李金志 吳 丹 謝惠娟 李捷萌

1.福建省泉州市中醫(yī)院麻醉科，福建泉州 362000；2.福建省泉州市中醫(yī)院耳鼻喉科，福建泉州 362000

自然分娩具有創(chuàng)傷小、產(chǎn)后出血少、能增加泌乳量、恢復(fù)快以及新生兒經(jīng)產(chǎn)道擠壓后發(fā)生濕肺概率小等優(yōu)點，一般建議產(chǎn)婦進行陰道自然分娩[1]。伴隨著人民生活水平的提高、“三孩”政策的落實，越來越多的產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦會自發(fā)地選擇陰道分娩。但分娩疼痛常常讓許多產(chǎn)婦苦不堪言，既往臨床上多采用局部浸潤麻醉對順產(chǎn)的產(chǎn)婦進行麻醉，但是麻醉效果往往并不理想，疼痛感使得產(chǎn)婦用錯力或不敢用力，從而延長產(chǎn)程時間，最終無法順利自然分娩。因此，疼痛很大程度上能影響分娩結(jié)局。硬膜外阻滯在第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方面有著明顯優(yōu)勢，不過，硬膜外阻滯也有弊端，容易影響產(chǎn)婦的宮縮，延長第二產(chǎn)程的時間。超聲引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)阻滯具有可視化的優(yōu)勢，有明確的穿刺路徑，能在可視情況下阻滯陰部神經(jīng)，松弛產(chǎn)婦的盆底肌群，還能增加陰道的彈性，有利于產(chǎn)婦自然分娩。本研究旨在通過分析超聲引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)阻滯對減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的臨床療效，探究其在產(chǎn)科疼痛的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2021 年3 月至2022 年10 月在泉州市中醫(yī)院（本院）行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛自然分娩且行會陰側(cè)切的初產(chǎn)婦80 例，使用隨機數(shù)表法分為試驗組和對照組，每組各40 例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重指數(shù)、孕周、雙頂徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（）

1.2 樣本采集標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①頭位，單胎，初產(chǎn)婦，足月產(chǎn)婦；②年齡20～35 歲，體重指數(shù)18～32 kg/m2；③需要行會陰切開術(shù)；④四肢肌力Ⅴ級；⑤要求行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病者；②對所需藥物過敏者；③有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者；④合并精神疾病史者；⑤凝血功能障礙者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①硬膜外導(dǎo)管脫出；②中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者；③分娩中未行會陰側(cè)切者；④中途主動退出本研究的產(chǎn)婦。

1.3 麻醉方法

所有麻醉操作均由同一名麻醉科醫(yī)師實施，包括開放靜脈通道和標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測。所有產(chǎn)婦在宮口擴張至3 cm 時實行硬膜外鎮(zhèn)痛。具體方法為：取左側(cè)臥位，選擇腰2～3 椎間隙行常規(guī)腰硬聯(lián)合穿刺，使用一次性使用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包（河南駝人醫(yī)療器械有限公司，國械注準(zhǔn)20153660652），實施蛛網(wǎng)膜下腔注入舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：50 μg/支）5 μg，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，確定在硬膜外腔后接電子鎮(zhèn)痛泵（河南駝人醫(yī)療器械有限公司，型號：TR-1-275）鎮(zhèn)痛，電子鎮(zhèn)痛泵配方為羅哌卡因（阿斯利康公司，產(chǎn)品批號：NBLH，規(guī)格：100 mg/支）100 mg 加舒芬太尼45 μg 混合液加生理鹽水到100 ml，給藥劑量單次為8 ml，維持量為7 ml，由產(chǎn)婦自己控制鎮(zhèn)痛，鎖定的時間為20 min。所有產(chǎn)婦均在宮口開至10 cm 時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。

