任保亮

山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，山東聊城 252000

一般而言，正常頸椎生理曲度為前凸，使用Borden 氏測(cè)量法，正常人群的弧弦距為（12±5）mm[1]?；∠揖郉 值在7～17 mm 時(shí)頸椎生理曲度正常，反之則為異常[2]。在頸椎病的治療過程中，頸椎生理曲度的恢復(fù)已引起廣大臨床工作者的重視，但是關(guān)于頸椎病與頸椎生理曲度異常的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，頸椎生理曲度變直甚至反弓是頸椎退行性改變的表現(xiàn)之一，頸椎生理曲度異常在頸椎病發(fā)生發(fā)展的過程起著重要作用[3]。但是，也有部分無頸椎病的健康者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸椎生理曲度異常[4]，基于此，有的學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，如Akbar M 認(rèn)為正常的頸椎生理曲度可以是前凸、直立或者后凸[5]。

針對(duì)頸椎病與頸椎生理曲度異常的相關(guān)性，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行過一系列研究，其中不乏提供了研究數(shù)據(jù)的病例對(duì)照研究，但苦于單個(gè)研究樣本量有限，說服力有限，本研究采用meta 分析方法對(duì)這些研究進(jìn)行歸納匯總。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

英文檢索以（"Cervical spondylosis"OR"cervical spine"OR"Cervical Vertebrae"）AND（"Spinal Curvatures"OR"Lordosis"）為檢索詞，中文檢索以“頸椎病”和“頸椎曲度”為檢索詞。檢索PubMed、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)、EMBASE、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2010 年1 月1 日至2023 年1 月1 日國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)；研究類型為病例對(duì)照研究；頸椎病組來源為確診的頸椎病患者，正常組為同地區(qū)生活條件相近的正常人群。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無法提取所需數(shù)據(jù)（頸椎病組和正常組的數(shù)量以及各組中頸椎生理曲度異常者的數(shù)量）的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；采用中英文以外語(yǔ)言的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[6]，對(duì)篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，得分≥6 分者進(jìn)行下一步數(shù)據(jù)處理。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

使用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行meta 分析。首先對(duì)各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若各項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性?。≒＞ 0.05 且I2＜50%），使用固定效應(yīng)模型；若各項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性大（P≤ 0.05 且I2≥50%）時(shí)，逐個(gè)剔除某一篇文獻(xiàn)并進(jìn)行meta 分析以明確異質(zhì)性來源，如剔除某篇文獻(xiàn)后P＞ 0.05 且I2＜50%，則表明該篇文獻(xiàn)為異質(zhì)性來源，對(duì)該篇文獻(xiàn)重點(diǎn)閱讀以明確出現(xiàn)異質(zhì)性原因，并評(píng)估是否納入最終分析，如最終納入分析則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其次對(duì)處理結(jié)果進(jìn)行敏感性分析以檢驗(yàn)分析結(jié)果是否穩(wěn)健，逐個(gè)剔除某一篇文獻(xiàn)并進(jìn)行meta 分析，如剩余文獻(xiàn)的合并結(jié)果無顯著改變，則證明原meta 分析結(jié)果穩(wěn)健。最后采用漏斗圖法分析判斷meta 分析結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的檢索結(jié)果及文獻(xiàn)特征

通過搜索數(shù)據(jù)庫(kù)，排除重復(fù)文獻(xiàn)，共獲得文獻(xiàn)1392 篇，通過閱讀題目、摘要，排除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1377 篇，其余15 篇文獻(xiàn)閱讀全文后根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除4 篇，最終共納入符合條件的文獻(xiàn)11 篇[7-17]。納入的11 篇文獻(xiàn)中，全部為中文文獻(xiàn)，且均為病例對(duì)照研究，發(fā)表時(shí)間在2010—2022 年。采用NOS 量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，得分均＞6 分，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。見表1。

表1 納入分析的文獻(xiàn)特征及數(shù)據(jù)

