邵世蓉，鄧天芳，劉莎莎，葉 鋒，王 亮，呂 桃

德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 德陽 618000

腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2 位。在西方國家中，腦出血大約占所有住院卒中患者的15%，我國腦出血的比例更高，為18.8%～47.6%。且腦出血是全球范圍內(nèi)致死、致殘率較高的疾病之一，發(fā)病1 個月的病死率達(dá)35%～52%［1］。隨著影像學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，腦出血的早期診斷率明顯上升，病死率降低，但致殘率仍高居不下。這種高致殘率除與卒中損傷部位、損傷程度有關(guān)，還與早期是否選擇有效干預(yù)方式以及發(fā)病后“肌肉痙攣”密切相關(guān)［2］。長期以來，臨床中對于腦出血術(shù)后痙攣的評估及其運(yùn)動指導(dǎo)主要由康復(fù)師進(jìn)行，使護(hù)士產(chǎn)生依賴心理，忽視腦出血后痙攣問題，進(jìn)而使得早期抗痙攣康復(fù)效果低于期望水平。早期抗痙攣康復(fù)需要照護(hù)者共同參與，但目前對照護(hù)者的康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)較少，患者往往因發(fā)生痙攣而被忽視，嚴(yán)重影響其康復(fù)效果。因此，臨床上對早期活動及良肢位擺放的管理有必要進(jìn)一步研究。效能聯(lián)動機(jī)制旨在優(yōu)化管理模式，使各部門相互監(jiān)督相互協(xié)調(diào)，產(chǎn)生1+1＞2 的效能［3］。本研究將“效能聯(lián)動機(jī)制”運(yùn)用于腦出血術(shù)后患者早期活動管理，組建一個以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)、護(hù)、技、患多團(tuán)隊聯(lián)動體系，共同制定并落實早期活動管理模式，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2021 年5 月德陽市人民醫(yī)院收治的254 例自發(fā)性腦出血患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組各127 例。對照組男79例，女48 例；年齡37～69 歲，平均年齡（52.4±10.1）歲；平均住院時間（5.6±1.9）h；平均出血量（57.4±7.5）mL；出血部位為基底節(jié)區(qū)37 例、丘腦28 例、外囊30 例、其他32 例。觀察組男80 例，女47 例；年齡36～70 歲，平均年齡（52.7±10.3）歲；平均住院時間（5.8±2.1）h；平均出血量（56.9±7.8）mL。出血部位為基底節(jié)區(qū)39例、丘腦27例、外囊32 例、其他29 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診為自發(fā)性腦出血且行手術(shù)治療。（2）發(fā)病24 h 內(nèi)，預(yù)計生存期＞3 個月。（3）無嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能不全、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等。（4）患者及家屬簽屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦出血病、腦梗死、帕金森、舞蹈病、重癥肌無力、癲癇等其他影響肌力的疾病。（2）端腦、腦室、腦干和小腦出血。（3）脊柱、骨盆、四肢存在不穩(wěn)定的骨折。（4）既往有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

兩組患者均給予醫(yī)院制定的腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)（包括病情觀察、止血、降壓、營養(yǎng)支持等）進(jìn)行護(hù)理，及參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》［5］進(jìn)行肢體功能鍛煉；對照組按照常規(guī)康復(fù)活動方案進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，良肢體位擺放由護(hù)士翻身時進(jìn)行實施；病情穩(wěn)定后，由康復(fù)師進(jìn)行常規(guī)活動，具體活動方案由康復(fù)師制定。

