李艷平 張譽(yù)馨 樊其亮 張立環(huán)

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅蘭州 730030；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅蘭州 730030

產(chǎn)后抑郁（postpartum depression，PPD）是指產(chǎn)婦分娩后發(fā)生的一種情緒障礙，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，最常見(jiàn)的癥狀是情緒低落、運(yùn)動(dòng)抑制、興趣喪失、食欲不振、睡眠障礙等[1-2]。世界衛(wèi)生組織指出，有10%～20% 的產(chǎn)婦會(huì)受到產(chǎn)后抑郁狀態(tài)的影響[3]。如果不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，將會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。隨著國(guó)家三孩政策的實(shí)施，產(chǎn)婦數(shù)量增加，產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康問(wèn)題受到了眾多學(xué)者的關(guān)注。就PPD 而言，對(duì)其發(fā)生的危險(xiǎn)因素已經(jīng)進(jìn)行了大量研究。但仍有一些危險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議。因此，本研究通過(guò)對(duì)2012—2021 年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的PPD 危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以此來(lái)探討PPD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為護(hù)理人員識(shí)別高危人群、開(kāi)展早期干預(yù)提供循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

采用主題詞結(jié)合自由詞的方式檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，主題詞：產(chǎn)后抑郁；depression，postpartum；危險(xiǎn)因素：risk factor。以（Postnatal Depression OR Postpartum Depression OR PostNatal Depression）AND（risk factor* OR influence factor*）AND（case control study*OR Cross-sectional Study* OR Cohort study*）為英文檢索式；以產(chǎn)后抑郁OR 產(chǎn)后抑郁癥AND 危險(xiǎn)因素OR 影響因素AND 橫斷面研究OR 病例對(duì)照研究OR 隊(duì)列研究為中文檢索式。檢索時(shí)間為2012年1 月1 日至2021 年12 月31 日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對(duì)象：采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表評(píng)估且得分≥13 分的產(chǎn)婦。（2）研究類(lèi)型：①橫斷面研究；②病例對(duì)照研究；③隊(duì)列研究。（3）結(jié)局指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用多因素logistic 回歸；②文獻(xiàn)提供比值比（odds ratio，OR）值和95%CI。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、meta 分析、綜述、碩士論文；②非中、英文文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不完整，未提供OR值和95%CI。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2 名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，如無(wú)異議則按照文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。如果存在爭(zhēng)議，將通過(guò)第三方協(xié)商，最后決定是否納入。研究者根據(jù)研究目的采用Excel 表格提取納入文獻(xiàn)的第一作者、年份、研究類(lèi)型及影響因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

病例對(duì)照研究采用紐卡斯-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）進(jìn)行評(píng)分[4]。量表總分為9 分，得分≥7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，反之為低質(zhì)量文獻(xiàn)。橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。得分≤3 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，得分在4～7 分為中質(zhì)量文獻(xiàn)，得分≥8 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。①采用OR評(píng)估各影響因素與PPD 的關(guān)系，并提供95%CI置信區(qū)間。②采用Q檢驗(yàn)對(duì)不同原始研究結(jié)果之間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量判斷異質(zhì)性的大小。如果Q檢驗(yàn)中P＞0.1 且I2≤50%，表示原始研究之間的異質(zhì)性較小，合并效應(yīng)量采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。③采用漏斗圖評(píng)價(jià)結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索到1392 篇文獻(xiàn)。將所檢索到的文獻(xiàn)納入Endnote 中去重后剩余832 篇，剩余文獻(xiàn)嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。最終納入有效文獻(xiàn)15 篇，其中13 篇中文文獻(xiàn)、2 篇英文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入15 篇[6-20]文獻(xiàn)，其中包括13 篇橫斷面研究[6-10，12-14，16-20]、2 篇病例對(duì)照研究[11，15]。樣本總量為19 913 例。納入研究的發(fā)表時(shí)間為2014—2021 年。13 篇橫斷面研究的文獻(xiàn)質(zhì)量為中等及以上，2 篇病例對(duì)照研究均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 meta分析結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)整理，對(duì)8 個(gè)影響因素進(jìn)行meta 分析。結(jié)果顯示：居住條件、產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)后負(fù)性事件是PPD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中夫妻關(guān)系[OR=3.04，95%CI（1.94～4.76）]、喂養(yǎng)方式[OR=2.15，95%CI（1.70～2.73）]和產(chǎn)婦文化程度[OR=2.15，95%CI（1.59～2.92）]與PPD 發(fā)生有強(qiáng)相關(guān)性，社會(huì)支持是PPD 發(fā)生的保護(hù)因素（P＜ 0.05），產(chǎn)婦孕次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)后抑郁影響因素異質(zhì)性檢驗(yàn)及meta分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚

由于單個(gè)影響因素納入文獻(xiàn)較少，因此僅對(duì)夫妻關(guān)系及喂養(yǎng)方式兩個(gè)影響因素進(jìn)行漏斗圖的繪制。由圖可知，漏斗圖左右分布不對(duì)稱(chēng)，提示可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖1～2。

