儲(chǔ)昭新 嚴(yán)建明 陳 潔 錢(qián)永祥

蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院 江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇太倉(cāng) 215400

近二十年來(lái)，無(wú)論在中國(guó)還是美國(guó)，雖然甲狀腺癌是女性增長(zhǎng)最快速的惡性腫瘤之一，但是同期女性甲狀腺癌的病死率相對(duì)穩(wěn)定[1-3]。手術(shù)治療仍是當(dāng)前分化型甲狀腺癌及髓樣癌的主導(dǎo)治療方式[4]。開(kāi)放手術(shù)視野暴露清楚，操作路徑短，是經(jīng)典的甲狀腺手術(shù)方式，但其會(huì)在頸部留下長(zhǎng)約6 cm 的手術(shù)瘢痕，在瘢痕體質(zhì)患者尤其明顯。自20 世紀(jì)90 年代末，Hüscher 完成世界首例腔鏡下甲狀腺手術(shù)以來(lái)[5]，隨著患者（特別是年輕女性患者）對(duì)頸部美容要求的提高，腔鏡輔助及全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展[6]。從腔鏡入路選擇來(lái)看，先后出現(xiàn)經(jīng)胸前、經(jīng)口腔前庭、經(jīng)頦下、經(jīng)腋下、經(jīng)耳后等各種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)[7]。本研究自2020 年7 月開(kāi)展經(jīng)胸前入路腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)，目前完成12 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2022 年2 月蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院（本院）普外科手術(shù)的12 例經(jīng)胸前途徑腔鏡下甲狀腺癌根治手術(shù)患者為腔鏡組，選取同期19 例開(kāi)放甲狀腺癌根治手術(shù)患者作為開(kāi)放組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次甲狀腺手術(shù)患者；②術(shù)前B 超、頸部增強(qiáng)CT 等輔助檢查等懷疑且術(shù)后病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌；③具有完整病歷及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前查體頸部或胸部有嚴(yán)重瘢痕，或者有嚴(yán)重胸部畸形；②術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移癌或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③甲狀腺功能異常；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤突破包膜，侵犯氣管、食管等重要周?chē)M織器官；⑤腔鏡組排除肥胖、無(wú)美容需求患者。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（XJS-2020-162）批準(zhǔn)同意。回顧性分析兩組患者相關(guān)臨床資料，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 參照相關(guān)文獻(xiàn)步驟[8-9]?；颊卟骞苋砺樽恚　叭恕弊盅雠P位。同開(kāi)放手術(shù)，患者肩部予墊枕，枕部墊頭圈。使用含有腎上腺素及羅哌卡因的生理鹽水胸前及頸部皮下注射，于兩乳頭連線中點(diǎn)偏右側(cè)一指做約12 mm 縱切口，用可視剝離器（施愛(ài)德）“Y”型建腔。左右乳暈取長(zhǎng)約6 mm 弧形小切口，通過(guò)5 mm 戳卡，置入超聲刀（強(qiáng)生HAR36），電凝鉤（康基）、吸引器（康基）等器械，用超聲刀或電凝鉤建立胸頸部操作空間。切開(kāi)頸白線，特制甲狀腺拉鉤（康基）牽開(kāi)帶狀肌，充分顯露腺體，首先用超聲刀于氣管前離斷峽部，無(wú)損傷抓鉗（WOLF）將甲狀腺患葉向內(nèi)側(cè)牽引，顯露頸總動(dòng)脈，然后打開(kāi)環(huán)甲間隙，處理甲狀腺上極，注意識(shí)別及原位保留上甲狀旁腺，避免損傷喉上神經(jīng)外支。再向內(nèi)上牽引甲狀腺患葉，沿甲狀腺下極，緊貼甲狀腺固有被膜超聲刀凝閉切斷甲狀腺下動(dòng)脈的2～3 級(jí)分支及伴行甲狀腺中靜脈，將甲狀腺逐漸向上翻起，游離下1/3 腺體，通過(guò)甲狀腺下極系膜精細(xì)化解剖[10]，主動(dòng)顯露喉返神經(jīng)，并于喉返神經(jīng)前方預(yù)置藍(lán)色小紗布條以減少神經(jīng)熱損傷。完整切除甲狀腺側(cè)葉送快速冰凍病理。冰凍病理若為惡性，行甲狀腺峽部切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。若下極旁腺不能原位保留，行甲狀旁腺自體移植術(shù)（勻漿注射法）。所有切除標(biāo)本置入取物袋（施愛(ài)德），經(jīng)中間切口取出。蒸餾水沖洗術(shù)野，徹底止血，縫合頸白線。硅膠引流管一根置入甲狀腺窩，從對(duì)側(cè)乳暈切口引出，接負(fù)壓引流球。24 h 內(nèi)引流液小于20 ml，考慮拔除引流管。各小切口皮內(nèi)縫合。術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎胸壁，以期減少術(shù)后穿刺隧道出血可能[11]。

