陳愛錦

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，福建福州 350000

胃腸間質(zhì)瘤是常見的間葉源性腫瘤，多起源于消化道固有肌層，具有惡變的潛在可能，其中胃間質(zhì)瘤占50%～60%，小腸間質(zhì)瘤占20%～30%[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)病率為8/100 萬，發(fā)病群體集中在70～79 歲高齡人群中，其5 年內(nèi)的生存率約為79%，有10%～30%的腫瘤屬于惡性程度[3]。目前，手術(shù)切除是治愈的唯一方法，外科手術(shù)下完整切除病變腫瘤是治療的金標準，腹腔鏡手術(shù)是應(yīng)用于胃腸間質(zhì)瘤的一種微創(chuàng)外科手術(shù)，相對傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后腸胃恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)勢，但同時對腫瘤較大、不易解剖和質(zhì)地脆的胃間質(zhì)瘤存在著操作困難的問題[4]。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的提高和推廣，近年來內(nèi)鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于胃間質(zhì)瘤的治療當中，其能通過內(nèi)鏡迅速定位病灶，并通過黏膜下剝離切除病灶，切除效果較好，能避免切除過多的不可再生組織，且該手術(shù)消耗時間短，能保持胃壁的完整性，達到較好的治療效果，同時并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較低[5]。但臨床對于兩種手術(shù)的選擇、術(shù)后適應(yīng)證和病情預(yù)后情況仍存在著較大的爭議，因此，本研究通過比較兩種手術(shù)方法治療胃間質(zhì)瘤的適應(yīng)證和預(yù)后進行對比分析，旨在為臨床胃間質(zhì)瘤的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年1 月至2022 年6 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院109 例胃間質(zhì)瘤患者，按照手術(shù)方法不同將其分為內(nèi)鏡切除組（n=54）和腹腔鏡手術(shù)組（n=55）。樣本量估算：α 取雙側(cè)0.05，β 取單側(cè)0.1，利用統(tǒng)計學(xué)軟件計算得到N內(nèi)鏡切除組=43，N腹腔鏡手術(shù)組=44，假設(shè)研究對象的失訪率為20%，則需樣本量N內(nèi)鏡切除組=43/0.8 ≈54，N腹腔鏡手術(shù)組=44/0.8 ≈55，因此內(nèi)鏡切除組至少納入54 例患者，腹腔鏡手術(shù)組至少納入55 例患者。其中，內(nèi)鏡切除組：男25 例，女29 例；胃間質(zhì)瘤位于胃底12 例，胃體25 例，胃竇17 例；年齡34～78 歲，平均（54.09±11.17）歲；病程0.5～2.5 年，平均（1.47±0.59）年；腫瘤直徑6～40 mm，平均（13.56±3.61）mm。腹腔鏡手術(shù)組：男34 例，女21 例；胃間質(zhì)瘤位于胃底15 例，胃體21 例，胃竇19 例；年齡32～78 歲，平均（54.95±13.18）歲；病程0.5～3.0 年，平均（1.67±0.68）年；腫瘤直徑7～79 mm，平均（13.27±3.91）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理號：2023KY066），所有患者及家屬均知情同意。

納入標準：①年齡≥18 歲；②診斷符合《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（2017 年版）》[6]標準，且經(jīng)CT 掃描和超聲內(nèi)鏡等檢查確診為胃間質(zhì)瘤患者；③胃部單發(fā)病灶患者。排除標準：①間質(zhì)瘤位于食管和胃交接部位患者；②存在其他功能障礙性的全身性疾病患者；③CT 檢查提示腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移患者；④食管、胃急性炎癥患者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)組 患者取仰臥位，行常規(guī)麻醉后進行氣管插管。常規(guī)消毒、鋪巾，于患者臍上1 cm處建立人工氣腹，置入各型號Trocar，置入腹腔鏡器械，探查見腹腔內(nèi)無腹水，盆腔、肝、網(wǎng)膜未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，明確間質(zhì)瘤的位置和生長方式，在確認腫瘤位置后，沿腫瘤表面打開漿肌層提起腫物，距離腫瘤基底部約1 cm 處用60 mm 藍釘威高切除腫瘤及部分胃組織，胃切緣用1 根倒刺線縫合止血，撤除腹腔鏡器械。延長臍旁Trocar 切口長約3 cm 依次切開腹壁各層進入腹腔，將腫瘤及部分胃標本取出，仔細止血，檢查無活動性出血，于胃段緣留置一腹腔引流管，清點紗布器械無誤后逐層關(guān)閉腹腔。

