梁 英 陽(yáng)麗華 劉志昂

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧 530021

血常規(guī)是檢驗(yàn)工作中最基礎(chǔ)的檢查項(xiàng)目之一[1]，為臨床診斷提供了許多可靠信息，在患者診治中發(fā)揮著重要作用。在日常檢測(cè)工作中，冷凝集抗體是常見的干擾因素之一[2-3]。冷凝集抗體出現(xiàn)使紅細(xì)胞聚集成團(tuán)、分布不均，導(dǎo)致血細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)偏差，誤導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估[4]，冷凝集抗體還會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生較嚴(yán)重的臨床癥狀。患者存在冷凝集抗體一般表現(xiàn)為低溫環(huán)境下身體遠(yuǎn)端手腳發(fā)紺和麻木，部分患者有血紅蛋白尿等其他癥狀[5-6]。因此，我們實(shí)驗(yàn)室及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正冷凝抗體至關(guān)重要[6-7]。冷凝集抗體是一種紅細(xì)胞自身抗體，主要是免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）型，少部分是免疫球蛋白G（immunoglobulin M，IgG）和免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）[8]。現(xiàn)遇到1 例含有高效價(jià)補(bǔ)體C3 和IgG 的地貧移植后患者樣本，經(jīng)過37℃、30 min，37℃、60 min，41℃、1 min，41℃、30 min 水浴后上機(jī)檢測(cè)，紅細(xì)胞參數(shù)均未得到完全糾正。本研究根據(jù)C3 補(bǔ)體特性，嘗試45℃水浴1 min、45℃水浴30 min、45℃生理鹽水洗滌3次后處理并探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者男，學(xué)齡期兒童，6 歲，重型β-地中海貧血復(fù)合α 地中海貧血（地貧），非血緣異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后（HLA 10/10 相合 0 供0）?；颊叱錾? 個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“地中海貧血”，期間不規(guī)則間斷治療。4 個(gè)月前，患兒進(jìn)行非血緣HLA 全相合外周血造血干細(xì)胞移植，抗感染、移植排斥反應(yīng)及病毒治療，病情穩(wěn)定。移植術(shù)后4 個(gè)月返院復(fù)查，查體：體溫脈搏呼吸正常，體重15 kg，身高108 cm，地貧面容。腹膨隆，肝右肋下4 cm 可及，脾左肋下6 cm 可觸及。血常規(guī)肉眼可見明顯沙狀顆粒；其他實(shí)驗(yàn)室檢查：Coomb’s試驗(yàn)直接抗球蛋白試驗(yàn)（抗C3）+++，直接抗球蛋白試驗(yàn)（抗IgG+C3）++?？偰懠t素96.8 μmol/L，直接膽紅素32.6 μmol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34 U/L，總蛋白62.5 g/L，乳酸脫氫酶310 U，IgM 0.273 g/L，IgA 1.15 g/L，IgG 9.57 g/L。

1.2 設(shè)備

深瑞B(yǎng)C-6800 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑、第三方質(zhì)控品（上海標(biāo)源生物有限公司）。儀器每天做日常保養(yǎng)，每天質(zhì)控結(jié)果均在控。瑞氏染色液采購(gòu)廣東珠海貝索生物技術(shù)有限公司，真空EDTA-K2 抗凝采血管為美國(guó)BD 公司提供，可調(diào)溫-恒溫水浴箱。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

紅細(xì)胞冷凝抗體判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①血常規(guī)結(jié)果。血紅蛋白（hemoglobin，HGB）/ 紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）比值增高（HGB/RBC＞30 ∶1），平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（mean erythrocyte hemoglobin content，MCH）增高（MCH＞30 pg），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean erythrocyte hemoglobin concentration，MCHC）增高（MCHC＞380 g/L）。②標(biāo)本外觀。輕搖試管，管壁上有肉眼可見的細(xì)沙粒樣顆粒。③血片外觀。肉眼可見血片上有許多細(xì)小顆粒及空泡，分布不均；瑞氏染色后低倍鏡下找頭體尾分布均勻的部位轉(zhuǎn)油鏡觀察，可見紅細(xì)胞凝集成不規(guī)則的片狀或團(tuán)塊狀及血小板聚集成堆。④儀器報(bào)警信息。“紅細(xì)胞凝集?”“乳糜/Hb 異常?”。

1.4 檢測(cè)方法

該患者用EDTA-K2抗凝采集靜脈血4 管，每管2 ml。其中第1 管分別在室溫（25℃）、37℃，水浴30 min 及37℃水浴60 min 不同時(shí)間混勻后，按照手動(dòng)模式邁瑞B(yǎng)C-6800 血液分析儀進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)；第2 管41℃孵育1、25 min；第3 管45℃孵育1、30 min；第4 管加入45℃生理鹽水洗滌3 次，分別以同樣的方式上機(jī)檢測(cè)。

2 結(jié)果

強(qiáng)冷凝集樣本未經(jīng)處理（室溫25℃）和37℃水浴30 min，37℃水浴60 min 后上機(jī)檢測(cè)結(jié)果，儀器均有紅細(xì)胞分析異常，紅細(xì)胞凝集等報(bào)警信息，紅細(xì)胞直方圖可見大細(xì)胞低矮的峰值，RBC、HGB及HCT 明顯偏低，而MCV、MCH、MCHC 異常增高，鏡下觀察血片均易見紅細(xì)胞大團(tuán)狀，樣本管內(nèi)肉眼可見粗沙樣凝聚顆粒。41℃、1 min，41℃、25 min 水浴后立即上機(jī)，儀器仍有紅細(xì)胞凝集報(bào)警信息，紅細(xì)胞參數(shù)結(jié)果與37℃下處理結(jié)果變化不大，鏡下觀察血片可見紅細(xì)胞小團(tuán)狀，樣本管內(nèi)肉眼見細(xì)小沙樣。45℃、1 min 及45℃生理鹽水洗滌3 次后立即上機(jī)，紅系各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，儀器報(bào)警信息：貧血。鏡下血片紅細(xì)胞分布均勻，樣本試管未見沙樣。而45℃、30 min水浴后，RBC 和HCT 結(jié)果偏低，而MCV、MCH、MCHC偏高，其原因是溫度升高，延長(zhǎng)孵育時(shí)間后，部分紅細(xì)胞溶解導(dǎo)致計(jì)數(shù)偏低，HCT 偏低，見表1。

表1 不同條件和孵育時(shí)間下血細(xì)胞紅系計(jì)數(shù)部分項(xiàng)目結(jié)果

3 討論

在血常規(guī)分析中，冷凝集抗體是較為常見的干擾因素。Finland 等[10-11]早在1945 年已經(jīng)提出了在37℃溫育作為一種消除細(xì)胞計(jì)數(shù)中冷凝集干擾方法，有同行也提出其他改良的方法，目前37℃孵育仍然是目前應(yīng)用最廣泛的方法之一，該方法主要是針對(duì)IgM 類抗體。

本實(shí)驗(yàn)主要探討強(qiáng)冷凝集抗體C3 對(duì)血常規(guī)紅系結(jié)果的影響以及所采用的7 種處理方法的效果的優(yōu)劣比較[12]。在實(shí)驗(yàn)中常采用的37℃水浴能一般能改善紅細(xì)胞聚集，但本研究延長(zhǎng)37℃水浴時(shí)間（60 min）對(duì)強(qiáng)冷聚集C3 的樣本解聚效果欠佳，可能是水浴法可以解聚中低效價(jià)凝聚素紅細(xì)胞，但對(duì)于強(qiáng)效價(jià)效果不好，儀器報(bào)警信息及血片鏡下觀察到大量成團(tuán)紅細(xì)胞也證實(shí)了這一點(diǎn)。本病例是地貧移植術(shù)后患者，為了預(yù)防HGB 偏低導(dǎo)致患者心力衰竭，需要較為準(zhǔn)確的HGB。經(jīng)過試驗(yàn)，提高溫度（45℃）水浴1 min 及45℃生理鹽水洗滌紅細(xì)胞，均獲得較為滿意的血細(xì)胞紅系結(jié)果。而血漿置換（本研究45℃生理鹽水洗滌）可以使冷凝集素抗體減少，紅細(xì)胞聚集解離，部分紅細(xì)胞參數(shù)接近正常[12-13]，但是置換法經(jīng)過離心機(jī)加速運(yùn)轉(zhuǎn)，部分紅細(xì)胞可能被破壞，導(dǎo)致紅細(xì)胞計(jì)數(shù)稍偏低，而且操作繁瑣，不太合適臨床推廣使用。

在日常工作中，為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，排除冷凝集對(duì)血細(xì)胞結(jié)果干擾，我們要加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量把控，具體有以下幾點(diǎn)：①實(shí)驗(yàn)室內(nèi)安裝冷暖空調(diào)，有溫濕度計(jì)，每天試驗(yàn)前檢查室內(nèi)溫度并做好登記，保證合適溫度的實(shí)驗(yàn)環(huán)境。②做好每天室內(nèi)質(zhì)控。③每個(gè)樣本上機(jī)檢測(cè)前，都要輕輕顛倒混勻，注意觀看試管壁上有無(wú)可見的沙狀凝集顆粒。④熟悉儀器報(bào)警信息，審核報(bào)告注意查看圖形，出現(xiàn)冷凝集抗體時(shí)，儀器報(bào)警“大紅細(xì)胞？”“紅細(xì)胞分析異常？”“紅細(xì)胞聚集？”⑤建立合適本實(shí)驗(yàn)室紅細(xì)胞冷凝集抗體判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。⑥一般情況下處理冷凝集抗體，37℃水浴是最基本且快捷的方法。隨著溫度升高，抗原抗體復(fù)合物慢慢解離，凝集的紅細(xì)胞也隨之解離[14]。若37℃，60 min 后仍存在凝集，說明該樣本冷凝集素效價(jià)較高，或存在于其他抗體或補(bǔ)體，需要結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室的檢查。例如存在的C3 補(bǔ)體，處理方法：先將燒杯裝75%水，放入45℃水浴箱，待燒杯里水溫度升高45℃后把樣本放入燒杯里1 min 后，連同燒杯一起拿出快速運(yùn)送至儀器旁，取出樣本掌心顛倒混勻，開蓋立即上機(jī)，這樣縮短在室溫中停留時(shí)間，以免再發(fā)生二次凝集。制作血涂片，可以提前用吹風(fēng)機(jī)把玻片預(yù)熱，上機(jī)后立即取血滴涂片，也能有效避免紅細(xì)胞凝集。⑦李莉等[15]的研究結(jié)果顯示，血漿置換法雖能很好地糾正冷凝集的RBC 參數(shù)。但在本病例中需要提高溫度到45℃后才獲得較為滿意的紅系參數(shù)結(jié)果，且操作繁瑣，溫度難以掌控，不利于實(shí)際操作。針對(duì)C3 類抗體存在的樣本，我們可以提高水浴溫度到45℃，即可得到很好的糾正，操作簡(jiǎn)便，適合推廣。因此，對(duì)于37℃及41℃水浴無(wú)法糾正的高效價(jià)冷凝集抗體標(biāo)本，45℃溫育或許是一種較好的獲取較接近紅細(xì)胞參數(shù)的替代方法，但是這一方法需要以后增加樣本去試驗(yàn)證實(shí)。

綜上所述，遇到冷凝集抗體存在干擾血細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，結(jié)合臨床及其他實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果，采取較為恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞将@得較接近患者真實(shí)的數(shù)據(jù)。檢驗(yàn)人員審核報(bào)告時(shí)應(yīng)結(jié)合圖形及樣本情況，發(fā)送報(bào)告?zhèn)渥⒑美渚奂F(xiàn)象，試驗(yàn)溫度情況等，并積極與臨床醫(yī)生溝通，了解患者情況，做好結(jié)果的解釋，最大程度上避免差錯(cuò)，為臨床診療提供更可靠依據(jù)。