黃麗芳 鄒 瑩 蔡桂清

廣東省封開縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東封開 526500

慢性盆腔炎（chronic pelvic inflammatory disease，CPID）是婦科發(fā)病率較高的炎性病變，以育齡期女性為高發(fā)群體。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，CPID 在我國(guó)婦女中發(fā)病率為30%～60%，患者多存在多產(chǎn)、早婚、人流/藥流頻發(fā)病史[1]。經(jīng)期或產(chǎn)后衛(wèi)生不潔、宮腔手術(shù)感染、急性盆腔炎治療不徹底等是引發(fā)CPID主要病因，該病纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作，甚至可造成不孕或異味妊娠，對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重不良影響。目前，西醫(yī)治療CPID 包括手術(shù)治療、微創(chuàng)介入、藥物治療等，其中以抗生素類西藥治療為主。單純抗生素治療CPID 有一定治療效果，但治療周期長(zhǎng)，見效慢，停藥后易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期使用抗生素易出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響臨床效果。中醫(yī)治療CPID 已有豐富經(jīng)驗(yàn)，口服中藥、中藥灌腸、硬膏外敷等中醫(yī)療法在CPID 中取得了理想效果[2]。研究表明，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)輔治，可充分結(jié)合中西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，起到協(xié)同增效作用[3]。故本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用四黃散外敷聯(lián)合浮針治療，并對(duì)治療前后患者癥狀、疼痛癥狀緩解情況進(jìn)行觀察分析，以客觀評(píng)估該方案的有效性和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年7 月廣東省封開縣中醫(yī)院（我院）婦科收治的60 例CPID 患者，以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組。觀察組30 例，年齡26～43 歲，平均（34.52±3.65）歲；病程8 個(gè)月～6 年，平均（3.35±0.63）年；基礎(chǔ)?。狠斅压苎? 例，子宮內(nèi)膜炎10 例，盆腔腹膜炎7 例，其他4 例。對(duì)照組30 例，年齡25～45 歲，平均（34.96±3.57）歲；病程6 個(gè)月～7 年，平均（3.62±0.71）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：Z202101130001）。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《Glass’門診婦科學(xué)：門診婦科學(xué)》[4]中CPID 診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)臨床婦科學(xué)》[5]中氣滯血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～45 歲；③已婚或未婚有性生活史；④近4 周未接受過相關(guān)治療者；⑤近期未參與過其他研究；⑥簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并重要器官（肝、腎、心等）功能異常；②合并免疫系統(tǒng)疾??；③合并婦科惡性腫瘤；④同時(shí)伴特異性陰道炎、急性宮頸炎、結(jié)核性盆腔炎等；⑤易過敏體質(zhì)；⑥預(yù)期依從性較差。

1.3 方法

對(duì)照組患者靜脈滴注甲硝唑氯化鈉注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20 033943；規(guī)格：100 ml；甲硝唑0.5 g 與氯化鈉0.8 g），100 ml/次，2 次/d。皮試后靜脈推注頭孢唑林鈉（浙江華潤(rùn)三九眾益制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20 213508；規(guī)格：1.0 g），0.5～1.0 g/次，2 次/d，若患者感染嚴(yán)重，則增加藥物劑量至6 g/次，分2～4 次靜脈推注，連續(xù)用藥7～10 d 為1 個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用四黃散外敷聯(lián)合浮針療法。四方散組方：取大黃粉、黃連粉、黃柏粉、黃芩粉各50 g，以適量溫水和蜂蜜調(diào)制成膏狀，患者保持仰臥位，顯露下腹部，用棉球清洗敷藥位置，并用紗布擦干。取一次性護(hù)理墊，用壓舌板將調(diào)制好的四黃散借助模具將其攤平，覆蓋在患者盆腔腹部，并以透氣膠布固定，敷藥時(shí)間為每次2～4 h。同時(shí)聯(lián)合浮針療法，取下腹肚臍作為頂點(diǎn)，兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)位置，做一個(gè)三角形，取線上痛點(diǎn)明顯位置進(jìn)針，進(jìn)針位置避開皮膚瘢痕、結(jié)節(jié)、淺表血管；用75%醫(yī)用乙醇對(duì)進(jìn)針位置消毒，對(duì)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，針體平行推進(jìn)，待軟管全部進(jìn)入皮膚后抽出針芯，使針尖做扇形掃散動(dòng)作，2～3 min 后退出針芯，用膠布將軟管套固定，留置時(shí)間約24 h 出針。連續(xù)治療2 周為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，將下腹劇痛、發(fā)熱或伴惡寒、帶下量多、帶下色黃或膿血4 項(xiàng)主證根據(jù)無、輕度、中度、重度計(jì)0、2、4、6 分，得分越高表明癥狀越重。②疼痛程度：分別在治療前后參照建議McGill 疼痛量表（Short form-McGillPain Questionnaire，SF-MPQ）評(píng)估[7]，量表包括視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、疼痛評(píng)估指數(shù)（pain rating index，PRI）、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（present pain intensity，PPI）和選出詞的數(shù)目值（number of words chosen，NWC）4 個(gè)維度，總分0～60 分，得分越高表示疼痛感越強(qiáng)。③生活質(zhì)量：分別在治療前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short form health survey，SF-36）評(píng)估患者生活質(zhì)量[8]，量表包括8 個(gè)維度，共36 個(gè)問題，總分1～145分，得分越高生活質(zhì)量越高。④記錄患者不良反應(yīng)，包括食欲不振、頭暈、皮膚瘙癢等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合中醫(yī)癥候積分綜合評(píng)估療效。痊愈：患者癥狀和體征均完全消失，體格檢查顯示，下腹部無壓痛感及反跳痛，影像學(xué)（B 超）檢查結(jié)果顯示無炎性包塊或積液，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：下腹墜脹和墜脹感明顯緩解，陰道分泌物改善明顯，血常規(guī)基本恢復(fù)正常，體格檢查顯示下腹壓痛、反跳痛癥狀得到顯著緩解，影像學(xué)檢查結(jié)果可見炎性包塊和/或積液較治療前減少1/2 以上，中醫(yī)證候積分減少70%～94%。有效：下腹墜脹和疼痛減輕，陰道分泌物減少，血常規(guī)一定程度改善，體格檢查壓痛和反跳痛減輕，B 超檢查炎性包塊縮小1/2～2/3，中醫(yī)證候積分減少30%～69%。無效：經(jīng)治療，癥狀、體征與治療前比較無改變或加重，與治療前比較，中醫(yī)癥候積分減少不足30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中所有計(jì)數(shù)、計(jì)量資料進(jìn)行分析、處理，符合正態(tài)分布且方差齊性計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取雙側(cè)α=0.05，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療前下腹劇痛、發(fā)熱或伴惡寒、帶下量多、帶下色黃或膿血中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后再次評(píng)估，觀察組和對(duì)照組以上指標(biāo)均明顯降低（P＜ 0.05），且觀察組指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥候積分比較（分，）

