(60～80歲)；按基礎(chǔ)疾病分為65例高血壓(75.58%)、13例糖尿病(15.12%)、8例冠心病(9.30%)；依據(jù)《中國腦血管病防治指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分50例腦梗死(58.14%)、36例短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)(41.86%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均可耐受頸動脈超聲、DSA檢查方式，且依從性良好；精神正常，無溝通障礙；均為自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非ICVD患者；經(jīng)多種檢查方式聯(lián)合確定為非動脈粥樣硬化相關(guān)性ICVD患者；腎臟、肝臟等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害的患者；合并嚴(yán)重的精神疾病患者；無法耐受頸動脈超聲、DSA的患者。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲 選擇美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率設(shè)置為8～10MHz?；颊叱蕚?cè)仰臥位，頭部低枕，利用超聲診斷系統(tǒng)探查患者雙側(cè)頸動脈的血流動力學(xué)及形態(tài)學(xué)參數(shù)，血管參數(shù)包括內(nèi)膜厚度、斑塊情況、狹窄段原始管徑與殘余管徑等，評估左右椎動脈、左右頸總動脈、左右頸內(nèi)動脈的狹窄程度。評估血管的狹窄程度，共分輕度、中度、重度、閉塞四個標(biāo)準(zhǔn)，狹窄率＜50%，為輕；狹窄率在50%～69%之間，為中；狹窄率在70%～99%之間，為重；血流信號消失，為閉塞。

1.2.2 DSA 選擇德國西門子數(shù)字血管造影系統(tǒng) ，患者呈正側(cè)位，行常規(guī)消毒鋪巾和麻醉后，經(jīng)股動脈穿刺插管，建立動脈通道后注入造影劑。造影起始點(diǎn)為主動脈弓，造影過程涉及完整動脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期。借助DSA造影機(jī)，動態(tài)、全面地掌握血管的起始情況、走行及變異，多角度投照大腦前動脈、中動脈及后動脈的一級分支狹窄情況，充分了解血管病變程度、長度、側(cè)支開放的代償情況以及Willis環(huán)的完整情況等。血管狹窄程度評估標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.3 觀察指標(biāo)比較頸動脈超聲、DSA分別對86例動脈粥樣硬化相關(guān)性ICVD患者頸動脈、椎動脈的血管狹窄情況的檢出情況；分析頸動脈超聲、DSA診斷頸動脈斑塊性質(zhì)的準(zhǔn)確性；比較DSA對腦梗死、TIA患者血管狹窄或閉塞的分布特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料(如平均年齡等)均符合正態(tài)分布，用(±s)表示，數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料(如性別占比、血管狹窄檢出率等)用率(%)表示，數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 頸動脈及椎動脈血管狹窄的診斷結(jié)果比較頸動脈超聲檢出29例輕度狹窄、15例中度狹窄、14例重度狹窄、11例閉塞；DSA檢出38例輕度狹窄、18例中度狹窄、15例重度狹窄、15例閉塞；DSA檢出86例患者均存在不同嚴(yán)重程度的血管狹窄病變，其血管狹窄檢出率(100.00%)顯著高于頸動脈超聲(80.23%)，P＜0.05。(見表1)。

表1 頸動脈及椎動脈血管狹窄的診斷結(jié)果比較[n(%)]

2.2 頸動脈超聲、DSA診斷頸動脈斑塊性質(zhì)的準(zhǔn)確性分析頸動脈超聲檢出66例斑塊、20例無斑塊，以該結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，使用McNemar檢驗(yàn)評估DSA檢出頸動脈斑塊的準(zhǔn)確性。DSA檢出頸動脈斑塊的靈敏度為71.2%、特異度為95%、準(zhǔn)確度為76.7%、誤診率為5%、漏診率為28.7%、約登指數(shù)為0.687、陽性似然比為47.5、陰性似然比為0.287、K為0.522、χ2為103.1、P為0.000。頸動脈超聲、DSA比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，二者在檢出斑塊方面的一致性中等(K=0.522)。(見表2)

表2 頸動脈超聲、DSA診斷頸動脈斑塊性質(zhì)的準(zhǔn)確性分析

2.3 DSA對血管狹窄或閉塞的分布特點(diǎn)的檢出情況分析腦梗死患者與TIA患者的血管狹窄或閉塞在顱內(nèi)外動脈、前后循環(huán)動脈的具體分布情況比較，無顯著差異，P＞0.05。(見表3)

表3 對血管狹窄或閉塞的分布特點(diǎn)的檢出情況比較[n(%)]

