張 薈 楊 眉 倪高翔 林振孟

福建醫(yī)科大學腫瘤臨床醫(yī)學院 福建省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，福建福州 350014

手術(shù)是治愈胃癌最有效方法，然而，胃血供豐富、手術(shù)創(chuàng)傷大、消化道重建破壞正常解剖、輔助治療引起毒副作用，導致營養(yǎng)不良、體重下降，甚至惡病質(zhì)[1]。惡病質(zhì)是指復雜的代謝紊亂引起體重減輕、骨骼肌質(zhì)量持續(xù)下降、萎縮的多因素綜合征，無法通過常規(guī)的營養(yǎng)支持完全逆轉(zhuǎn)，最終可能導致進行性功能損害。惡病質(zhì)常伴有多種臨床表現(xiàn)，如食欲不振、厭食、疲勞、耐力下降、平衡力不佳、貧血、水腫和低白蛋白血癥，使抵抗力減弱、對治療依從性降低，甚至對遠期預后造成不良影響[2]。本研究探討胃癌術(shù)后惡病質(zhì)的高危因素，分析其對遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2017 年8 月福建省腫瘤醫(yī)院（我院）手術(shù)治療的489 例胃癌患者。納入標準：①病理診斷為胃癌；②根治性切除術(shù)；③配合良好，定期復查。排除標準：①癌癥合并癥（如出血、梗阻等）行急診手術(shù)；②多臟器聯(lián)合切除術(shù)；③嚴重肝、心、腎等基礎(chǔ)疾病。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審批，所有研究者對研究知情并同意參與。

1.2 評估指標

發(fā)放一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、腫瘤大小等臨床病理資料。

符合以下的一項或多項即可診斷惡病質(zhì)：①6 個月內(nèi)非自愿體重降低＞5%；②體重指數(shù)＜20 kg/m2的患者，體重降低＞2%，③肌少癥伴有體重降低＞2%[3]。由于術(shù)后7～12 個月是惡病質(zhì)的高發(fā)時段，因此選取該時間段進行評估。

采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估焦慮和抑郁狀態(tài)。SAS 總分≥50 分為焦慮狀態(tài)；SDS 總分≥53 分為抑郁狀態(tài)[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標準差（）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用[M（P25，P75）] 表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料用[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析篩選獨立危險因素，采用Kaplan-Meier、Logrank法比較生存差異。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)后惡病質(zhì)的單因素分析

胃癌術(shù)后惡病質(zhì)的發(fā)生率為29.0%（142/489）。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)切除范圍、術(shù)后并發(fā)癥、抑郁狀態(tài)以及術(shù)后輔助化療與惡病質(zhì)有關(guān)（P＜ 0.05），見表1。

表1 胃癌術(shù)后惡病質(zhì)的單因素分析

2.2 胃癌術(shù)后惡病質(zhì)的多因素分析

單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）的變量納入logistic 回歸，結(jié)果顯示，年齡[OR=1.775（95%CI：1.181～2.668）]、全胃切除[OR=1.700（95%CI：1.112～2.601）]、術(shù)后并發(fā)癥[OR=1.967（95%CI：1.176～3.290）]、術(shù)后輔助化療[OR=1.777（95%CI：1.065～2.964）]以及抑郁狀態(tài)[OR=1.699（95%CI：1.097～2.630）]是惡病質(zhì)的獨立危險因素（P＜ 0.05）。

2.3 胃癌術(shù)后惡病質(zhì)對遠期預后的影響

術(shù)后惡病質(zhì)患者術(shù)后五年生存率為43.9%，低于非惡病質(zhì)患者的65.9%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.699，P=0.001），見圖1。

圖1 胃癌術(shù)后惡病質(zhì)對遠期預后的影響

3 討論

世界衛(wèi)生組織已將惡病質(zhì)納入國際疾病分類。超過50%的癌癥患者面臨體重過度減輕，約1/3 的癌癥病死是由惡病質(zhì)直接引起[5]。本研究中，胃癌術(shù)后惡病質(zhì)的發(fā)生率為29.0%。有研究將1030 例老年癌癥患者進行研究，有51.8%出現(xiàn)惡病質(zhì)，其中上消化道是最高發(fā)腫瘤，增加患者的病死風險[6]。Vagnildhaug 等[7]橫斷面調(diào)查386 例癌癥住院患者，27.9%發(fā)生惡病質(zhì)，胃腸道腫瘤的患病率最高。Shibata 等[8]選取150 例接受一線化療的結(jié)直腸癌患者納入研究，約50%患者在化療開始后的24 周內(nèi)出現(xiàn)惡病質(zhì)。

本研究中，高齡是惡病質(zhì)的重要影響因素。隨著年齡增長，機體的身體素質(zhì)和生理功能逐漸下降，術(shù)后恢復慢。同時，老年人常合并多種慢性疾病，處于高消耗、低攝取的狀態(tài)，容易發(fā)生惡病質(zhì)[9]。本研究中，全胃切除是惡病質(zhì)的獨立危險因素。全胃切除范圍更廣、創(chuàng)傷更大，術(shù)后并發(fā)癥（吻合口漏、肺炎等）更多，術(shù)后恢復慢。同時，全胃切除后對食物的收納功能降低，對部分維生素以及鐵質(zhì)吸收障礙，使水電解質(zhì)紊亂[10]。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥增加惡病質(zhì)的發(fā)生風險。并發(fā)癥引起全身炎癥反應，炎性細胞因子和生長因子的大量釋放促使全身組織處于過度消耗、蛋白質(zhì)分解和損耗，機體虛弱[11]。本研究中，術(shù)后化療增加惡病質(zhì)的發(fā)生率。術(shù)后化療引起食欲不振、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、口腔黏膜損傷、味覺改變，從而使熱量攝入減少，肌肉質(zhì)量和力量降低[12]。本研究中，抑郁狀態(tài)是惡病質(zhì)的獨立危險因素。抑郁表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落、疲乏無力、興趣減退、精力缺乏、思維遲緩，軀體上出現(xiàn)睡眠障礙、食欲下降、體重減輕[13]。

本研究中，術(shù)后惡病質(zhì)患者術(shù)后五年生存率低于非惡病質(zhì)患者。Rich 等[14]發(fā)現(xiàn)惡病質(zhì)是腫瘤早期復發(fā)和不良預后的獨立預測因素。原因考慮為惡病質(zhì)嚴重破壞中性粒細胞趨化和吞噬功能、巨噬細胞功能異常、T 細胞活性下降以及補體結(jié)合和調(diào)理能力喪失，從而使腫瘤逃逸、生長分裂加快。同時，惡病質(zhì)后能源缺乏擾亂組織和器官的正常功能，降低機體的修復功能[15]。

總之，胃癌術(shù)后惡病質(zhì)發(fā)生率高，且對遠期預后造成不利影響，臨床工作中需要早期識別高?；颊卟嵤┓e極的營養(yǎng)支持管理。