1.2.2 內(nèi)鏡切除組 患者取仰臥位，行常規(guī)麻醉后進行氣管插管。根據(jù)患者超聲內(nèi)鏡和腹部CT 影響選擇合適內(nèi)鏡切除方式，主要ESE 術(shù)、ESD 術(shù)、STER 術(shù)和EFTR 術(shù)。ESE 術(shù)：用啄木鳥刀在隆起的病灶邊緣標記，用美蘭+甘油果糖在其周圍行黏膜下注射，用啄木鳥刀切開病灶的外側(cè)黏膜層，可見一粘膜下腫物，逐漸分離粘膜，見病灶來源于固有肌層，沿包膜進行完整的剝離，并用熱活檢鉗對創(chuàng)面進行處理，后用金屬鈦夾縫合。ESD 術(shù)：用Dual 刀標記預(yù)切除病變部位環(huán)周，用Dual 刀逐層切開病變周圍黏膜，完整剝離出間質(zhì)瘤體，后處理創(chuàng)面，以金屬鈦夾關(guān)閉黏膜切口處，利用圈套器取出瘤體。STER 術(shù)：以Dual 刀切開1.5 cm 左右長度的縱向切口，向瘤體方向?qū)つは陆M織進行分離，隨后建立黏膜下隧道，在間質(zhì)瘤周圍組織剝離后充分暴露出間質(zhì)瘤體，采用Dual 刀逐步剝離出完整的瘤體，以金屬鈦夾關(guān)閉隧道開口。EFTR 術(shù)：用Dual 刀在病灶邊緣外標記，并切開其周圍黏膜，在內(nèi)鏡直視下，采用主動穿孔的方式將瘤體逐漸剝離完整，用金屬鈦夾和尼龍繩縫合夾閉創(chuàng)面。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術(shù)指標 記錄兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量，觀察兩組患者術(shù)后肛門排氣時間和術(shù)后住院時間。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 記錄并觀察術(shù)后7 d 內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括穿孔、腹痛、出血、切口感染和發(fā)熱等，計算并比較兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率。

1.3.3 術(shù)后危險程度分級 于術(shù)后第2 天根據(jù)《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2017 年版）》[6]對患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險程度分級進行評價，共有極低危、低危、中危和高危四種分級，分級越高，表明患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險更大。

1.3.4 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況 于患者出院6 個月內(nèi)進行隨訪，記錄患者的復(fù)發(fā)和疾病轉(zhuǎn)移情況，計算并比較兩組復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗和秩和檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較

內(nèi)鏡切除組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后肛門排氣時間均明顯低于腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組患者的術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

內(nèi)鏡切除組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.70%，明顯低于腹腔鏡手術(shù)組的16.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后危險程度分級比較

內(nèi)鏡切除組術(shù)后患者危險分級為中危2 例、低危25 例、極低危27 例，與腹腔鏡手術(shù)組的高危3 例、中危21 例、低危23 例、極低危8 例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后危險程度分級比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較

內(nèi)鏡切除組患者術(shù)后6 個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率為1.85%（1/54），無轉(zhuǎn)移病例，腹腔鏡手術(shù)組患者的復(fù)發(fā)率為5.45%（3/55），轉(zhuǎn)移率為1.82%（1/55），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較[n（%）]

3 討論

胃間質(zhì)瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況較少，手術(shù)切除作為的一線治療方法，不需要進行淋巴結(jié)清掃，傳統(tǒng)開腹手術(shù)適用于所有大小的間質(zhì)瘤，對于直徑＜5 cm 的胃間質(zhì)瘤多項指南推薦使用腹腔鏡手術(shù)，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其實用性和安全有效性亦得到了多種認可[7]。故本研究通過比較內(nèi)鏡切除和腹腔鏡切除的適應(yīng)證及其預(yù)后，探討其可行性。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡切除組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后肛門排氣時間均明顯低于腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），表明內(nèi)鏡切除術(shù)相較于腹腔手術(shù)組，能有效減少手術(shù)時間、出血量和術(shù)后肛門排氣時間。其可能原因如下：內(nèi)鏡切除能夠根據(jù)病變部位的起源層次、腫瘤與其周圍的關(guān)系選擇不同的手術(shù)方式，ESD 術(shù)適用于固有肌淺層間質(zhì)瘤，ESE 術(shù)適用于較深處的病灶，EFTR 術(shù)主要用于突向腔內(nèi)外、腹膜或腹內(nèi)器官粘連的病變，STER 術(shù)適用于賁門和胃底的病變[8]。相對而言，腹腔鏡切除在較小的內(nèi)生型間質(zhì)瘤中定位困難，如若完整切除腫瘤，則對正常的組織會有過多的切除，或需在術(shù)中行胃鏡輔助檢查進行定位，同時在賁門或大彎處的胃底病灶，腹腔鏡下暴露或操作較困難[9]。因此，腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時間較內(nèi)鏡切除組長，出血量更大。