觀察組則實施早期活動方案即基于“效能聯(lián)動機(jī)制”的早期活動管理模式，組建一個以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)、護(hù)、技、患多團(tuán)隊聯(lián)動體系，共同制定并落實早期活動管理模式。實施細(xì)則具體如下：（1）若患者在白天手術(shù)，則術(shù)后立即由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生、康復(fù)師共同完成評估（意識、生命體征、活動能力、神經(jīng)功能缺損程度），根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者行床上活動（良肢位擺放、床上被動運(yùn)動、床上主動運(yùn)動）。術(shù)后昏迷不能配合但生命體征平穩(wěn)的患者，護(hù)士行良肢位擺放（1～2 h /組，8 組/d），康復(fù)師協(xié)助進(jìn)行四肢肢體功能鍛煉（15～20 次/組，3 組/d）；術(shù)后清醒能配合患者，康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)活動，抗阻運(yùn)動（15～20 次/組，3 組/d），護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行良肢位擺放（1～2h /組，8 組/d 或根據(jù)患者具體情況而定），心理治療師進(jìn)行心理評估，如有異常給予干預(yù)。營養(yǎng)師同時根據(jù)患者具體情況制定進(jìn)食方案。（2）若患者手術(shù)在晚上結(jié)束，則術(shù)后立即由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同完成評估（意識、生命體征、活動能力、神經(jīng)功能缺損程度），根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者行床上活動（良肢位擺放、床上被動運(yùn)動、床上主動運(yùn)動）。術(shù)后昏迷不能配合但生命體征平穩(wěn)的患者，護(hù)士行良肢位擺放（1～2 h /組，8 組/d）；術(shù)后清醒患者，護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行良肢位擺放（1～2 h /組，8 組/d或根據(jù)患者具體情況而定），指導(dǎo)患者行握拳訓(xùn)練、直手、直腿抬高訓(xùn)練、臀橋訓(xùn)練等（15～20次/組，3組/d）。術(shù)后24 h 內(nèi)完成神經(jīng)外科醫(yī)生—神經(jīng)外科護(hù)士—康復(fù)治療師—心理治療師—營養(yǎng)科醫(yī)生的聯(lián)合評估及診療，完成醫(yī)護(hù)技一體化查房，根據(jù)病情及評估結(jié)果給予相應(yīng)的早期活動計劃。協(xié)助患者進(jìn)行床邊訓(xùn)練，營養(yǎng)科醫(yī)師給予其營養(yǎng)支持，心理醫(yī)生給予其心理干預(yù)，護(hù)士對其進(jìn)行床上活動指導(dǎo)，并進(jìn)行各環(huán)節(jié)聯(lián)動情況的協(xié)調(diào)與督促工作。給予患者個性化的活動方案及相關(guān)健康教，并指導(dǎo)患者家屬參與其中，分別從安全保障方面、依從性管理方面給予支持。（3）根據(jù)患者術(shù)后24 h 內(nèi)進(jìn)行的早期活動方案實施情況，制定接下來的實施方案。臥床休息患者，護(hù)士行良肢位擺放（1～2 h/組，8 組/d），康復(fù)師進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)活動，抗阻運(yùn)動（15～20 次/組，3 組/d），起坐訓(xùn)練（床頭搖起15～30°，休息3～5 min，逐漸加大角度，每次增加10～15°，直至90°，保持30 min，至少8 h）；術(shù)后可下床活動患者，康復(fù)師進(jìn)行起坐訓(xùn)練（床頭搖起15～30°，休息3～5 min，逐漸加大角度，每次增加10～15°，直至90°，保持30 min，至少8 h）、站立訓(xùn)練（第1 d，5 min/次，3 次/d ；第2 d，10 min/次，3 次/d ；第3 d，15 min/次，3 次/d）、步行訓(xùn)練（第1 d，80 m/次，3 次/d；第2 d，100 m/次，3 次/d；第3 d，150 m/次，3 次/d）。同時每天記錄活動落實情況。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者分別在術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d測定以下指標(biāo)：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評定患者神經(jīng)功能缺損程度，采用Fugl-Meyer 評定量表（FMA）評分表評定患者運(yùn)動功能，采用Barthel 指數(shù)評定患者日常生活自理能力。出院或轉(zhuǎn)康復(fù)科時，記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等；記錄兩組患者住院時間和住院總費(fèi)用；調(diào)查兩組患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。不符合正態(tài)分布的資料，用中位數(shù)加四分位數(shù)表示，比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后NIHSS 評分、FMA 評分、Barthel 指數(shù)評分情況

觀察組術(shù)后第1 d、第7 d、第14 d 的NIHSS 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1 d，兩組患者FMA 評分無明顯差異，術(shù)后第7 d、第14 d，觀察組FMA 評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1 d、第7 d，兩組患者Barthel 指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第14 d，觀察組Barthel 指數(shù)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)評分情況（±s） 分

