越 帥 張亞萌 張鴻日

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)血管外科 (河南 洛陽 471000)

目前針對重型顱腦損傷，臨床多采用開顱手術(shù)治療，但術(shù)后腦積水發(fā)生率較高，已成為患者常見的并發(fā)癥，患者臨床表現(xiàn)多為意識(shí)障礙、頭痛等，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦疝，從而對患者的生命安全造成威脅[1]。因此，針對重型顱腦損傷患者，探究影響腦積水形成的原因，在臨床上具有至關(guān)重要的意義。以往臨床多重視對重型顱腦損傷的早期搶救，但卻忽略了患者的早期功能恢復(fù)。集束化管理措施是指以患者為重心，對患者的病情特征進(jìn)行觀察，根據(jù)患者自身特點(diǎn)的不同采取針對性的護(hù)理干預(yù)措施[2]。鑒于此，本研究重點(diǎn)探討了重型顱腦損傷術(shù)后腦積水發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，以及集束化管理措施的應(yīng)用對患者各項(xiàng)指標(biāo)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2019年5月至2022年5月收治的重型顱腦損傷患者108例作為研究對象，其中男55例，女53例；年齡20～74歲，平均(48.75±3.85)歲；入院時(shí)格拉斯哥(GCS)評分[3]5～8.5分，平均(6.88±1.27)分。所有患者出院后均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，根據(jù)患者是否出現(xiàn)腦積水，將其分組，分為腦積水組(16例)和非腦積水組(92例)。腦積水組患者中有13例于發(fā)病6 h內(nèi)行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，3例于發(fā)病后6 h內(nèi)行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，于3 d內(nèi)由于對側(cè)發(fā)生遲發(fā)型血腫，又行對側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后行高壓氧治療，16例腦積水患者均術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)(2013版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；經(jīng)影像學(xué)檢查顯示存在器質(zhì)性顱腦損傷者；患者生存時(shí)間在半年以上者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間超過3周以上者；妊娠、哺乳期女性；存在開顱手術(shù)病史者；伴有其他嚴(yán)重感染者等。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者在《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[5]的指導(dǎo)下完成開顱手術(shù)，入院后進(jìn)行止血、預(yù)防感染等治療。若患者出現(xiàn)肺部感染則行氣管切開術(shù)，根據(jù)患者的具體情況決定是否行機(jī)械通氣治療，有些患者行腰大池引流。采集兩組患者基線資料，包括性別、年齡、GCS評分、手術(shù)時(shí)間等進(jìn)行對比。

1.2.2 集束化管理措施 所有患者在生命體征平穩(wěn)24 h后，給予集束化管理措施干預(yù)，(1)昏迷期：采用良肢位擺放，健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)在上，患側(cè)臥位時(shí)則健側(cè)在上，平臥時(shí)患者側(cè)肩胛骨用軟枕使其前伸，將患側(cè)上肢伸展在軟枕上，在患側(cè)的臀部和大腿下墊軟枕，并于膝下放置軟枕，每隔1～2 h更換體位。在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，頻次為30 min/次，2次/d。對患者進(jìn)行電刺激治療，采用空氣波壓力循環(huán)治療儀，將其設(shè)置為生物波治療模式，分別進(jìn)行腦電刺激、四肢電刺激治療，頻次為30 min/次，1次/d。對患者給予聽覺、觸覺等刺激，如打開收音機(jī)播放音樂、閱讀一些故事等，同時(shí)可輕輕撫摸患者等。(2)意識(shí)恢復(fù)期：此階段，待患者狀態(tài)穩(wěn)定后需加強(qiáng)患者的語言訓(xùn)練，如聽廣播、聽音樂等，對患者進(jìn)行語言刺激，指導(dǎo)患者發(fā)音，對于重度失語患者可指導(dǎo)其用手勢交流，指導(dǎo)中度失語患者學(xué)習(xí)簡單的詞匯，讓患者家屬協(xié)助患者訓(xùn)練，頻次為30 min/次，1次/d。于每日三餐前對患者進(jìn)行吞咽功能障礙訓(xùn)練，讓患者以最大限度伸出舌頭，并向兩側(cè)擺動(dòng)，之后練習(xí)咀嚼動(dòng)作，每次訓(xùn)練時(shí)長為5 min，按照患者的具體情況針對性的選擇吞咽訓(xùn)練的食物，由容易消化的食物逐漸向普通食物過渡?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)后可指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、搭橋、坐起等訓(xùn)練，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加訓(xùn)練的難度。對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，增強(qiáng)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者家屬參與到患者的康復(fù)訓(xùn)練中，并指導(dǎo)患者家屬嚴(yán)格按照醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)理人員為患者制定的康復(fù)計(jì)劃實(shí)施，需叮囑患者家屬對患者的日常生活情況予以記錄，并督促患者按時(shí)完成康復(fù)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)①將重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦積水的影響因素進(jìn)行分析。②將上述因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的因素進(jìn)一步分析，篩選重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素。③比較所有患者采取集束化管理措施干預(yù)1周后、干預(yù)2個(gè)月后的GCS評分、改良Barthel指數(shù)[6]。④對比所有患者干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能，采用肢體運(yùn)動(dòng)功能Fugel-Meyer(FMA)評定量表評分[7]進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料腦積水組中年齡≥50歲、GCS評分為3～5分、硬膜下血腫等的患者占比均相較于非腦積水組高，而腰穿腦脊液置換、早起顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的患者占比相較于非腦積水組低(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步分析，得出重型顱腦損傷術(shù)后腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素有硬膜下血腫、腦室出血等；而腰穿腦脊液置換、早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)則為重型顱腦損傷術(shù)后腦積水發(fā)生的保護(hù)因素(均P＜0.05)，見表2。