在適應(yīng)證方面，研究對患者術(shù)后并發(fā)癥進行統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡切除組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.70%，明顯低于腹腔鏡手術(shù)組的16.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），表明內(nèi)鏡治療能有效降低胃間質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可行性較高。童錦等[10]采用EFTR 術(shù)對直徑2～5 cm 的腔外生長型胃間質(zhì)瘤進行切除，并采用金屬鈦夾與尼龍繩進行內(nèi)鏡荷包線縫合，發(fā)現(xiàn)對＞2 cm 的胃壁缺損患者無出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔和出血。陳非等[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用EFTR 術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤患者，術(shù)后72 h內(nèi)無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，上述報道均與本研究結(jié)果相似。內(nèi)鏡相較于腹腔鏡具有準確定位的特點，雖能減少對胃正常組織的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，但因EFTR 術(shù)需要進行腹腔主動穿孔操作，而內(nèi)鏡手術(shù)屬于有菌操作，該過程腹腔有被胃液和手術(shù)器械污染的風(fēng)險，故在術(shù)前應(yīng)在漿膜層切開之前將胃液盡量吸盡，以避免胃液進入腹腔[12]，而STER 術(shù)則需要建立黏膜下隧道，難度較高，因此本研究中僅有3 例患者采用STER 術(shù)，11 例患者采用EFTR 術(shù)，EFTR 術(shù)后內(nèi)鏡切除組仍有2 例患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象，提示了對該術(shù)式實操過程中的抗感染治療應(yīng)加以重視。在Chen 等[13-14]的報道指出，因內(nèi)鏡切除的嚴重并發(fā)癥和腹內(nèi)組織粘連與病變漿膜層有關(guān)，在全層切除后有氣體進入腹腔，能增加腹腔感染和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，故對突向腔內(nèi)外生長和與腹內(nèi)組織粘連緊密的間質(zhì)瘤不建議行內(nèi)鏡手術(shù)，在本研究中，行EFTR 術(shù)例數(shù)較少，內(nèi)鏡切除組并發(fā)癥總體發(fā)生率雖低于腹腔鏡手術(shù)組，但內(nèi)鏡組感染率較腹腔鏡組高，與上述報道理論相符合。因此，在后續(xù)臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者病變部位的實際情況選擇手術(shù)方法。

另一方面，研究從患者的術(shù)后患者危險分級、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等預(yù)后情況評價兩種手術(shù)方法，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6 個月內(nèi)的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況無顯著差異，表明了兩種手術(shù)方法對患者的預(yù)后效果相仿。但通過對患者危險分級發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡切除組不存在高危級患者，僅存在2 例中?；颊?，占3.70%，其余多數(shù)患者集中在低危和極低危級別，而腹腔鏡手術(shù)組的高危和中?；颊吖灿?4 例，占43.63%，其比例相對內(nèi)鏡切除組較高，患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險更大，但因本研究時限問題，術(shù)后隨訪時間較短，未進行年限較長的回訪，且樣本為單中心小樣本，產(chǎn)生的研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。李林波[15]對行內(nèi)鏡治療的36 例胃間質(zhì)瘤患者進行危險分級，結(jié)果提示了高危患者有0 例、中危2 例、低危5 例、極低危29 例；楊秋子[16]對內(nèi)鏡下小胃間質(zhì)瘤切除患者進行分級，結(jié)果提示高危患者存在1 例、中危8 例、低危19 例、極低危92 例；劉茹等[17]報道指出，行內(nèi)鏡治療的胃腸間質(zhì)瘤存在高?；颊? 例、中危2 例、低危35 例、極低危61 例。上述報道結(jié)果均支持了本研究結(jié)果。

綜上所述，內(nèi)鏡切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤患者可有效改善手術(shù)相關(guān)指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率和危險程度，且復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況與腹腔鏡手術(shù)相比無明顯差異。