楊明寶

淮安市金湖縣中醫(yī)院，江蘇 淮安 211600

結(jié)直腸癌好發(fā)于老年人群，其發(fā)病率、病死率均居于所有惡性腫瘤的前列，嚴(yán)重威脅到人們的生命健康。外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的首選方法，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)已受到廣大患者及醫(yī)師的青睞，但術(shù)中二氧化碳（CO2）建立會(huì)影響患者的呼吸及循環(huán)功能，同時(shí)，體位擺放、腹腔內(nèi)環(huán)境破壞均會(huì)改變患者血流動(dòng)力學(xué)，影響手術(shù)順利進(jìn)行［1-2］。全麻是結(jié)直腸癌手術(shù)的主要麻醉方法，可阻斷皮下層及大腦皮層組織的反射功能，但難以阻斷部分神經(jīng)反射，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)［3］。目前，為了解決腹腔鏡手術(shù)及全麻的不足，臨床常采用聯(lián)合麻醉方法。硬膜外麻醉主要是通過對(duì)局部神經(jīng)的阻滯，降低交感神經(jīng)中樞傳導(dǎo)，從而減輕術(shù)區(qū)不良刺激［4］?；诖耍瑸榱颂岣呓Y(jié)直腸癌手術(shù)的安全性，本研究對(duì)患者采用硬膜外麻醉復(fù)合全麻，探討其對(duì)患者組織氧合、麻醉質(zhì)量等方面的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取淮安市金湖縣中醫(yī)院2021 年5 月—2022 年6 月收治的行結(jié)直腸癌根治術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)投擲法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組：男22 例，女18 例；年齡35～70 歲，平均年齡（63.81±4.15）歲；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為I 級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)8 例；手術(shù)時(shí)間120～238 min，平均手術(shù)時(shí)間（158.73±24.13）min。觀察組：男20例，女20例；年齡35～72 歲，平均年齡（64.05±4.23）歲；麻醉ASA 分級(jí)為I級(jí)5 例，Ⅱ級(jí)25 例，Ⅲ級(jí)10 例；手術(shù)時(shí)間120～245 min，平均手術(shù)時(shí)間（160.12±25.08）min。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》，無倫理糾紛。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查符合結(jié)直腸癌［5］。（2）麻醉ASA I～Ⅲ級(jí)。（3）臨床資料完整。（4）患者及家屬對(duì)研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他惡性腫瘤、腫瘤轉(zhuǎn)移。（2）伴心、腦、肝、腎等臟器疾病。（3）伴認(rèn)知障礙、精神系統(tǒng)疾病、免疫疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。（4）近期服用激素或免疫抑制劑類藥物。

1.2 方法

兩組患者均采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，對(duì)照組行全麻方案，麻醉誘導(dǎo)：地塞米松（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022567，規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.1～0.4 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 mg）0.1～5.0 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）2.0～2.5 mg/kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：50 mg/瓶）0.3～0.6 mg/kg，靜滴。誘導(dǎo)成功后氣管插管，麻醉維持：瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/瓶）0.003～0.120 mg/（kg·h）、阿曲庫銨0.1～0.2 mg/（kg·h），丙泊酚4～12 mg/（kg·h），持續(xù)泵入。觀察組行硬膜外麻醉復(fù)合全麻方案，先采用硬膜外麻醉，再實(shí)施全麻，全麻方案同對(duì)照組。硬膜外麻醉：標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，T11～T12 椎間隙穿刺，置管，先注射2% 利多卡因（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020932，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL作為麻醉試驗(yàn)量，確認(rèn)無誤后，5 min 后添加0.375%羅哌卡因（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）5 mL，待達(dá)到麻醉平面后，實(shí)施全麻，期間每1～2 h追加0.375%羅哌卡因3～5 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)：觀察兩組患者入室后（T0）、氣管插管后10 min（T1）、氣腹建立60 min（T2）、拔管（T3）時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）變化。（2）組織氧合：記錄兩組患者上述時(shí)間點(diǎn)的脈搏血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PO2）。（3）麻醉用藥量：記錄兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨用藥劑量。（4）麻醉恢復(fù)：包括術(shù)后拔管、睜眼、自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間。（5）應(yīng)激反應(yīng)：采集兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d靜脈血，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腎上腺素（NE）、血清皮質(zhì)醇（Cor）水平。（6）不良反應(yīng)：不良反應(yīng)包括躁動(dòng)、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況