1.2.2 開(kāi)放組 開(kāi)放組采用胸骨切跡上方1～2 cm皮紋切口，長(zhǎng)約6 cm。切開(kāi)皮下脂肪，頸闊肌。在頸闊肌與頸部封套筋膜之間上下游離皮瓣。切開(kāi)頸白線，暴露甲狀腺峽部及患側(cè)葉。甲狀腺拉鉤牽開(kāi)帶狀肌，暴露環(huán)甲間隙，脫帽法處理甲狀腺上極，注意保留上位甲狀旁腺。處理甲狀腺下動(dòng)脈、甲狀腺中靜脈分支，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)后，完整切除甲狀腺患側(cè)葉[12-13]。送快速冰凍病理證實(shí)甲狀腺癌后切除峽部，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集兩組患者的臨床資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流情況、術(shù)前術(shù)后血鈣差值（術(shù)前血鈣-術(shù)后血鈣）、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后美容效果的滿(mǎn)意程度。美容效果滿(mǎn)意度評(píng)分：總分10 分，0 分表示非常不滿(mǎn)意，10 分表示非常滿(mǎn)意[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 及GraphPad Prism 9 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的變量，采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用Fisher 精確概率法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

腔鏡組清掃美容評(píng)分高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流液總量腔鏡組多于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組術(shù)中中央?yún)^(qū)清掃淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)、術(shù)中出血量和術(shù)前術(shù)后血鈣差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者均順利治愈出院，無(wú)非計(jì)劃二次手術(shù)。腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)病例；一過(guò)性聲音嘶啞1 例，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；頸部皮下積液1 例，7 d 內(nèi)自行吸收；術(shù)后皮下氣腫1 例，術(shù)后3 d 內(nèi)自行吸收；胸前皮瓣缺血1 例，考慮該患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）較低，建腔時(shí)層次過(guò)淺，術(shù)后每日酒精濕敷后缺血緩解，皮瓣無(wú)壞死，患者順利出院。開(kāi)放組患者一過(guò)性聲音嘶啞1 例，術(shù)后3 月內(nèi)恢復(fù)；頸部皮下積液2 例，分別7 d、1 個(gè)月內(nèi)自行吸收。兩組均無(wú)永久性聲音嘶啞、淋巴瘺或乳糜漏、飲水嗆咳、口唇麻木等并發(fā)癥。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討論

經(jīng)胸前入路甲狀腺手術(shù)是目前最流行的腔鏡甲狀腺手術(shù)途徑，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具有視野放大、頸部無(wú)痕的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)胸前入路腔鏡手術(shù)切口位置選擇隱蔽，切口從頸部長(zhǎng)切口轉(zhuǎn)換為胸前小切口，其最大的優(yōu)勢(shì)為頸部無(wú)任何瘢痕，美容效果極佳。腔鏡手術(shù)可達(dá)到“心理微創(chuàng)”的目的，增強(qiáng)患者社交自信心。

腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間多于開(kāi)放組（P＜ 0.05），回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，主要原因有以下三點(diǎn)：相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，頸前腔鏡手術(shù)增加建腔步驟；腔鏡下顯露喉返神經(jīng)可能相對(duì)較長(zhǎng)；腔鏡下手術(shù)出血，如果處理不當(dāng)，止血花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。