對照組只進行硬膜外鎮(zhèn)痛，全過程進行心電監(jiān)護。試驗組在產(chǎn)婦宮口開到7～8 cm 時行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯。統(tǒng)一采用Thomas 等提出的超聲下在陰部管定位陰部神經(jīng)的定位法[2]。具體方法為：取膀胱截石位，在超聲的引導(dǎo)下通過髖骨邊緣來定位陰部管。把短斜面針貼著探頭內(nèi)側(cè)面穿刺進針，直到針尖接近陰部的神經(jīng)為止，回抽無血，注入0.3%羅哌卡因10 ml。在超聲引導(dǎo)下清晰地看到藥液均勻擴散，據(jù)藥液的擴散范圍和速度，及時調(diào)整針尖的位置。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組產(chǎn)婦分娩中的疼痛評估使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。分娩疼痛分為0～10 分，無法忍受的疼痛為10 分，重度疼痛為7～9分，中度疼痛為4～6分，輕度疼痛為1～3分，無痛是0 分[3]。

分別采集產(chǎn)婦宮口擴張3 cm 前、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后30 min、會陰側(cè)切時和切口縫合時的VAS 評分，助產(chǎn)士追加局部浸潤麻醉的產(chǎn)婦數(shù)，產(chǎn)婦自行按壓鎮(zhèn)痛次數(shù)，出院當(dāng)天收集產(chǎn)婦對該次分娩鎮(zhèn)痛的滿意度（0～10 分），最滿意為10 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩過程中疼痛程度比較

兩組產(chǎn)婦在宮口擴張3 cm 前和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后30 min 的VAS 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；試驗組會陰側(cè)切時和切口縫合時的VAS 評分小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩過程中疼痛程度比較（分，）

表2 兩組產(chǎn)婦分娩過程中疼痛程度比較（分，）

注 VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組產(chǎn)婦自行按壓鎮(zhèn)痛次數(shù)比較

試驗組產(chǎn)婦自行按壓鎮(zhèn)痛次數(shù)為（2.51±0.49）次，少于對照組的（3.04±1.04）次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.916，P=0.002）。

2.3 兩組術(shù)中助產(chǎn)士追加會陰部局部浸潤麻醉的產(chǎn)婦數(shù)比較

試驗組術(shù)中助產(chǎn)士追加會陰部局部浸潤麻醉的產(chǎn)婦數(shù)為1 例（2.50%），對照組追加會陰部局部浸潤麻醉的產(chǎn)婦數(shù)為13 例（32.50%），試驗組明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.077，P＜0.05）。

2.4 兩組產(chǎn)婦滿意度比較

試驗組產(chǎn)婦滿意度為（7.00±2.75）分，對照組產(chǎn)婦滿意度為（5.00±2.48）分，試驗組產(chǎn)婦滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.416，P=0.001）。

3 討論

經(jīng)陰道自然分娩是非病理條件下的最為科學(xué)的分娩方式[4]。自然分娩的時候，子宮和產(chǎn)道進行有規(guī)律的收縮能促進胎兒氣道內(nèi)的分泌物排出，鍛煉胎兒的心肺，有利于促使其進行自主呼吸。分娩過程可有效刺激胎兒的痛覺、味覺和觸覺神經(jīng)，促進前庭和大腦的發(fā)育，同時能增強胎兒的抵抗力。但往往由于產(chǎn)婦分娩時經(jīng)歷的劇烈疼痛使其不得不放棄了自然分娩[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦損傷較大，對其產(chǎn)后恢復(fù)、新生兒后期發(fā)育以及女性未來的再妊娠均有不利影響[6]。分娩痛是產(chǎn)婦必然會經(jīng)歷和必須要承受的，但是疼痛刺激會留下一定的心理陰影。能夠在不影響產(chǎn)程順利進展的情況下保證產(chǎn)婦與胎兒安全，又能最大限度地減輕疼痛是產(chǎn)婦最希望得到的結(jié)果。自2018 年以來，越來越多的醫(yī)院開展無痛分娩業(yè)務(wù)，提高了分娩的質(zhì)量和產(chǎn)婦的滿意度，從而提高了自然分娩率[7]。現(xiàn)在伴隨著“三孩”政策的落實，如何有效地降低分娩的疼痛、縮短產(chǎn)程的時間，從而提高自然分娩率成為急需解決的問題。

