吳若珍，謝狄亞，許方嬋

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，福建 福州 350000

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤之首，死亡率居全身惡性腫瘤排名的第三，是我國的一種主要致死病因［1］，我國每年約有40 萬胃癌新發(fā)病例，約占全世界的42%，已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［2］。胃癌早期無特異性癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已處于嚴(yán)重階段，需采取腹腔鏡手術(shù)切除治療，但會(huì)對機(jī)體造成手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后易發(fā)生壓瘡、切口感染、胃腸功能障礙等并發(fā)癥，延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［3］。加速康復(fù)外科（ERAS）理念是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為導(dǎo)向獲得最優(yōu)的圍術(shù)期處理措施并實(shí)施，以減輕手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)進(jìn)程［4］。本研究探討基于ERAS 理念的臨床路徑護(hù)理對胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—12 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的71例胃癌患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（n=35）和研究組（n=36）。對照組中男20 例，女15例；年齡28～74 歲，平均年齡（62.33±5.17）歲；腫瘤直徑2.5～12 cm，平均腫瘤直徑（6.94±0.71）cm；臨床TMN分期為Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。研究組中男21 例，女15例；年齡23～72 歲，平均年齡（61.10±6.42）歲；腫瘤直徑2.5～12 cm，平均腫瘤直徑（6.82±0.66）cm；臨床TMN分期為Ⅱ期19例，Ⅲ期17例。 兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)診斷證實(shí)，符合《胃癌診治難點(diǎn)中國專家共識(shí)（2020 版）》［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡18～75 歲。（3）具有手術(shù)指征，均行根治性切除術(shù)。（4）具有正常的溝通及認(rèn)知功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位腫瘤者。（2）術(shù)前經(jīng)放化療等治療者。（3）未分化癌或浸潤周圍組織臟器者。（4）伴嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙者。（5）存在凝血功能異常或免疫功能缺陷者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前對患者及其家屬進(jìn)行常規(guī)健康宣教，講解疾病相關(guān)知識(shí)，對患者開展心理疏導(dǎo)，減輕患者的負(fù)面情緒。術(shù)后遵醫(yī)囑予以適量鎮(zhèn)痛藥物以減輕疼痛程度，預(yù)防并及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥。

研究組實(shí)施基于ERAS理念的臨床路徑護(hù)理干預(yù)。（1）組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)。小組成員包括1 名主治醫(yī)師、1 名護(hù)士長、2 名主管護(hù)師、1 名營養(yǎng)師、7 名責(zé)任護(hù)士。由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)治療方案的制定及實(shí)施，由營養(yǎng)師負(fù)責(zé)根據(jù)患者的個(gè)體狀況制定食譜，由護(hù)士長負(fù)責(zé)組織主管護(hù)師及責(zé)任護(hù)士制定臨床護(hù)理路徑的制度、內(nèi)容，設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑表格，詳細(xì)記錄突發(fā)情況及處理措施。（2）術(shù)前護(hù)理。①健康教育。 術(shù)前開展健康專題講解，包括胃癌、腹腔鏡根治術(shù)、ERAS 理念、臨床路徑護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，促使患者進(jìn)一步了解微創(chuàng)術(shù)式、ERAS 及臨床路徑護(hù)理的優(yōu)勢及流程等，并對患者開展早期康復(fù)教育，與患者建立信任關(guān)系，取得患者的護(hù)理配合。②心理護(hù)理。利用專業(yè)性語言鼓勵(lì)患者傾訴，從其言語中分析其存在的負(fù)面情緒，進(jìn)行針對性的安撫與疏導(dǎo)，幫助患者在術(shù)前做好心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)患者的治療信心，針對心理障礙嚴(yán)重的患者應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，多鼓勵(lì)、關(guān)懷，耐心傾聽患者的疑問并及時(shí)解答，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練以松弛肌肉緩解緊張情緒。③飲食指導(dǎo)。術(shù)前3 d 指導(dǎo)患者沖服安素，每次250 mL，3 次/d；術(shù)前1 d 指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的半流質(zhì)飲食，晚餐需為流食，晚餐前分次口服100 mL 硫酸鎂，麻醉前3 h 指導(dǎo)患者口服300 mL 葡萄糖溶液。（3）術(shù)中護(hù)理。術(shù)中通過手部撫觸、輕聲安慰等方式予以患者鼓勵(lì)，讓患者充分感受到關(guān)懷，術(shù)中減少腹腔引流管放置，輸液時(shí)需將液體進(jìn)行加溫處理，使用毛毯覆蓋患者的非手術(shù)區(qū)域，手術(shù)時(shí)間操作3 h則追加1次抗生素，術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量。（4）術(shù)后護(hù)理。①疼痛管理。術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性多模式鎮(zhèn)痛，如自控鎮(zhèn)痛泵、靜脈阻滯麻醉、硬膜外麻醉、靜脈或肌肉注射，定期采用視覺疼痛評估表（VAS）評估患者的疼痛程度，針對性調(diào)整麻醉藥物劑量，盡量減少阿片類藥物使用，術(shù)后2～3 d可遵醫(yī)囑停止使用鎮(zhèn)痛泵。②營養(yǎng)管理。 術(shù)后第1 d開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管泵入250 mL的5%葡萄糖氯化鈉，若患者未出現(xiàn)不耐受則在術(shù)后第2 d泵入百普力營養(yǎng)液，術(shù)后5 d患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食則減少腸內(nèi)營養(yǎng)用量，逐漸增加流食量。③康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1 d，指導(dǎo)家屬按摩患者的雙下肢，每次15 min，3次/d。開展足踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次20 min，3次/d?；颊咔逍押筮M(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，協(xié)助患者活動(dòng)四肢，開展抬臀、翻身、踝泵等運(yùn)動(dòng)，10 min/次，3 次/d；術(shù)后2～3 d，協(xié)助患者床邊坐起，根據(jù)患者情況協(xié)助其下床活動(dòng)，10 min/次，3 次/d；術(shù)后第4 d，指導(dǎo)患者在病區(qū)自由行走，每天活動(dòng)1～2 h，根據(jù)患者的身體耐受程度逐漸增加活動(dòng)頻次及活動(dòng)量。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)情況。記錄并比較兩組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）營養(yǎng)指標(biāo)。采集兩組患者干預(yù)前后早晨空腹肘靜脈血5 mL，檢測血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）水平。（3）營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。采用主觀綜合營養(yǎng)評估法（PG-SGA）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表（NRS-2002）評估兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，PG-SGA≥4 分或NRS-2002 評分≥3 分則表示患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（4）免疫功能。 通過上述分離血清檢測血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