T0時(shí)，兩組患者HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，兩組患者HR 增加，MAP升高，但觀察組HR、MAP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 HR（次/min）74.10±5.38 78.02±5.41 82.36±5.52 75.03±5.61 73.93±5.40 83.36±5.67 89.86±5.71 75.02±5.37 MAP（mmHg）74.86±6.36 78.12±6.41 79.65±6.08 75.10±6.43 75.01±6.38 83.64±6.57 86.17±6.50 75.39±6.49

2.2 兩組患者組織氧合功能情況

T0時(shí)，兩組患者SpO2、PO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，兩組患者SpO2、PO2均有所下降，但觀察組SpO2、PO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者組織氧合功能情況（±s）

表2 兩組患者組織氧合功能情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別SpO2（%）PO2（mmHg）T1 T2 T3 T1 T2 T3觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值T0 99.50±0.43 99.48±0.45 0.203 0.839 97.01±0.46 95.37±0.48 15.601＜0.001 96.51±0.58 94.20±0.55 18.278＜0.001 98.13±0.53 96.72±0.50 12.239＜0.001 T0 85.04±5.36 84.98±5.41 0.050 0.960 76.51±5.73 70.12±5.69 5.005＜0.001 78.85±5.80 72.47±5.71 4.958＜0.001 83.36±5.69 77.53±5.52 4.651＜0.001

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)前1 d，兩組患者NE、Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者NE、Cor水平均升高，但觀察組NE、Cor 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況（±s） mmol/L

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況（±s） mmol/L

組別NE Cor觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值術(shù)前1 d 0.87±0.12 0.88±0.11 0.389 0.699術(shù)后1 d 1.17±0.15 1.36±0.18 5.129＜0.001術(shù)前1 d 308.53±24.16 310.17±25.08 0.298 0.767術(shù)后1 d 385.43±28.75 438.89±32.67 7.769＜0.001

2.4 兩組患者麻醉用藥量情況

觀察組丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨用藥劑量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉用藥量情況（±s）

表4 兩組患者麻醉用藥量情況（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值丙泊酚（mg）682.62±105.39 812.58±113.52 5.306＜0.001瑞芬太尼（μg）1.25±0.18 1.58±0.24 6.957＜0.001順阿曲庫銨（mg）65.86±8.56 75.71±9.13 4.978＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間情況

術(shù)后，觀察組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間情況（±s）

表5 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間情況（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值拔管時(shí)間11.86±2.49 15.48±2.71 6.221＜0.001睜眼時(shí)間21.36±2.68 28.78±3.13 11.389＜0.001自主呼吸恢復(fù)時(shí)間7.53±1.08 11.16±1.73 11.257＜0.001

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后，觀察組出現(xiàn)低血壓1 例，惡心1 例，發(fā)生率為5.00%；術(shù)后，對(duì)照組出現(xiàn)低血壓1 例，惡心1 例，躁動(dòng)1例，寒戰(zhàn)1 例，發(fā)生率為10.00%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.180，P＜0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌是消化道惡性腫瘤的主要類型，其發(fā)病率居于胃腸道惡性腫瘤的第二位，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是其有效治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已逐漸獲得臨床認(rèn)可［6］。

