李元林 陳小華 羅忠勇 張秀芹

湖南省婁底市中心醫(yī)院藥劑科，湖南婁底 417000

在我國醫(yī)療事業(yè)蓬勃發(fā)展的大背景下，臨床醫(yī)藥也在快速發(fā)展，糖皮質(zhì)激素類藥物現(xiàn)已成為臨床上不可或缺的藥物之一。由于糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用非常廣泛，濫用及不合理用藥現(xiàn)象也很突出[1-2]。因此，國家衛(wèi)生健康主管部門一直要求要持續(xù)做好糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理工作[3]。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有處方均需經(jīng)過藥師審核通過后，患者才能繳費(fèi)、取藥，意味著處方前置審核已經(jīng)成為醫(yī)院合理用藥的硬性要求，藥師審核處方成為保證臨床用藥安全的一道屏障[4]。湖南省婁底市中心醫(yī)院于2021 年11 月引入處方前置審核系統(tǒng)，使得藥師能前置干預(yù)審方。該院審方藥師以處方前置審核系統(tǒng)自帶數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，結(jié)合具體實(shí)際情況，從適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等多個維度對糖皮質(zhì)激素的使用規(guī)則進(jìn)行設(shè)置，并通過審方軟件采用系統(tǒng)審核與人工審核相結(jié)合的模式，利用審方軟件的提示和攔截功能即時干預(yù)可能存在的不合理使用糖皮質(zhì)激素的處方，以促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取婁底市中心醫(yī)院門急診藥房實(shí)施處方前置審核前（2021 年6—10 月）和實(shí)施處方前置審核后（2022 年6—10 月）的電子處方。統(tǒng)計分析并比較實(shí)施處方前置審核前后急診患者糖皮質(zhì)激素靜脈輸液使用率、門急診患者糖皮質(zhì)激素處方合理率。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)院在用的糖皮質(zhì)激素制劑 門急診正在使用的糖皮質(zhì)激素藥物共有l(wèi)5種，其中注射制劑5種，口服制劑2 種，局部外用制劑5 種，吸入制劑3 種。使用頻次最多的前5 種藥物分別為醋酸潑尼松片、地塞米松磷酸鈉注射液、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、吸入用布地奈德混懸液及地奈德軟膏，見表1。

表1 門急診在用的糖皮質(zhì)激素制劑

1.2.2 處方前置審核的工作模式 婁底市中心醫(yī)院與廣東醫(yī)睦科技有限公司合作，借助智能處方前置審核軟件，與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）相連，實(shí)時傳遞數(shù)據(jù)。審方軟件自帶的規(guī)則庫是根據(jù)藥品說明書中內(nèi)容設(shè)置警示等級，分為0～8 級。藥品說明書中含“小于、低于”這些字眼，警示等級為3 級提示，“不合適、慎用、謹(jǐn)慎使用”等字眼，警示等級為4 級并提示給醫(yī)師權(quán)衡利弊、合理使用藥物。“大于、高于、禁止、禁忌”等字眼，警示等級為5 級并提示給醫(yī)師，醫(yī)師可選擇“返回修改”或“發(fā)送審方”，若醫(yī)師選擇“發(fā)送審方”，則藥師要在規(guī)定時間內(nèi)審核處方。7 級設(shè)置處方權(quán)限，對于一些特殊藥品的使用可指定醫(yī)師開具。8 級為絕對禁忌，系統(tǒng)自動攔截，醫(yī)師必須修改該處方，否則審方系統(tǒng)不予通過，該處方無法開具。審方系統(tǒng)預(yù)設(shè)每張?zhí)幏綄彿剿帋煂徍藭r間為30 s，超過30 s 未處理則視為處方超時系統(tǒng)自動通過。此外，在無人值守時，審方系統(tǒng)可根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則庫進(jìn)行自動審核，見圖1。

圖1 處方前置審核的工作模式

1.2.3 門急診使用糖皮質(zhì)激素用藥規(guī)則的制訂 以中華醫(yī)學(xué)會專家組編訂的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2011）》[5]《糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識》[6]《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[7]、臨床診療手冊及藥品說明書等為依據(jù)，設(shè)置糖皮質(zhì)激素用藥規(guī)則及對應(yīng)的警示等級，見表2。

表2 糖皮質(zhì)激素設(shè)置使用規(guī)則和警示等級

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診患者糖皮質(zhì)激素靜脈輸液使用率

與實(shí)施處方前置審核前（2021 年6—10 月）比較，實(shí)施處方前置審核后（2022 年6—10 月），急診患者糖皮質(zhì)激素靜脈輸液使用率顯著下降，見圖2。

圖2 實(shí)施處方前置審核前后急診患者糖皮質(zhì)激素靜脈輸液使用率

2.2 實(shí)施處方前置審核前后門急診處方合格情況

糖皮質(zhì)激素處方合格率由實(shí)施處方前置審核前的90.4%提升至實(shí)施處方前置審核后的98.2%（χ2=28.297，P=0.035），見表3。

表3 實(shí)施處方前置審核前后處方合格率比較

2.3 門急診患者糖皮質(zhì)激素處方不合理情況

糖皮質(zhì)激素不合理處方主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、給藥劑量不適宜、給藥療程不適宜、聯(lián)用藥物不適宜、給藥途徑不適宜。實(shí)施處方前置審核后不合理處方問題發(fā)生率均低于實(shí)施前（P＜ 0.05），見表4。

