翁麗玲 陳繼涢 施婷婷 葉巖榮

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥劑科，福建廈門 361000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032

第二類精神藥品是臨床廣泛使用的特殊管理藥品，例如鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮藥，分為巴比妥類、苯二氮類、苯二氮衍生物藥物以及非苯二氮類藥物、中樞興奮劑咖啡因等。該類藥物可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，具有潛在的依賴性和耐受性，長期使用會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風險，用藥時需慎重[1]?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏快、壓力大、精神性疾病發(fā)病率逐漸增加，導(dǎo)致第二類精神藥品的使用量越來越大[2]。為了促進某醫(yī)院第二類精神藥品臨床合理用藥，加強監(jiān)督管理，保障患者用藥安全，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》[3]和《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》[4]，統(tǒng)計和分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院（我院）住院藥房2020—2022 年第二類精神藥品的使用情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用我院藥品信息HIS 管理系統(tǒng)中檢索出2020—2022 年住院藥房第二類精神藥品的相關(guān)使用數(shù)據(jù)，包括藥品的通用名、規(guī)格、劑型、用量、總金額等信息，采用Excel 統(tǒng)計以下內(nèi)容。

1.2 方法

采用WHO 推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析法[5-6]，分別對我院住院藥房第二類精神藥品的銷售金額、用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）、日均費用（defined daily cost，DDC）和排序比（B/A）進行統(tǒng)計分析。DDDs=某藥年銷售總量（mg）/該藥DDD，DDDs 越大，表示該藥臨床選用頻次高，患者選用傾向大；DDC=某藥年消耗金額（元）/該藥的DDDs 值，DDC 值代表藥品售價的高低，值越大表明該藥的使用成本越高；B/A=銷售額排序/DDDs 排序，主要反映藥品價格水平，DDC 值越小，經(jīng)濟負擔相對越小。B/A 的數(shù)值代表了藥品的銷量和使用數(shù)量之間的同步關(guān)系，這個比率越接近1.0，說明其同步性能越好，具有較好的社會經(jīng)濟效益，該比值大于1.0，說明藥品價格相對較低，使用頻率較高；B/A 的值小于1.0，表示藥品價格高，經(jīng)濟負擔繁重，使用頻次低[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 藥品銷售情況

2020—2022 年我院第二類精神藥品的使用品種、消耗數(shù)量及銷售金額等情況見表1～2。共計13 個品規(guī)，其中片劑6 種、注射液7 種。第二類精神藥品的銷售總金額，2021 年比2020 年增長93.33%，2022 年比2021 年增長36.33%。三年來，我院第二類精神藥品總銷售金額總體水平呈上升趨勢。

表1 2020—2022年住院藥房第二類精神藥品的銷售金額、藥品銷售總金額、占比以及增長率

表2 2020—2022年住院藥房第二類精神藥品的銷售金額及排序

2.2 DDDs、DDC和B/A

2020—2021年，唑吡坦片DDDs值穩(wěn)居排列首位，艾司唑侖DDDs 值穩(wěn)居第四。地西泮片、阿普唑侖片、右佐匹克隆片DDC 值排后三位，從中可以了解到這三種藥物使用成本低，患者的經(jīng)濟負擔比較小。2020年，地佐辛注射液、注射用苯巴比妥鈉、咪達唑侖注射液、DDC 值排前三位，這三種藥品相對患者來說經(jīng)濟負擔較重。2021 年，采購新增三種藥品后的DDC 值排列有所影響，這三種藥品DDC 值排列取代2020 年的前三位。2022 年，新增的藥品中其中兩種藥品依舊靠前三位，可見新增的三種藥品價格相對較高，經(jīng)濟負擔較重。唑吡坦片、阿普唑侖片、艾司唑侖片的B/A均大于1.0，說明這三種藥品單價比較低，使用頻率比較高。氯硝西泮片、地西泮片的B/A 接近1.0，說明該藥品同步性好，具有較好的社會經(jīng)濟效益，見表3。