表1 兩組中醫(yī)癥候積分比較（分，）

注 與同組治療前比較，aP ＜ 0.05

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組疼痛情況及生活質(zhì)量比較

兩組患者治療前SF-MPQ 量表和SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后兩組SF-MPQ 量表評(píng)分降低，SF-36 評(píng)分提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），觀察組McGill 疼痛量表評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組SF-MPQ量表和SF-36評(píng)分比較（分，）

表3 兩組SF-MPQ量表和SF-36評(píng)分比較（分，）

注 與同組治療前比較aP ＜ 0.05；SF-MPQ：McGill 疼痛量表；SF-36：健康調(diào)查簡(jiǎn)表

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組用藥期間，出現(xiàn)1 例食欲不振，1 例頭暈，不良反應(yīng)率為6.67%（2/30），觀察組食欲不振1 例、皮膚瘙癢1 例、皮疹1 例，總不良反應(yīng)率為10.00%（3/30），兩組不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.726，P=0.394）。

3 討論

CPID 是因身體抵抗力差受到病原體感染或急性盆腔炎治療不徹底而引發(fā)的炎癥反應(yīng)，其為婦科常見病，患者主要表現(xiàn)為下腹不適或疼痛，同時(shí)伴月經(jīng)紊亂。CPID 病情遷延難愈，易復(fù)發(fā)，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)引起各種并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響身心健康，還大大降低其生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病原體感染、急性盆腔炎未能得到徹底治療而造成病情遷移等，由上述因素引發(fā)的炎癥反應(yīng)是CPID根本病機(jī)[10]。受炎性浸潤(rùn)，累及盆腔器官造成組織粘連，局部血液循環(huán)受阻致機(jī)體組織抗氧化能力及代謝下降，從而致病，故西醫(yī)治療本病以廣譜、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療為主。頭孢唑林鈉是第一代頭孢菌素，其抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭氏陽性球菌、大腸埃希菌、奇異變形菌等均具有較強(qiáng)的抗菌活性，能明顯緩解CPID 患者癥狀，能發(fā)揮一定治療效果。由于CPID 病機(jī)復(fù)雜，且盆腔內(nèi)環(huán)境特殊，單純抗生素治療往往效果欠佳。甲硝唑是臨床常用的抗厭氧菌類藥物，其抗菌譜廣，對(duì)阿米巴原蟲氧化還原反應(yīng)進(jìn)行有效抑制，同時(shí)還通過促進(jìn)厭氧菌DNA 分解，抑制細(xì)菌DNA 合成等過程起到抑制炎癥反應(yīng)作用，有效控制感染。研究證實(shí)，采用頭孢曲松鈉結(jié)合甲硝唑治療CPID 能提高治療效果，但停藥后復(fù)發(fā)率高[11]。