表2 重型顱腦損傷術(shù)后腦積水發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3 GCS評分、Barthel指數(shù)評分干預(yù)1周后患者GCS評分、Barthel指數(shù)評分分別為(7.11±2.25)分、(2.33±1.15)分，干預(yù)2個(gè)月后上述兩項(xiàng)評分分別為(10.58±2.15)分、(52.45±25.22)分，經(jīng)比較，干預(yù)2個(gè)月后所有患者GCS評分、Barthel指數(shù)評分均上升(t=11.587、20.631，P＜0.05)。

2.4 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況干預(yù)前所有患者的F M A 評分為(71.85±4.33)分，干預(yù)2個(gè)月后的評分為(85.87±5.86)分，經(jīng)對比，干預(yù)后患者的FMA評分比干預(yù)前高(t=19.997，P＜0.05)。

3 討 論

本研究中結(jié)果顯示，重型顱腦損傷術(shù)后腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素有硬膜下血腫、腦室出血等；而腰穿腦脊液置換、早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)則為重型顱腦損傷術(shù)后腦積水發(fā)生的保護(hù)因素，其原因可能在于早期去大骨瓣減壓用于患者的臨床治療中，可取得顯著的手術(shù)效果，但經(jīng)過該手術(shù)治療后，患者顱腔生理平衡遭受破壞，從而對腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)等過程造成影響，進(jìn)而增加了腦積水的發(fā)生概率；患者術(shù)前硬膜下血腫厚度與腦組織中線移位程度呈正比，中線移位程度越嚴(yán)重，則會(huì)影響到腦脊液的循環(huán)，增加了腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；大骨瓣減壓術(shù)后可使顱內(nèi)壓力下降，從而降低了蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收能力，增加了腦積水的發(fā)生概率；另外，腦室出血也可能影響蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收能力，引發(fā)腦積水；血腫患者多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，而硬膜敞開者可使硬膜外血液流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，增加了患者術(shù)后腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后患者的骨窗缺損面積增大，使腦脊液的峰值下降，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收的腦脊液變少，腦積水的發(fā)生概率上升。對患者行早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可改變顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，對于腦積水的形成起到預(yù)防作用；而對患者行腰穿腦脊液置換可及時(shí)對患者血性腦脊液予以清除，從而使機(jī)體的粘連減輕，降低了腦血管痙攣的發(fā)生，也在一定程度上減少了腦積水的發(fā)生[8-9]。

有學(xué)者的研究指出，在重型顱腦損傷患者生命體征平穩(wěn)后盡快指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10]。集束化管理措施是指以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與患者自身的病情，在對患者進(jìn)行充分護(hù)理的前提下，對有效的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化，使患者獲得最佳的護(hù)理干預(yù)措施，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。上述數(shù)據(jù)結(jié)果得出，干預(yù)2個(gè)月后患者GCS、Barthel指數(shù)評分比干預(yù)1周后高，干預(yù)2個(gè)月后患者FMA評分比干預(yù)前高，證實(shí)了對重型顱腦損傷患者應(yīng)用集束化管理措施干預(yù)，可緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)日常生活能力與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，其原因主要在于在昏迷期對患者主要以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、喚醒患者為主，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防止患者由于長期臥床導(dǎo)致的二次受損；對患者進(jìn)行電刺激治療則可縮短其昏迷時(shí)間；對患者進(jìn)行聽覺刺激則可影響大腦皮質(zhì)，加快了患者意識(shí)恢復(fù)的速度。在意識(shí)恢復(fù)期對患者的干預(yù)措施主要有進(jìn)行吞咽功能障礙訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，通過對患者的針對性訓(xùn)練，可促進(jìn)患者身體各項(xiàng)功能的恢復(fù)，而語言訓(xùn)練則對患者語言功能的恢復(fù)有著積極作用，同時(shí)對患者進(jìn)行心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者樹立信心，也在患者的早日康復(fù)中起到了促進(jìn)作用[11]。

綜上所述，重型顱腦損傷術(shù)后腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素有硬膜下血腫、腦室出血等；而腰穿腦脊液置換、早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)則為重型顱腦損傷術(shù)后腦積水發(fā)生的保護(hù)因素，對重型顱腦損傷采用集束化管理措施干預(yù)，可緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)日常生活能力與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣。