崔蘇陽

江蘇省句容市人民醫(yī)院普外科，江蘇句容 212400

結(jié)直腸癌屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤類病變中的常見類型，臨床認(rèn)為肥胖、慢性腸道炎癥、遺傳因子、飲食高脂高蛋白等均是重要誘發(fā)因素。臨床應(yīng)對結(jié)直腸癌時多推薦外科根治手術(shù)，加之現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，使得微創(chuàng)根治手術(shù)的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展，良好的視野使得結(jié)直腸癌切除操作可以充分完成[1]。但需要注意的是，普通腹腔鏡下手術(shù)需在患者側(cè)腹壁作輔助切口，從而將切除的病灶腸段取出體外，并完成消化道重建，不僅會形成更多創(chuàng)口，還可能影響患者的心理健康。經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出（natural orifice specimen extraction surgery，Noses）術(shù)則可有效避免增加手術(shù)創(chuàng)傷，更加貼合微創(chuàng)手術(shù)的核心需求[2]。本研究針對2021 年1—12 月句容市人民醫(yī)院收治的96 例結(jié)直腸癌患者，比較常規(guī)腹腔鏡術(shù)式與Noses 術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—12 月句容市人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者96 例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對照組共48 例，男26 例，女22 例，年齡35～68 歲，平均（45.94±3.22）歲，其中35 例患者為直腸癌，13 例患者為乙狀結(jié)腸癌；觀察組共48 例，男25 例，女23 例，年齡35～70 歲，平均（46.02±3.25）歲，其中34 例患者為直腸癌，14 例患者為結(jié)腸癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確病理診斷結(jié)果，確診為結(jié)直腸癌疾?。虎诜鲜中g(shù)指征；③同意參與配合本治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病者；②合并腸梗阻、穿孔者；③血凝障礙者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組手術(shù)方法 為對照組提供普通腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)，待該組患者進(jìn)入手術(shù)室后，需指導(dǎo)其取膀胱截石位，雙腳分別放于相應(yīng)的置腳架上，必要時可使用束縛帶進(jìn)行固定，但須嚴(yán)格限制束縛力度，避免對皮膚形成壓迫。使用全身麻醉方案，待麻醉生效后于臍部下緣作觀察孔，置入管鞘后向腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，以建立人工氣腹，術(shù)中氣腹壓需維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。氣腹建立完畢將腹腔鏡經(jīng)由管鞘置入腹腔內(nèi)，觀察結(jié)直腸癌病灶的具體位置，隨后于兩側(cè)分別做操作切口，置入相關(guān)器械，沿Toldt’s 間隙、乙狀結(jié)腸系膜游離，對周圍的淋巴結(jié)實施全面清掃。如患者為結(jié)腸癌，則需選擇高位結(jié)扎和離斷相關(guān)血管；如患者為直腸癌，則在離斷血管前需針對左側(cè)結(jié)腸動脈予以保護(hù)，使用蒸餾水對腫瘤遠(yuǎn)端直腸進(jìn)行沖洗。沖洗完畢后，使用直線切割閉合器對腫瘤所在腸段的遠(yuǎn)端予以切割，要求需超過腫瘤范圍5 cm，并在腹部側(cè)面做3～5 cm 的輔助切口，由輔助切口將腸道托出體外。隨后核對兩側(cè)斷端腸管的長度、系膜走向、平滑肌張力等，確認(rèn)無誤后給予雙端吻合。手術(shù)結(jié)束后對腹腔給予沖洗，確認(rèn)無活動性出血點后縫合切口。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法 為觀察組提供Noses 術(shù)，患者手術(shù)體位、麻醉方法、氣腹建立方法、早期腸道準(zhǔn)備等操作與對照組完全相同，隨后根據(jù)患者實際病情予以相應(yīng)的手術(shù)治療。①低位直腸癌。在距離腫瘤近端10 cm 左右位置離斷腸管，經(jīng)由肛門置入齒彎型卵圓鉗，固定腫瘤病灶位置，緩慢牽拉離斷的腸管，經(jīng)由肛門將其取出體外。②中位直腸癌。同樣選擇距離腫瘤近端10 cm 左右位置離斷腸管，經(jīng)肛門置入卵圓鉗后將腸管拖出體外，在肉眼直視的狀態(tài)下，對病灶所在區(qū)域給予離斷，仔細(xì)修剪兩端離斷的腸道，并給予吻合。③高位直腸癌和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端癌。針對結(jié)腸細(xì)末距離腫瘤10 cm 左右處進(jìn)行離斷，再將遠(yuǎn)端腸管的閉合端切開，經(jīng)肛門置入卵圓鉗將腫瘤拖出體外，于體外切除腫瘤所在部位，并閉合元旦腸管殘端。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、排氣時間、進(jìn)食時間、住院總時間及淋巴結(jié)清掃個數(shù)。②并發(fā)癥。觀察各組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥具體表現(xiàn)，統(tǒng)計比較總發(fā)生率。③遠(yuǎn)期治療效果觀察。對兩組患者進(jìn)行為期6 個月的跟蹤隨訪，觀察兩組患者遠(yuǎn)期手術(shù)療效[3]，劃分顯效（患者基本恢復(fù)正常生活，無復(fù)發(fā)）、有效（術(shù)后3 個月后出現(xiàn)新病灶）、無效（術(shù)后3 個月內(nèi)出現(xiàn)新病灶）三種情況，總有效率=顯效率+有效率。④治療前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)。對兩組患者治療前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括最大肛管收縮壓（maximum anal canal systolic pressure，MSP）、直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后下床、排氣、進(jìn)食及住院總時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組遠(yuǎn)期療效比較