3 討 論

ICVD為臨床常見疾病，好發(fā)于中老年群體。動脈粥樣硬化是該疾病的一大主因，顱內(nèi)血管狹窄或閉塞會導(dǎo)致血流動力學(xué)異常改變，使得動脈血流速度變慢，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織發(fā)生局部缺氧、缺血、壞死現(xiàn)象[5-6]。研究證實(shí)[7]，ICVD患者中有30%的患者因頸動脈狹窄誘發(fā)此病。臨床上診斷動脈粥樣硬化相關(guān)性ICVD的方法較多，包括MRI、CT、頸動脈超聲、DSA等。診斷方法雖多，但容易受檢查費(fèi)用昂貴、禁忌證多、有創(chuàng)傷性等多種因素的影響，導(dǎo)致以上診斷方法的臨床應(yīng)用受限[8-9]。

本研究主要對比了頸動脈超聲和DSA診斷動脈粥樣硬化相關(guān)性ICVD的診斷效果，結(jié)果顯示：DSA檢出86例患者均存在不同嚴(yán)重程度的血管狹窄病變，其血管狹窄檢出率(100.00%)顯著高于頸動脈超聲(80.23%)。從此結(jié)果可以看出，與頸動脈超聲相比，DSA在診斷血管狹窄程度或閉塞方面有著絕對的優(yōu)勢，其檢出率可達(dá)100%，是臨床診斷動脈粥樣硬化相關(guān)性ICVD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。李新的研究指出[10]，頸動脈超聲作為腦血管疾病的常規(guī)篩查手段，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、安全的特點(diǎn)，被多數(shù)患者所接受，但對頸動脈狹窄程度的評估存在一定的誤差。比如有時在彩超上發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度比較嚴(yán)重，甚至閉塞，但血管造影結(jié)果缺顯示血管并未閉塞，且血流正常，說明該方法存在高估血管狹窄結(jié)果的問題，建議與其他檢查項(xiàng)目聯(lián)合診斷。但臨床對DSA識別斑塊的準(zhǔn)確性存在較多的爭議。臨床實(shí)踐證實(shí)，頸動脈超聲在識別頸動脈斑塊性質(zhì)方面與多層螺旋CT診斷有著較高的一致性，識別頸動脈斑塊性質(zhì)的準(zhǔn)確性高達(dá)90%以上，DSA對斑塊識別的準(zhǔn)確性則相對較低。因此，本研究在分析斑塊識別準(zhǔn)確性時，以頸動脈超聲結(jié)果為參考，用McNemar檢驗(yàn)評估DSA檢出頸動脈斑塊的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，頸動脈超聲、DSA比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，二者在檢出斑塊方面的一致性中等(K=0.522)，DSA檢測斑塊的準(zhǔn)確性為76.7%，提示DSA在識別斑塊的準(zhǔn)確性較頸動脈超聲稍低。頸動脈超聲是常見的腦血管疾病篩查手段，由于頸動脈的位置比較淺，利用超聲波特性可直觀觀測到患者的血管血流動力學(xué)情況，同時可以測量出患者的血管管壁厚度與管腔直徑，便于診斷醫(yī)師以此為依據(jù)進(jìn)一步評估血管的狹窄程度和判斷斑塊是否形成[11]。Gao P等學(xué)者的研究證實(shí)[12]，潰瘍是斑塊容易破裂的主要特征，而DSA在發(fā)現(xiàn)潰瘍斑塊方面的能力不及頸動脈超聲可靠。此外，斑塊內(nèi)出血同缺血性事件相關(guān)，需要在組織病理診出易損斑塊前盡早識別易損斑塊對預(yù)防和降低缺血性腦血管事件的危險有著重要意義。本研究結(jié)果顯示：腦梗死患者與TIA患者的血管狹窄或閉塞在顱內(nèi)外動脈、前后循環(huán)動脈的具體分布情況比較，無顯著差異，提示DSA可檢出腦梗死、TIA患者的血管狹窄或閉塞在顱內(nèi)外動脈、前后循環(huán)動脈的分布特點(diǎn)，且主要分布在頸內(nèi)動脈起始段、大腦中動脈M1段和椎動脈V1段。本研究認(rèn)為，DSA在動脈粥樣硬化相關(guān)性ICVD的診斷效果毋庸置疑，但該方法具有一定的創(chuàng)傷性，在檢查過程中可能會對一些較小的血管造成損害，需要外科手術(shù)干預(yù)[13-14]。DSA檢查前需對患者說明其診斷優(yōu)勢和可能存在的風(fēng)險，并且在檢查過程中注意觀察患者的反應(yīng)，尤其是老年患者，需在其耐受的前提下完成[15]。

綜上所述，DSA可高效檢出動脈粥樣硬化相關(guān)性缺血性腦血管病患者的血管狹窄情況，但在識別斑塊方面的能力稍差于頸動脈超聲，臨床建議根據(jù)實(shí)際情況合理選擇診斷方式。