表3 2020—2022年住院藥房第二類精神藥品的DDDs、DDC和B/A

3 討論

3.1 地佐辛注射液的使用情況分析

地佐辛對阿片受體具有混合激動-拮抗的作用，于2009 年在我國獲批上市，是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，適用于各種疼痛[9]。其與芬太尼相比較，地佐辛具有鎮(zhèn)痛作用更持久且無明顯的呼吸抑制作用、拔管時不易引起嗆咳等優(yōu)點，在術(shù)中得到廣泛使用；同時其比嗎啡更有效，藥物不良反應(yīng)更少[10]，成癮性也相對更小。根據(jù)手術(shù)藥房SURGEY 系統(tǒng)顯示需手術(shù)患者越來越多，收治日間腫瘤的患者也持續(xù)增長，這些患者非常需要這類止痛藥，故其銷售金額在我院穩(wěn)居一二。從DDC 值可以看出地佐辛使用成本較高，其DDDs 也處于較高水平。2020 年，地佐辛注射液占我院第二類精神藥品銷售總金額的70%，可能存在過度使用的情況，應(yīng)引起重視。為此，我院積極開展對地佐辛注射液的處方專項點評，結(jié)合其使用情況分析，加強臨床合理用藥的監(jiān)管。截至2022 年，其銷售額占比下降近28%，臨床干預(yù)效果明顯。布托啡諾注射液對μ-阿片受體具有低內(nèi)在活性的混合激動-拮抗劑，與地佐辛注射液有類似作用，主要是激動k1 受體，它與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）中的這些受體相互作用間接發(fā)揮其藥理作用，包括鎮(zhèn)痛作用。長期、連續(xù)使用布托啡諾注射液可能導(dǎo)致身體依賴性或耐受性，而且布托啡諾能通過各種途徑給藥導(dǎo)致藥物濫用的發(fā)生，因此我院通過篩選患者、控制劑量，限制處方、用藥指導(dǎo)和頻繁的監(jiān)測等一系列手段，使得2022 年的使用量比2021 年減少了50%，成效顯著。

3.2 苯二氮?類、巴比妥類以及苯二氮?衍生物藥物的使用情況分析

3.2.1 咪達唑侖注射液、地西泮注射液及注射用苯巴比妥鈉的使用情況分析 這三種藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，臨床常用于鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、抗癲癇的治療[11]。其中，苯巴比妥是肝藥酶誘導(dǎo)劑，長期使用可產(chǎn)生耐受性，容易形成依賴性。咪達唑侖是新一代苯二氮?類的藥物，無蓄積中毒征兆，無耐藥性，可以通過適當調(diào)節(jié)藥品劑量而達到相應(yīng)的鎮(zhèn)靜水平，具有后順行遺忘作用，非常適用于需要短期鎮(zhèn)靜的患者。咪達唑侖對呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用，也不發(fā)生低氧血癥，但可以降低腦代謝。地西泮屬于長效苯二氮?類藥，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制，隨著用量的加大，臨床表現(xiàn)可自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠甚至昏迷[12]。因此在臨床使用時，醫(yī)師應(yīng)謹慎開具處方，藥師發(fā)放該藥品時應(yīng)加強對處方的審核。2020—2022 年，我院住院藥房第二類精神藥品注射劑中咪達唑侖注射劑的銷售金額、DDDs 和DDC 的排名均居前列，B/A 的數(shù)值波動比較大，價格相對不穩(wěn)定，但用量相對穩(wěn)定；相比之下地西泮注射劑、注射用苯巴比妥位銷售金額居后，地西泮和苯巴比妥的DDDs 值較低，可以看出這兩種藥物臨床使用頻率較低，符合目前用藥趨勢。

3.2.2 苯磺酸瑞馬唑侖的使用情況分析 苯磺酸瑞馬唑侖屬于一種超短效靜脈注射苯二氮?衍生物藥物，鎮(zhèn)靜作為短效咪達唑侖的替代品，常用于常規(guī)胃鏡檢查。其于2020 年7 月正式獲批上市，用于無痛診療鎮(zhèn)靜、全身麻醉、ICU 鎮(zhèn)靜以及局麻鎮(zhèn)靜等領(lǐng)域，此藥的上市打破了國內(nèi)外臨床鎮(zhèn)靜藥物領(lǐng)域近30 年無創(chuàng)新藥上市的局面[13]。注射用苯磺酸瑞馬唑侖2021—2022 年在我院第二類精神藥品銷售總金額呈現(xiàn)上漲趨勢，銷售量居前，該藥品的使用成本相對較高，DDDs 大，臨床選用頻次高，可能存在過度使用的情況，應(yīng)引起重視，加大臨床用藥監(jiān)測及點評力度。

