黃榮添 林子剛 鐘艷滿 劉國安

廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東江門 529100

真菌性角膜潰瘍作為一種感染性疾病，其具備較高的致盲率。真菌性角膜潰瘍在臨床眼科為常見病，發(fā)病地域主要為偏遠的農(nóng)村地區(qū)，在疾病發(fā)生的早期階段并不會有明顯癥狀出現(xiàn)，因此容易使患者忽視，認為是單純的角膜炎癥，大多自行購買藥物來進行滴眼治療，從而容易導致疾病診治被延誤[1]。加之基層醫(yī)院不具備較好的診治能力、抗霉菌藥物缺乏、角膜供體缺乏、需要耗費較高的治療費用等，使得真菌性角膜潰瘍的治愈率較低，使得許多患者需接受眼球摘除治療，嚴重降低患者的生存質(zhì)量[2]。因此尋找更為高效的治療方案，使患者眼球得到保留，對于提升其生存質(zhì)量具有積極意義[3]。結(jié)膜遮蓋術(shù)為常用治療方法，通過對結(jié)膜進行遮蓋，可加快潰瘍消散，隨著患者潰瘍程度改善，疾病癥狀可得到有效緩解[4]。本研究選取真菌性角膜潰瘍患者36 例，探討清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡治療的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2022 年5 月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院眼科收治的真菌性角膜潰瘍患者36 例，以隨機數(shù)表法分為對照一組、對照二組與觀察組，每組各12 例。對照一組男8 例，女4 例，年齡32～75 歲，平均（51.88±6.20）歲，病程5～108 d，平均（55.63±17.25）d，其中4 例患者具有明顯外傷史，8 例患者原因不明；對照二組男7 例，女5 例，年齡35～75 歲，平均（52.65±5.87）歲，病程5～115 d，平均（56.50±18.54）d，外傷史5 例；觀察組男8 例，女4 例，年齡30～75 歲，平均（52.20±6.28）歲，病程7～112 d，平均（56.88±19.27）d，外傷史4 例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：符合疾病診斷標準[5]；單眼病變；角膜潰瘍灶清創(chuàng)術(shù)板層刀水平在層間滑動保證創(chuàng)面平整，通過角膜點水使殘留浸潤區(qū)顯現(xiàn)灰白色判斷是否有病灶未清除干凈，切除范圍大于病灶1 mm；結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)結(jié)膜瓣比角膜潰瘍面邊緣大2 mm；患者知情同意本研究內(nèi)容。排除標準：眼后節(jié)炎癥患者；凝血功能障礙患者。

1.2 方法

全部患者在入院后，依據(jù)患者的病程長短、潰瘍嚴重度，來對手術(shù)時間予以確定，若患者的病程不足7 d，潰瘍直徑不超過3 mm，未出現(xiàn)前房積膿，先為其應用抗霉菌藥物進行7～10 d 保守治療，若未取得明顯治療效果，甚至病情加重，則立即為患者實施手術(shù)治療。對于病程超過7 d，潰瘍直徑超過3 mm 的患者，無論其是否存在前房積膿，在入院后3～5 d 內(nèi)為患者實施手術(shù)治療，并為其應用抗霉菌藥物。以那他霉素滴眼液（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20083293，規(guī)格：5 ml ∶250 mg）進行滴眼，每小時用藥1 次，同時采用100 ml 的3 g/L 氟康唑注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20030612，規(guī)格：5 ml ∶0.2 g）進行靜脈滴注。對照一組接受單純清創(chuàng)治療，對照二組患者接受清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療，觀察組患者在清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療后，為患者配戴角膜繃帶鏡治療。以鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，開瞼，利多卡因結(jié)膜下浸潤麻醉。于潰瘍邊緣1 mm 處淺層劃開角膜，清除壞死組織與上皮，將清理的組織送檢，在顯微鏡下觀察霉菌菌絲情況。在對病灶進行清除后，應用碘伏開展灼燒，并以3 g/L 氟康唑注射液沖洗角膜，在開展角膜清創(chuàng)操作時，要注意控制清創(chuàng)深度，將病灶表面存在的苔被與壞死組織清除，使正常角膜組織得到顯露即可，無須徹底清創(chuàng)，避免發(fā)生穿孔的情況。在清創(chuàng)操作完成后，依據(jù)潰瘍面的面積以及位置，來對結(jié)膜瓣進行制作，若位置在周邊，一般情況下應用單蒂結(jié)膜瓣，若位置在中央或旁中央，一般情況下應用橋形雙蒂結(jié)膜瓣。注意結(jié)膜瓣的直徑，要超過角膜直徑2 mm，可使角膜創(chuàng)面邊緣被全部遮蓋，要盡可能保障蒂的寬度，使血液供給得到保證。應用尼龍線間斷縫合結(jié)膜瓣，使其被固定在潰瘍周圍的正常角膜上，使結(jié)膜瓣和潰瘍表面貼緊。手術(shù)完成后，采用0.5 ml 的3 g/L 氟康唑注射液進行結(jié)膜下注射，采用氧氟沙星凝膠進行涂抹，對眼部實施2～4 d 的加壓包扎。手術(shù)治療后繼續(xù)為患者使用抗霉菌藥物，根據(jù)結(jié)膜瓣的生長情況，在手術(shù)完成后7～10 d 內(nèi)拆除縫線。為患者采用角膜繃帶鏡（強生視力?。┡浯?。