2.2 meta分析結(jié)果

納入11 篇文獻(xiàn)，共3525 例患者，其中頸椎病組2275 例、正常組1250 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.006，I2=59%，存在較大異質(zhì)性（圖1）。進(jìn)行敏感性分析，逐個(gè)剔除某篇文獻(xiàn)，并分別進(jìn)行meta 分析，當(dāng)剔除其中1 篇文獻(xiàn)時(shí)，P=0.17，I2=30%（P＞ 0.05且I2＜50%），異質(zhì)性消失，表明該篇文獻(xiàn)為異質(zhì)性來源。仔細(xì)閱讀該文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其頸椎病組與正常組平均年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剔除該篇文獻(xiàn)，納入10 篇文獻(xiàn)，共3350 例患者，其中頸椎病組2161 例、正常組1189 例，P=0.17，I2=30%，各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，經(jīng)meta 分析結(jié)果顯示，OR=13.36，95%CI（10.72，16.66），P＜ 0.000 01（圖2）。結(jié)果表明，頸椎病組中頸椎曲度異常與正常的比值與正常組中的相應(yīng)比值比為13.36，表明頸椎病與頸椎生理曲度異常之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性。

圖1 11 篇文獻(xiàn)meta 分析森林圖

圖2 剔除1 篇文獻(xiàn)后的meta 分析森林圖

2.3 敏感性分析

逐個(gè)剔除某篇文獻(xiàn)，并分別進(jìn)行meta 分析，記錄其異質(zhì)性分析P值、I2值，以及OR值（表2）。結(jié)果均滿足異質(zhì)性分析P＞ 0.05 且I2＜50%，匯總分析的P值均為P＜ 0.000 01，各效應(yīng)量值偏差較小。故本研究穩(wěn)定性較好，結(jié)果可靠。

表2 敏感性分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚分析

將10 篇文獻(xiàn)通過RevMan 5.4 軟件生成漏斗圖，納入的10 篇文獻(xiàn)文獻(xiàn)均位于漏斗內(nèi)，且左右基本對(duì)稱，分布較為均勻，提示無明顯的發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 漏斗圖

3 討論

頸椎病的發(fā)病始于頸椎的退行性變，而頸椎生理曲度改變則是頸椎退行性變的表現(xiàn)之一[18]。具體來說，導(dǎo)致頸椎生理曲度改變有兩方面因素，頸椎的椎間高度變小和椎間成角變小導(dǎo)致的頸椎生理曲度異常[19]，頸椎穩(wěn)定性被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致頸椎生理曲度異常[20]。而這些因素恰恰又是頸椎及周圍組織退變的體現(xiàn)，故頸椎病發(fā)病和頸椎生理曲度異常都是頸椎退變的結(jié)果。隨著頸椎病嚴(yán)重程度的逐漸加重，頸椎生理曲度的異常程度也逐漸加重[21]。頸椎生理曲度異常程度與頸椎病癥狀嚴(yán)重程度存在明顯相關(guān)性[22]。較輕的頸椎病患者適合應(yīng)用非手術(shù)療法治療，研究證實(shí)有效治療手段包括推拿[23]、牽引治療[24]、小針刀和針灸[25-26]、八段錦[27]運(yùn)動(dòng)鍛煉等；病情嚴(yán)重者選擇手術(shù)治療時(shí)則應(yīng)注意保護(hù)或者恢復(fù)頸椎生理曲度；正常人頸椎生理曲度改變，則應(yīng)改變不良的工作生活方式，同時(shí)堅(jiān)持正確使用頸椎枕[28]，以避免頸椎病的發(fā)生。

正常人頸椎生理曲度異常發(fā)生率在60 歲以前隨年齡的增長(zhǎng)未見明顯變化，而60～86 歲出現(xiàn)頸椎生理曲度異常的人顯著增加[29]。本研究中11 篇文獻(xiàn)中有兩篇文獻(xiàn)未對(duì)兩組年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，有1 篇文獻(xiàn)中頸椎病組的平均年齡為（53.62±11.05）歲，高于正常組的（46.13±9.67）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余8 篇文獻(xiàn)中的頸椎病組和正常組的平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在兩組平均年齡存在差異的研究中，其效應(yīng)量（OR=95.20）與其他文獻(xiàn)區(qū)別較大，間接證實(shí)不同年齡階段人群中，頸椎生理曲度異常和頸椎病的相關(guān)性不同。

本研究中頸椎病組例數(shù)與正常組例數(shù)比例約為2 ∶1，納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，這些都影響了數(shù)據(jù)結(jié)果的準(zhǔn)確，故本研究最終數(shù)值僅供參考。目前對(duì)頸椎曲度改變?nèi)巳旱拈L(zhǎng)期觀察研究文獻(xiàn)較少，是未來研究的一個(gè)方向。對(duì)于臨床而言，研究如何有效預(yù)防正常人頸椎生理曲度改變則是更具有挑戰(zhàn)性的課題。