中醫(yī)中并無CPID 病名之記載，根據(jù)其癥狀將其歸入“帶下病”“癓瘕”范疇，中醫(yī)典籍關(guān)于CPID最早記載，可追溯至《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，其中有“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時(shí)……其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)”之記載；《景岳全書·婦人規(guī)》中亦有“凡婦人經(jīng)行腹痛，挾虛者多，全實(shí)者少”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀為CPID 之根本病機(jī)[12]。經(jīng)期、產(chǎn)后耗傷氣血，血室正開，易被外邪侵襲，或因?qū)m腔操作不潔，外源性致病菌侵入，又或是飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，累及脾胃，氣血不行則運(yùn)化失司，化生濕熱；外感濕熱，濕毒之邪令氣機(jī)受阻，水濕內(nèi)停，留于下焦，血脈瘀滯，蘊(yùn)積胞脈，不通則痛；由于濕熱蘊(yùn)結(jié)于盆腔，濕阻而血瘀，瘀阻靜脈，沖任失調(diào)，發(fā)為本病?？梢姡珻PID 實(shí)為濕淤互結(jié)之癥，治療應(yīng)從“濕瘀”入手，應(yīng)用清熱除濕，化瘀止痛之法為宜。四黃散為清利濕熱，化瘀止痛之方，組方由大黃粉、黃連粉、黃柏粉、黃芩粉組成，方中大黃有清熱瀉火，逐瘀通經(jīng)，涼血解毒之效；黃連、黃柏和黃岑可奏清熱燥濕，瀉火解毒之功?？v觀全方，可奏清熱除濕，化瘀止痛之效。

有研究表明，大黃能抑制銅綠假單細(xì)胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等，同時(shí)還具有強(qiáng)效抗炎作用，降低內(nèi)毒素生成[13]。黃連具有廣譜抗菌活性，且與一般抗生素比較，不易產(chǎn)生耐藥性，黃連中黃連素對(duì)急、慢性炎癥均有較強(qiáng)抑制作用[14]。黃柏中生物堿成分有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[15]。上述中藥外敷，藥物經(jīng)人體表皮層、角質(zhì)層、真皮層滲透進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，可加快局部組織血液運(yùn)行，使氣血運(yùn)行通暢，緩解局部組織粘連，減輕炎癥。中西醫(yī)結(jié)合治療CPID雖能起到較好臨床效果，但起效慢，無法立即緩解疼痛。浮針療法作為中醫(yī)外治之法，目前多應(yīng)用于各種痛癥，其緩解疼痛效果明顯，且具有易掌握、操作簡(jiǎn)單、取效快捷等優(yōu)點(diǎn)[16]。浮針療法以浮針作為治療工具，通過針刺患肌周圍皮下結(jié)締組織，通過引來效應(yīng)快速緩解CPID 疼痛癥狀，同時(shí)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。吳楊等[17]在中藥方劑紅藤煎劑基礎(chǔ)上，聯(lián)合浮針治療CPID 患者，結(jié)果顯示，聯(lián)合浮針治療患者總有效率高達(dá)97.50%，較未聯(lián)合浮針治療患者的82.50%高，且聯(lián)合浮針治療患者的VAS 評(píng)分、相關(guān)炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原指標(biāo)明顯低于未聯(lián)合浮針治療患者?？梢姡?lián)合浮針治療顯著降低CPID 患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，提高CPID 治療效果。本研究中，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示四黃散外敷聯(lián)合浮針療法能進(jìn)一步緩解CPID 癥狀，分析原因是采用中藥外敷、針刺等途徑，兩種方法相互配合，起到協(xié)同增效作用，從而進(jìn)一步緩解癥狀。成自霞等[18]研究結(jié)果顯示，在常規(guī)抗炎治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)針刺、艾灸治療CPID 患者，總有效率高達(dá)93.33%，中醫(yī)證候積分均顯著降低，提示采用中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著提高CPID 治療效果，這與本研究結(jié)論一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組治療后McGill 疼痛量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示四黃散外敷聯(lián)合浮針療法能進(jìn)一步減輕CPID 疼痛程度，提高治療效果及患者生活質(zhì)量，分析原因是中西醫(yī)聯(lián)合治療可多層次、多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮藥理作用，起到標(biāo)本兼治作用，提高治療效果。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），提示聯(lián)合四黃散外敷及浮針治療，未增加不良反應(yīng)，證實(shí)其安全性。由于本研究研究樣本較少，故結(jié)果數(shù)據(jù)可能存在一定偏差，還需加大樣本量，進(jìn)行多中心、大樣本研究，以此獲得更嚴(yán)謹(jǐn)客觀的臨床證據(jù)，進(jìn)一步證實(shí)該方案治療CPID 的有效性和安全性。

綜上所述，臨床治療CPID 患者，采用四黃散外敷聯(lián)合浮針療法能顯著改善CPID 患者癥狀，減輕疼痛程度，提高生活質(zhì)量，療效確切，安全可靠。