表1 兩組患者術(shù)后NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)評分情況（±s） 分

組別NIHSS FMA Barthel對照組（n=127）觀察組（n=127）t值P值術(shù)后第1 d 9.7±3.7 8.1±2.2 4.189＜0.05術(shù)后第7 d 7.4±2.3 6.1±2.2 4.603＜0.05術(shù)后第14 d 6.1±1.5 4.6±1.4 8.239＜0.05術(shù)后第1 d 35.4±10.9 35.9±10.8 0.367＜0.05術(shù)后第7 d 40.8±8.6 47.7±9.2 6.174＜0.05術(shù)后第14 d 48.5±10.3 62.7±11.1 10.568＜0.05術(shù)后第1 d 30.5±11.4 30.8±11.7 0.207＜0.05術(shù)后第7 d 31.9±11.8 32.2±12.2 0.199＜0.05術(shù)后第14 d 40.7±11.6 48.3±12.5 5.022＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓1 例，肺部感染2 例，顱內(nèi)感染1例，壓瘡1例，消化道出血5例，便秘4例；對照組術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓5 例，肺部感染9 例，顱內(nèi)感染5 例，壓瘡6 例，消化道出血12 例，便秘13 例。其中觀察組患者肺部感染、便秘發(fā)生率均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例（%）

2.3 兩組患者住院成本及滿意度情況

觀察組術(shù)后總住院院時間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，滿意度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者住院成本及滿意度情況

3 討論

腦出血疾病的臨床特點之一是發(fā)病迅速，確診后需立即采取積極治療。目前多采用開顱或微創(chuàng)手術(shù)治療，雖療效顯著，但術(shù)后容易出現(xiàn)肢體功能障礙、語言障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力［6］。患者的預(yù)后不僅與手術(shù)效果有關(guān)，還受到術(shù)后康復(fù)護(hù)理的影響。早期活動管理旨在聯(lián)合醫(yī)、護(hù)、技、患多團(tuán)隊體系，為腦出血術(shù)后患者提供早期的康復(fù)治療及護(hù)理。本研究發(fā)現(xiàn)，治療14 d，觀察組NIHSS 評分、FMA 評分、Barthel 指數(shù)均優(yōu)于對照組，肺部感染、便秘等并發(fā)癥也更少。

分析其原因，“效能聯(lián)動”是指用兩個或兩個以上的行為協(xié)調(diào)來彌補(bǔ)對方的不足或損失，所產(chǎn)生的總效果超過單個行為有效成果的總和。近年來，效能聯(lián)動機(jī)制在我國經(jīng)濟(jì)、政治、公共管理改革方面的應(yīng)用已有顯著的效果。有學(xué)者［6］研究聯(lián)動護(hù)理機(jī)制在血液透析患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示患者的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥顯著降低，患者的治療效果及滿意度明顯提升，與本研究結(jié)果一致。腦出血發(fā)生后，腦部會立即引發(fā)一系列復(fù)雜的細(xì)胞與分子相關(guān)反應(yīng)，炎癥反應(yīng)參與腦損傷的整個病理過程?；A(chǔ)研究［7］發(fā)現(xiàn)早期活動可以抑制患者腦損傷的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?！隘d攣”最早是由英國的Lance 于1980 年提出的，認(rèn)為痙攣系上運(yùn)動神經(jīng)元損傷后，由于牽張反射興奮增加引起的以速度依賴性的緊張性牽張反射亢進(jìn)，伴隨腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動障礙。它是腦卒中后常見的一種并發(fā)癥，最早出現(xiàn)在腦卒中后7 d，常表現(xiàn)為患側(cè)上肢的屈肌痙攣模式和下肢的伸肌痙攣模式，易導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙，降低患者的日常生活能力和增加跌倒風(fēng)險，嚴(yán)重制約著患者的康復(fù)效果。國外學(xué)者M(jìn)ee等［8］強(qiáng)調(diào)早期正確的良肢位擺放與維持能夠降低痙攣的發(fā)生率，提高康復(fù)效果，降低致殘率。

綜上所述，基于效能聯(lián)動的早期活動管理應(yīng)用于腦出血患者術(shù)后效果顯著，可明顯促進(jìn)患者神經(jīng)功能和運(yùn)動功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量及住院滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院成本。