3.2.3 艾司唑侖、阿普唑侖及氯硝西泮的使用情況分析 這三種藥物均屬于中效型苯二氮?類藥物，該類藥物療效確定、使價格便宜、使用方便、戒斷癥狀較輕，患者對這類藥物的選擇傾向性大。氯硝西泮適用于抑制各種類型的癲癇，對戊四唑所致的陣攣性驚厥模型對抗作用尤佳，對最大電休克驚厥、士的寧和印防己毒素驚厥等均有較強的對抗作用[14]，氯硝西泮也用于頑固性失眠的治療[15]，但可能引起依賴性。從氯硝西泮的B/A比值可以看出，數(shù)值接近1.0，同步性好，具有較好的社會經(jīng)濟效益。DDC 值持續(xù)不變，價格相對穩(wěn)定，所以近三年使用頻率在逐漸提高。艾司唑侖具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠作、抗驚厥、松弛骨骼肌松弛作用[16]。阿普唑侖主要用于焦慮、緊張，激動，也可用于催眠或焦慮的輔助用藥[17]。艾司唑侖和阿普唑侖在口服鎮(zhèn)靜催眠藥中占很大比例，需警惕過量用藥。從表2 可以看到氯硝西泮的使用量僅有艾司唑侖、阿普唑侖片的1/2，而DDC 值比艾司唑侖、阿普唑侖片高，艾司唑侖和阿普唑侖片的單價相對較低，是臨床常用于短暫性失眠、焦慮治療的首選。因此，患者在選擇治療藥物時很容易受價格的影響。面對壓力越來越大的社會生活，患上焦慮和失眠的人群越來越多，因此艾司唑侖片和阿普唑侖片的使用量可能還會繼續(xù)增加。所以醫(yī)師在開藥方時需詳細診斷，確有臨床應(yīng)用指征方可開具使用該類藥品。同時，藥師應(yīng)加強監(jiān)控，要嚴格審查處方，對不符合規(guī)定的處方，拒絕調(diào)配，使耐受性與成癮性降低。

3.3 非苯二氮?類藥物使用分析

酒石酸唑吡坦片為新型非苯二氮?類藥物，可選擇性地結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的W1-受體亞型，發(fā)揮藥效。其可以縮短入睡所需的時間，減少夜間醒來的次數(shù)，增加總的睡眠持續(xù)時間并改善睡眠質(zhì)量而且對患者的睡眠節(jié)律有明顯的抑制作用[15]，次日早上不會出現(xiàn)“宿醉”的現(xiàn)象[18]，適用于偶發(fā)性失眠和暫時性失眠的治療。2020—2022 年，唑吡坦片的銷售額逐漸增加，DDDs 排序穩(wěn)居第一，B/A 比值遠大于1，在臨床選用頻次非常高，患者接受程度也較高。此外，對于急性腦卒中后引起的失眠治療中，酒石酸唑吡坦片能有效改善患者失眠癥狀，不增加不良反應(yīng)的風險，且能提高患者日常生活能力，值得臨床推廣[18]。右佐匹克隆片是非苯二氮?類安眠藥之一，是一種典型的三代安眠藥，它是一種環(huán)吡咯酮類的衍生物，右佐匹克隆是佐匹克隆的立體同構(gòu)體，具有鎮(zhèn)靜作用，對于焦慮、驚厥、肌肉痙攣也有治療作用；長期服用該藥，戒斷反應(yīng)、反跳性失眠、生理依賴等不良反應(yīng)也不會產(chǎn)生[19-20]。右佐匹克隆的使用量逐年增長，其DDDs 值也是逐年增長，說明患者對這藥品的接受程度越來越高，B/A 比值大于1，但與唑吡坦的價格相比較高，另外唑吡坦的使用量是右佐匹克隆的2～3 倍，從數(shù)據(jù)可以分析到價格對于同種藥物的選擇影響甚大。

4 小結(jié)

2020—2022 年，我院住院藥房第二類精神藥品的使用量及銷售金額逐年增加，其中苯二氮?類起主要鎮(zhèn)靜催眠作用，與目前市面第二類精神藥品發(fā)展局勢相符，同時第二類精神藥品在臨床應(yīng)用還需要進一步規(guī)范，防止長時間服用導(dǎo)致的藥物依賴，需要強化個性化用藥，保證用藥安全合理。綜上所述可以分析到地佐辛注射液與苯磺酸瑞馬唑侖價格較高，且銷售金額占比較大；艾司唑侖片與阿普唑侖片價格低廉，但用量較大，這4 種藥物可能存在過量使用現(xiàn)象，醫(yī)師開具處方時要明確用藥指征，同時評估其耐受、濫用和成癮的風險，同時臨床藥師要加強相應(yīng)專項點評，及時干預(yù)不合理處方，保障藥品的合理應(yīng)用，防止流弊現(xiàn)象發(fā)生。在今后的工作中，須加強對相關(guān)指導(dǎo)原則的學(xué)習，規(guī)范第二類精神藥品的管理，同時加強對二類精神藥品合理使用的培訓(xùn)，保障臨床安全合理用藥，在藥學(xué)服務(wù)方面不斷進步。