觀察組患者術(shù)后6 個月遠(yuǎn)期治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組遠(yuǎn)期療效比較[n（%）]

2.4 兩組治療前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后觀察組肛腸動力學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較（mmHg，）

表4 兩組治療前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較（mmHg，）

注 MSP：最大肛管收縮壓；RRP：直腸靜息壓；1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

結(jié)直腸癌是困擾我國醫(yī)學(xué)界的重要難題之一，其特點就在于發(fā)病率高，但治愈率低，目前臨床仍認(rèn)為外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的最有效手段[4]。但需要注意的是，實際操作時形成的手術(shù)切口大小、深度等對術(shù)后疼痛感、感染類并發(fā)癥、心理狀態(tài)等均會構(gòu)成明顯的影響，也是手術(shù)進(jìn)展的重要前提[5-6]。雖然現(xiàn)代臨床應(yīng)對結(jié)直腸癌時更多地采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，但對主刀醫(yī)生手術(shù)切口的控制要求仍在逐漸嚴(yán)格。普通的腹腔鏡手術(shù)多選擇雙切口或三切口方案，長度可控制在8 cm 左右，但由于結(jié)直腸癌手術(shù)的特殊性，需要于腹部一側(cè)另做切口，以便將病灶所包含的長短取出體外，而這邊增加了切口數(shù)量和長度，難以避免地增加術(shù)后疼痛感和并發(fā)癥概率[7-8]。

Noses 術(shù)方案則摒棄了普通腹腔鏡手術(shù)另做輔助切口的操作，而是選擇人體自然腔道將病灶所在腸段拖出體外，但該術(shù)式對于主刀醫(yī)生的個人素質(zhì)要求更高，對手術(shù)團(tuán)隊之間的配合默契度要求也相對更高，因此實施難度更大[9-10]。臨床開展Noses術(shù)時需滿足相應(yīng)的適應(yīng)證，其中經(jīng)由肛門拖出腸段操作時，腸段的最大直徑不得超過5 cm，且腫瘤本身的浸潤深度須低于T3 等級[11-12]。同時，如患者良性腫瘤體積過大，導(dǎo)致經(jīng)肛門拖出后局部切除失敗，或無法完整切除者并不適用于該術(shù)式。實際操作時，必須結(jié)合患者的實際病情，需在腹腔鏡下對病灶給予充分觀察，以選擇合適的腸段。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，Noses 術(shù)可大幅降低患者術(shù)后疼痛感，無須在術(shù)后給予更多的止痛或鎮(zhèn)靜藥物，也避免了對神經(jīng)系統(tǒng)的影響[13-14]。同時，患者疼痛感降低、切口長度較小時，其下床活動時間也可盡可能縮短，局部血運(yùn)的影響更低，有利于切口的術(shù)后愈合[15-16]。另外，疼痛感下降也更有利于患者術(shù)后心理狀態(tài)的恢復(fù)，避免產(chǎn)生負(fù)面情緒，術(shù)后瘢痕形成概率下降，也可使其自信心得以提升[17-19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)直腸癌患者接受Noses術(shù)治療后，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.08%，低于對照組的16.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），此項結(jié)果與陳利輝等[20]研究結(jié)果一致。由此證實Noses 術(shù)治療結(jié)直腸癌效果更安全，可有效減少術(shù)后患者并發(fā)癥。

總之，臨床治療結(jié)直腸癌疾病可首選Noses 術(shù)，相比普通腹腔鏡手術(shù)安全性更佳，術(shù)后患者可更快恢復(fù)，減少對胃腸功能的影響，值得運(yùn)用推廣。