腔鏡建腔是完成完全腔鏡手術(shù)治療的第1 步，通過(guò)溶脂法可創(chuàng)造一個(gè)適于操作的手術(shù)空間，使全腔鏡下甲狀腺手術(shù)成為可能。溶脂液中的羅哌卡因可減少術(shù)后切口疼痛，腎上腺素可收縮毛細(xì)血管，減少建腔過(guò)程的出血。本研究建腔方式采用“Y”型建腔方法，首先建立“鼻孔”樣腔道，便于引導(dǎo)左右側(cè) “5 mm”腹腔鏡穿刺器（施愛(ài)德甲狀腺專(zhuān)用）的置入[15]。也有文獻(xiàn)報(bào)道“小空間建腔法”直接置入“腹腔鏡穿刺器”于頸前，其分離皮瓣范圍小，但建腔及手術(shù)難度增加，不適宜于初學(xué)者[16-17]。建腔應(yīng)該尤其注意解剖層次，“可視剝離器”胸部應(yīng)該在Camper 筋膜下潛行，頸部潛行至頸闊肌、頸部封套筋膜之間，盡量達(dá)到“上白下白”的效果。腔鏡組有1 例患者因在胸骨柄部位分離層次偏淺，術(shù)后出現(xiàn)胸前皮瓣缺血。通過(guò)每日換藥，酒精濕敷缺血部位，避免皮瓣壞死，患者順利出院。

顯露喉返神經(jīng)是腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的難點(diǎn)，特別是在沒(méi)有神經(jīng)探測(cè)儀的基層醫(yī)院。在全面推行疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)，單病種控費(fèi)的大背景下，引進(jìn)和常規(guī)使用神經(jīng)探測(cè)儀愈加困難。腔鏡下甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)難度在于：①視角度的變換，從開(kāi)放垂直視角變?yōu)榍荤R下方斜向視角；②腔鏡下二維視野，缺乏3D 空間立體感；③通過(guò)器械遠(yuǎn)程操作，缺乏觸感等。因?yàn)楸驹簺](méi)有神經(jīng)探測(cè)設(shè)備，腔鏡組采用甲狀腺下極系膜精細(xì)化解剖結(jié)合喉返神經(jīng)隧道解剖法顯露喉返神經(jīng)[18]。甲狀腺切除術(shù)中，喉返神經(jīng)最易受損部位是甲狀腺下動(dòng)脈主干上方 2 cm 的喉外走行階段，此處牽拉甲狀腺容易形成喉返神經(jīng)反折[19]。周振華等[20]報(bào)道了改良中間入路法顯露喉返神經(jīng)，其方法在于術(shù)中使用“普理靈”縫線縫合牽拉氣管前筋膜及甲狀腺側(cè)葉，擴(kuò)大了“氣管甲狀腺間隙”，顯露喉返神經(jīng)主干。術(shù)中一旦分離解剖出淺層血管筋膜和 Berry 氏韌帶，呈蛇形走形的喉返神經(jīng)就會(huì)回落到氣管食管溝內(nèi)。該方法的缺點(diǎn)是增加術(shù)中縫合過(guò)程，增加手術(shù)時(shí)間及氣管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組患者均無(wú)術(shù)后大出血導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)。由于腔鏡下缺乏助手器械的幫助，出血容易模糊視野，止血較開(kāi)放手術(shù)尤其困難，止血處置不當(dāng)可能耗費(fèi)較多時(shí)間，增加手術(shù)時(shí)間。為了減少止血，縮短手術(shù)時(shí)間，首先注意在正確的解剖層次進(jìn)行操作極為重要。其次發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)迅速反應(yīng)，避免出血較多模糊解剖層次。對(duì)于特殊部位的出血，左手操作超聲刀可達(dá)到更好的止血效果。手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)使用無(wú)菌蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)腔，探查、處理可疑出血點(diǎn)。為防止術(shù)后穿刺器引起的隧道內(nèi)出血，對(duì)于腔鏡組患者，術(shù)后可采用彈力繃帶加壓包扎胸部。

術(shù)中保護(hù)甲狀腺旁腺，貫穿甲狀腺癌手術(shù)的始終，甲狀旁腺的保護(hù)遵循“1+X+1”原則。腔鏡組術(shù)前血鈣-術(shù)后血鈣差值與開(kāi)放組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組患者均無(wú)口唇麻木，且因要游離更大范圍的皮瓣，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，腔鏡組術(shù)后引流液量較開(kāi)放組多。

綜上所述，經(jīng)胸前入路行甲狀腺癌根治術(shù)，可獲得較好的美容效果，不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，是對(duì)美容要求較高患者的較好的手術(shù)入路，適合基層醫(yī)院推廣。