圖1 夫妻關(guān)系的漏斗圖

圖2 喂養(yǎng)方式的漏斗圖

3 討論

近年來(lái)，PPD 的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，已成為婦產(chǎn)科護(hù)理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。有文獻(xiàn)指出[21]，家庭收入低、婆媳關(guān)系差、產(chǎn)后睡眠質(zhì)量差等是PPD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但仍有一部分危險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議。因此，本研究通過(guò)meta 分析探討PPD 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期完善其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

研究表明初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦均易發(fā)生PPD[22]。本研究結(jié)果也表明，產(chǎn)婦孕次與PPD 的發(fā)生無(wú)關(guān)聯(lián)性。此外，產(chǎn)婦文化程度與PPD 的發(fā)生關(guān)系存在爭(zhēng)議，程小霽等[18]認(rèn)為高學(xué)歷產(chǎn)婦發(fā)生PPD 的可能大，謝芳等[15]則與之相反。本研究結(jié)果顯示，高學(xué)歷產(chǎn)婦發(fā)生PPD 的風(fēng)險(xiǎn)是低學(xué)歷產(chǎn)婦的2.15 倍。高學(xué)歷產(chǎn)婦一方面因其有良好的就業(yè)前景，擔(dān)心生育會(huì)影響自己未來(lái)的發(fā)展；另一方面高學(xué)歷產(chǎn)婦生育年齡通常大于低學(xué)歷產(chǎn)婦。生育年齡越大，產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠合并癥的風(fēng)險(xiǎn)增高且產(chǎn)后身體康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢。因此，有高學(xué)歷的高齡產(chǎn)婦在面對(duì)消極事件時(shí)情緒變化大，更容易發(fā)生PPD。

本研究結(jié)果表明，夫妻關(guān)系不和是PPD 發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素。分娩后因體內(nèi)激素水平突然下降[23]，產(chǎn)婦情緒易激惹。配偶作為產(chǎn)婦家庭支持的主要來(lái)源，其對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒的悉心照顧可有效緩解產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，有研究指出社會(huì)支持是個(gè)體生活中的一種重要社會(huì)資源[13，24-25]。對(duì)產(chǎn)婦而言，它不僅能夠調(diào)整產(chǎn)婦對(duì)壓力性事件的認(rèn)知，而且能夠進(jìn)一步緩解壓力性事件對(duì)個(gè)體生理及心理狀態(tài)的潛在影響。盡管有文獻(xiàn)提出缺乏社會(huì)支持是PPD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[26]。但并未有研究指出社會(huì)支持利用度高是PPD 發(fā)生的保護(hù)因素。本研究結(jié)果顯示社會(huì)支持利用度高是PPD 的保護(hù)因素。尤其是在孕晚期和產(chǎn)褥期，足夠的社會(huì)支持會(huì)直接或間接幫助產(chǎn)婦緩解負(fù)面情緒對(duì)其不利的影響，從而減少PPD 的發(fā)生。

產(chǎn)后負(fù)性事件也是PPD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。產(chǎn)后負(fù)性生活事件通過(guò)直接作用影響PPD 的發(fā)生。產(chǎn)后負(fù)性生活事件會(huì)增加產(chǎn)婦的心理壓力，導(dǎo)致其在照顧嬰兒、適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換的過(guò)程中，產(chǎn)生無(wú)能為力感及情緒化應(yīng)對(duì)，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生。既往有研究表明[27]，良好的居住條件對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦心理恢復(fù)有重要的促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示居住條件差也是PPD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。居住的環(huán)境嘈雜、面積狹窄均不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后身體恢復(fù)，間接影響產(chǎn)婦心情、加劇其心理壓力，促使PPD 發(fā)生。同時(shí)產(chǎn)婦情緒變化大可能對(duì)母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生影響。本研究分析得出，非母乳喂養(yǎng)是PPD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。一方面產(chǎn)婦因缺乏母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，擔(dān)心因母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致身材變形；另一方面因產(chǎn)后母乳不足而選擇人工喂養(yǎng)，而人工喂養(yǎng)會(huì)使得家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，給產(chǎn)婦造成較大的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而出現(xiàn)擔(dān)心、低落等情緒。

綜上所述，產(chǎn)后抑郁是多病因共同作用的結(jié)果，與產(chǎn)婦自身因素、社會(huì)心理因素等因素有關(guān)。但本研究納入文獻(xiàn)多為中文且以橫斷面研究居多。因此在一定程度上，該研究結(jié)果存在一定偏頗。雖然對(duì)大部分影響因素進(jìn)行分析，但仍有一部分影響因素因數(shù)據(jù)不完整等原因未提取分析。因此，未來(lái)可對(duì)產(chǎn)后抑郁危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究展開(kāi)重點(diǎn)分析。