項(xiàng)目腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）首次排氣時(shí)間（h）首次進(jìn)食時(shí)間（h）首次排便時(shí)間（h）導(dǎo)尿管留置時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）研究組（n=36）17.14±2.33 40.39±4.15 49.28±4.71 51.15±5.37 29.13±4.37 22.24±3.45 13.36±2.28對照組（n=35）21.20±3.09 46.54±6.03 54.41±6.21 59.37±6.64 35.16±5.48 30.65±4.24 15.27±3.09 t值6.262 5.018 3.929 5.743 5.134 9.179 2.969 P值＜0.00＜0.00＜0.00＜0.00＜0.00＜0.00 0.00

2.2 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體營養(yǎng)狀況

干預(yù)前，兩組患者機(jī)體營養(yǎng)狀況指標(biāo)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組血清ALB、Hb、TRF、PA 水平均顯著高于對照組，PG-SGA 評分、NRS-2002評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體營養(yǎng)狀況（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體營養(yǎng)狀況（±s）

組別干預(yù)前研究組（n=36）對照組（n=35）t值P值干預(yù)后研究組（n=36）對照組（n=35）t值P值A(chǔ)LB（g/L）Hb（g/L）TRF（g/L）PA（mg/L）PG-SGA評分（分）NRS-2002評分（分）36.24±4.41 36.47±4.77 0.211 0.834 125.13±6.25 125.35±6.42 0.146 0.884 2.21±0.37 2.23±0.32 0.243 0.809 197.14±8.17 198.33±8.34 0.607 0.546 4.14±0.72 4.23±0.66 0.549 0.585 4.11±0.82 4.19±0.73 0.440 0.661 35.11±4.59 31.36±3.82 3.736＜0.001 125.28±6.27 116.52±5.52 6.242＜0.001 2.20±0.32 1.81±0.24 6.038＜0.001 183.37±6.58 174.64±7.47 5.229＜0.001 2.10±0.42 3.25±0.78 7.849＜0.001 2.25±0.37 3.13±0.45 9.012＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體免疫功能情況

干預(yù)前，兩組患者IgA、IgG、IgM 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組IgA、IgG、IgM水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體免疫功能情況（±s） g/L

表3 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體免疫功能情況（±s） g/L

組別研究組（n=36）對照組（n=35）t值P值IgA IgG IgM干預(yù)前2.13±0.32 2.16±0.36 0.371 0.711干預(yù)后1.78±0.25 1.45±0.20 6.131＜0.001干預(yù)前5.82±0.77 5.85±1.16 0.129 0.898干預(yù)后5.36±0.65 4.92±0.52 3.144 0.002干預(yù)前0.81±0.16 0.83±0.19 0.48 0.632干預(yù)后0.65±0.13 0.52±0.10 4.713＜0.001

3 討論

ERAS 理念其核心是減輕患者圍術(shù)期的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用范圍涵蓋了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，臨床路徑護(hù)理是一種標(biāo)準(zhǔn)化、全面系統(tǒng)的臨床護(hù)理計(jì)劃，由醫(yī)護(hù)人員組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)并針對某種疾病患者制定照護(hù)計(jì)劃，可確保護(hù)理工作更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化［6］?；贓RAS 理念的臨床路徑護(hù)理模式是將ERAS 理念融入到臨床路徑護(hù)理中，設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑表，根據(jù)患者病理及生理性特點(diǎn)，開展術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理等一系列護(hù)理計(jì)劃。

本研究結(jié)果說明，可將護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施進(jìn)行整合及優(yōu)化，在每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)充分體現(xiàn)ERAS理念，基于ERAS理念的臨床路徑護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，改善其營養(yǎng)狀況及免疫功能，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。分析其原因在于，此護(hù)理模式融合了ERAS 理念與臨床路徑護(hù)理兩者的優(yōu)點(diǎn)，能夠減少傳統(tǒng)護(hù)理工作的盲目性及隨意性，促使護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，有效減輕患者的圍術(shù)期生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后營養(yǎng)支持可降低患者發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體的免疫功能，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，基于ERAS 理念的臨床路徑護(hù)理干預(yù)能夠有效促進(jìn)胃癌患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫功能，有利于加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。