表4 糖皮質(zhì)激素不合理處方分布情況[張（%）]

3 討論

糖皮質(zhì)激素是一把“雙刃劍”，鑒于它使用的復(fù)雜性和不良反應(yīng)的嚴(yán)重性，我國對規(guī)范化使用糖皮質(zhì)藥物非常重視。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2020 年版）[8]，首次將“急診患者糖皮質(zhì)激素靜脈輸液使用率”納入藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。湖南省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022 年版）湖南省實(shí)施細(xì)則》[9]把“急診患者糖皮質(zhì)激素靜脈輸液使用率”作為考核湖南省三級醫(yī)院藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)之一。

依托信息化建設(shè)是助力糖皮質(zhì)激素科學(xué)管理的重要手段。目前，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已采取有效手段促進(jìn)臨床合理使用糖皮質(zhì)激素[10-11]。如何制訂精準(zhǔn)、有效的糖皮質(zhì)激素用藥規(guī)則，不斷補(bǔ)充和完善數(shù)據(jù)規(guī)則庫，是審方工作必須關(guān)注的重點(diǎn)。

糖皮質(zhì)激素的臨床適應(yīng)證和相對適應(yīng)證非常廣泛，在實(shí)施處方前置審核前，臨床醫(yī)師選擇此藥物的隨意性較大，因此不合理的情況較多[12-13]。嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證是糖皮質(zhì)激素合理使用的基礎(chǔ)。急性咽炎和扁桃體炎等上呼吸道感染的病原菌主要為溶血性鏈球菌，治療原則應(yīng)以抗菌藥物為主。對于一般感染性發(fā)熱，嚴(yán)禁將糖皮質(zhì)激素作為常規(guī)退熱藥使用。軟組織挫傷、骨挫傷、膽囊炎、急性腸胃炎等適應(yīng)證應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，審核系統(tǒng)會自動攔截并提示醫(yī)師予以修改。糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟已廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒臨床治療中[14]，藥物品種可選擇倍他米松或地塞米松，給藥途徑規(guī)則合理設(shè)置為三種：肌內(nèi)注射、靜脈注射及羊膜腔內(nèi)注射。有研究表明，鼓室內(nèi)注射、耳后注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾[15]，這兩種給藥途徑均應(yīng)維護(hù)入規(guī)則庫中。鹵米松乳膏是目前最常用的外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，為避免兒童長期應(yīng)用導(dǎo)致的不良反應(yīng)，設(shè)置用藥規(guī)則為2 歲以上兒童連續(xù)治療≤14 d，2 歲以下的兒童連續(xù)治療≤7 d[16]。對于所有使用糖皮質(zhì)激素長療程（≥3 個月）、骨折風(fēng)險的患者及育齡期女性等特殊人群，設(shè)置4 級警示提示臨床醫(yī)生為預(yù)防糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松，每日補(bǔ)充鈣劑和活性維生素，補(bǔ)充元素鈣1000～1200 mg、維生素D 600～800 IU 或活性維生素D[17]。糖皮質(zhì)激素與非甾體抗炎藥聯(lián)用常見于冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性疾病患者[18]，而兩者均為發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的獨(dú)立危險因素，長期聯(lián)用患者消化道出血風(fēng)險增大，5 級攔截或警示醫(yī)師如必須聯(lián)用則應(yīng)加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥。審方藥師針對糖皮質(zhì)激素不合理用藥問題和臨床醫(yī)師一對一地在線溝通，進(jìn)而提升處方合格率。

處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施后，醫(yī)院門急診糖皮質(zhì)激素處方不合理類型有所減少，其中遴選藥品不適宜和給藥途徑不適宜的情況通過系統(tǒng)規(guī)則進(jìn)行自動攔截，故這兩類問題已不存在。但適應(yīng)證不適宜問題、給藥劑量不適宜及聯(lián)用藥物不適宜等問題仍然存在。在非藥師審方時間段，對于問題處方，審方系統(tǒng)只作警示提醒，少部分臨床醫(yī)師因長期的用藥習(xí)慣或忽視系統(tǒng)的警示信息而并沒有修改，導(dǎo)致開出了不合理處方。這需要審方藥師緊密聯(lián)系臨床醫(yī)師，加強(qiáng)對其進(jìn)行相關(guān)指南、共識的宣講，規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，并在日常工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高審方能力。

目前本院處方前置審核的發(fā)展仍處于初級階段，已構(gòu)建的規(guī)則庫仍有諸多不足，亟待完善。對于處方前置審核普遍存在的假陽性、假陰性問題的干擾，審方藥師每日統(tǒng)計，定期開會總結(jié)分析，運(yùn)用PDCA 循環(huán)不斷完善糖皮質(zhì)激素的審方規(guī)則，不斷提高審方系統(tǒng)的可靠性[19]。藥師積極開展處方前置審核工作可以防范糖皮質(zhì)激素過度使用及濫用情況，有助于促進(jìn)臨床合理用藥，提升合理用藥水平，體現(xiàn)了藥師的價值，提高了藥學(xué)服務(wù)滿意度。