1.3 觀察指標及評價標準

①三組臨床療效，判定標準：治療后真菌性角膜潰瘍完全愈合，疾病癥狀消失，則為顯效；治療后真菌性角膜潰瘍愈合度超過50%，疾病癥狀改善，則為有效；未達上述標準為無效，治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。②三組真菌性角膜潰瘍愈合時間。③三組不良反應發(fā)生率。④三組生存質(zhì)量，以生活質(zhì)量評分（SF-36）評價，評分越高則生存質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間行t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行Fisher 確切概率法，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照一組與對照二組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組真菌性角膜潰瘍愈合時間比較

對照一組、對照二組與觀察組愈合時間分別為（15.87±3.85）、（12.35±3.24）、（7.20±2.11）d，觀察組愈合時間短于對照一組與對照二組（t=6.841、4.614，均P=0.001），對照組二組愈合時間短于對照一組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.423，P=0.024）。

2.3 三組不良反應發(fā)生情況比較

三組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 三組不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 三組治療前后生存質(zhì)量評分比較

觀察組治療后生存質(zhì)量評分高于對照一組與對照二組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 三組治療前后生存質(zhì)量評分比較（分，）

表3 三組治療前后生存質(zhì)量評分比較（分，）

注 與對照一組比較，*P ＜ 0.05；與對照二組比較，#P ＜ 0.05

3 討論

視力對于人們的生活有著尤為重要的作用，其是保障人們正常學習、工作以及生活的重要基礎(chǔ)。若視力受到損害，則會干擾人們的正?；顒?，使人們的生活質(zhì)量明顯降低。因此對于眼科疾病要引起高度重視，使眼科疾病得到及時有效的診斷和治療，避免其對患者的眼部視力造成損害。真菌性角膜潰瘍在臨床眼科為常見病，真菌性角膜潰瘍對患者生活造成的影響較為嚴重，在疾病發(fā)生后，會影響患者的正常生活，如果沒有得到及時有效的治療，則可能引發(fā)角膜穿孔[8]。角膜穿孔出現(xiàn)后，則無法在生理作用下，自行修復到原始狀態(tài)，會使患者的眼睛感到明顯的疼痛，不可自控地流淚，感覺到明顯的灼燒感。且隨著真菌的增殖，其可能進一步損傷眼部其他組織結(jié)構(gòu)，如晶狀體、視網(wǎng)膜等，會進一步加重對患者視力造成的影響，甚至部分患者可能發(fā)生失明的情況。一旦出現(xiàn)失明，患者的生活就難以自理，其生活質(zhì)量也會明顯降低[9]。因此對于真菌性角膜潰瘍患者，要積極地進行治療。抗真菌藥物效果并不理想，而手術(shù)費用高昂，因此存在局限性[10-12]。

真菌性角膜潰瘍發(fā)生后，真菌會在角膜基質(zhì)內(nèi)持續(xù)繁殖浸潤，對真菌毒素以及蛋白水解酶予以分解，促使組織發(fā)生壞死，隨著壞死組織的深度增加，會導致更為嚴重的損傷，最終使患者的眼球發(fā)生壞死，不得不接受眼球摘除治療[13]。本研究中，與兩個對照組比較，觀察組具備更高的治療總有效率以及更短的愈合時間（P＜ 0.05），表明清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡，可使真菌性角膜潰瘍的治療效果提升，促進患者的真菌性角膜潰瘍愈合。分析原因，對患者聯(lián)合實施角膜清創(chuàng)與結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，角膜清創(chuàng)可清除大部分致病真菌，從而使藥物能夠與創(chuàng)面直接接觸，將殘余真菌清除[14]。帶蒂結(jié)膜瓣可增強局部抗感染能力。并且結(jié)膜瓣遮蓋可發(fā)揮機械性保護作用，使創(chuàng)面得到有效保護，避免角膜受到蛋白酶、膠原酶及其他溶解酶侵犯，減少其受到的炎性分泌物的刺激，使修復過程加快，由此使?jié)兠嬉约敖Y(jié)膜瓣的愈合速度加快[15-16]。配戴角膜繃帶鏡可使角膜病灶以及裸露神經(jīng)得到覆蓋，將結(jié)膜刺激癥狀-流淚-角膜上皮水腫-角膜刺激癥狀的惡性循環(huán)打破，從而提高患者的生存質(zhì)量[17]。除此之外，真菌性角膜潰瘍藥物治療療程長達2～3 個月，極少患者能夠堅持治療，清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡治療真菌性角膜潰瘍相對單純藥物治療及清創(chuàng)治療可以減少治療時間，目前國內(nèi)抗真菌眼藥水種類少且費用較高，費用為100～500 元，且1支眼藥水使用時間通常僅為7 d，減少治療時間可減少用藥治療費用，降低整個角膜潰瘍治療期間的總費用[18]。同時觀察組治療后生存質(zhì)量評分高于對照一組與對照二組（P＜ 0.05），表明清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡，可使真菌性角膜潰瘍患者的生存質(zhì)量提高?？赡苁怯捎谥委煂嵤┖?，使患者的角膜潰瘍愈合速度加快，減輕對患者日常生活產(chǎn)生的影響，從而有效提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋并配戴角膜繃帶鏡有助于提升治療效果，加速真菌性角膜潰瘍的愈合，改善生存質(zhì)量，避免角膜移植手術(shù)或急性炎癥期的角膜移植手術(shù)。