人工氣腹建立是腹腔鏡手術(shù)實(shí)施的重要前提條件，但氣腹會(huì)對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響。腹內(nèi)壓升高會(huì)逐漸壓迫腹腔內(nèi)臟器，使下腔靜脈及臟器內(nèi)血流循環(huán)至中心靜脈，繼而會(huì)增加患者回心血流量、心臟負(fù)荷及心輸出量［7］。同時(shí)，腹內(nèi)壓升高會(huì)增加胸腔內(nèi)壓力，從而會(huì)增加平均氣道壓力，降低左室每搏輸出量。另外，氣腹建立會(huì)建立肺泡量，增加肺內(nèi)分流量，影響組織氧合功能［8］。本研究結(jié)果顯示，插管后兩組患者HR 增加，MAP 升高，SpO2、PO2均有所下降，但觀察組T1、T2時(shí)MAP、HR 低于對(duì)照組，SpO2、PO2高于對(duì)照組。這提示患者麻醉插管后均存在氧合功能受限、血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)情況，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說明選用合理的麻醉方法，對(duì)確?；颊咝g(shù)中安全性有積極作用，其結(jié)果與金曼等［9］研究結(jié)果一致。全麻是此類手術(shù)的常用麻醉方法，直接作用于皮質(zhì)下中樞、大腦皮層、邊緣系統(tǒng)等部位，抑制投射系統(tǒng)的神經(jīng)活性，獲得理想的麻醉效果。但為了獲得理想的麻醉效果，臨床常需要使用大劑量麻醉藥物，從而延長患者蘇醒時(shí)間，減慢呼吸系統(tǒng)恢復(fù)速度。因此，采用硬膜外麻醉抑制破壞性、創(chuàng)傷性刺激傳輸至交感神經(jīng)中樞，阻滯交感傳出神經(jīng)，能減少手術(shù)操作帶來的應(yīng)激反應(yīng)，維持較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平［10］。同時(shí)，兩種麻醉方案聯(lián)合能有效調(diào)控氣腹產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)及機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)改變，減少血流動(dòng)力學(xué)的異常波動(dòng)，并能維持較好的氧合功能。另外，兩種麻醉方案可阻滯多數(shù)肺內(nèi)交感神經(jīng)，適當(dāng)擴(kuò)張肺血管，維持良好的肺通氣功能，從而改善患者氧合功能［11］。

在手術(shù)操作下，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，大量釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇，從而影響患者呼吸及循環(huán)功能。同時(shí)，腹腔壓力升高會(huì)影響腹腔植物神經(jīng)叢，增加交感神經(jīng)的興奮性，導(dǎo)致周圍血管異常收縮，造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)［12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d NE、Cor 水平均低于對(duì)照組，術(shù)后拔管、睜眼、自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間均短于對(duì)照組，丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨用藥劑量均少于對(duì)照組。這提示硬膜外麻醉復(fù)合全麻能夠減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，減少麻醉藥物劑量，促使患者麻醉后恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合麻醉不會(huì)增加患者用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。分析其原因在于，全麻無法阻滯傷害性刺激傳入，術(shù)中操作仍會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心率加快等癥狀，為了實(shí)現(xiàn)理想的麻醉效果，單純?nèi)闀?huì)使用大劑量麻醉藥物，從而延長患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及呼吸系統(tǒng)恢復(fù)時(shí)間，并會(huì)誘發(fā)較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)。聯(lián)合硬膜外麻醉能夠有效阻滯麻醉平面以下的脊髓背根神經(jīng)，減少因交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致中樞神經(jīng)活動(dòng)，從而減少麻醉應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生［13］。同時(shí)，硬膜外麻醉可降低機(jī)體外周血管阻力，促進(jìn)外周循環(huán)系統(tǒng)的血流速度，從而抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。硬膜外麻醉可維持較好的麻醉效果，繼而能減少患者麻醉藥物劑量，對(duì)其術(shù)后麻醉恢復(fù)無較大負(fù)面影響［14］。

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合全麻能夠改善結(jié)直腸癌手術(shù)患者組織氧合功能，減少其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的異常波動(dòng)和手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，能夠減少麻醉藥物劑量，患者麻醉后蘇醒速度快，且未增加麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。