臨床上分娩鎮(zhèn)痛方法較多，目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法是腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)[8]。臨床上選用的硬膜外鎮(zhèn)痛對母嬰影響小、起效快、作用可靠[9]；必要時還可滿足手術(shù)的需要。硬膜外阻滯主要是通過將低劑量的麻醉藥品注入到硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，從而阻滯其支配區(qū)域，達(dá)到局部麻醉的效果。其給藥途徑方便、鎮(zhèn)痛效果可靠，注射的藥物對母嬰產(chǎn)生的影響也小，同時產(chǎn)婦在麻醉過程中能夠保持一定程度的清醒，從而能順利地參與到分娩過程中[10-11]。

分娩疼痛因在不同產(chǎn)程階段具有不同特點，第一產(chǎn)程中的疼痛主要來自子宮頸和子宮下段，硬膜外阻滯法能有效緩解第一產(chǎn)程宮縮痛。第二產(chǎn)程疼痛主要來自胎頭下降對產(chǎn)道壓迫、擴張和牽拉，考慮此時分娩疼痛更多來自胎頭下降對盆底的直接壓力，此時硬膜外腔追加自控量可能產(chǎn)痛會得到緩解，但常會出現(xiàn)運動神經(jīng)阻滯導(dǎo)致產(chǎn)婦便意感下降，致使其不能有效配合，影響第二產(chǎn)程屏氣用力，從而加大助產(chǎn)難度，延長分娩時間。因此在宮口開全時應(yīng)停止硬膜外自控泵的應(yīng)用。有研究顯示，行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程后，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果差、產(chǎn)程延長、增加會陰側(cè)切風(fēng)險等臨床問題[12]。所以，本研究中所有產(chǎn)婦均在宮口開至10 cm 時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。

會陰切開術(shù)可預(yù)防新生兒腦損傷和縮短第二產(chǎn)程的時間，但針對會陰切開術(shù)的疼痛，臨床上常采用陰部神經(jīng)阻滯，其可抑制女性盆底周圍疼痛傳導(dǎo)，從而緩解產(chǎn)婦的疼痛[13]。陰部神經(jīng)支配范圍為盆底與陰道區(qū)，有三個分支，即陰蒂背神經(jīng)、痔下神經(jīng)、會陰神經(jīng)，支配部位為肛提肌、肛門周圍皮膚、大小陰唇。對陰部神經(jīng)進行阻滯能阻斷痛覺信號，同時不影響排便反射，還能有效松弛產(chǎn)婦陰道，使得胎兒較為容易通過。本研究顯示陰部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可明顯提高產(chǎn)婦硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的效果，在多普勒超聲引導(dǎo)下開展陰部神經(jīng)阻滯安全可靠、具有明顯優(yōu)勢。

20 世紀(jì)40 年代就有陰部神經(jīng)阻滯用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的報道，以往的做法多經(jīng)會陰把局部麻醉藥注射到坐骨結(jié)節(jié)上。但由于產(chǎn)婦坐骨棘骨性部位較隱蔽，胎兒頭部著冠后致產(chǎn)婦會陰高度膨隆以致很難精確定位，使得盲探穿刺困難，成功率較低且往往需要反復(fù)穿刺，增加患者的痛苦。所以傳統(tǒng)的盲探穿刺下的陰部神經(jīng)阻滯的效果往往并不理想，而且并發(fā)癥較高[14]。與盲探相比，超聲引導(dǎo)下能清晰且實時地展示神經(jīng)、避開血管和腸管等結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確將局部麻醉藥注入陰部神經(jīng)，還能觀察到麻醉藥物的實時擴散，因此阻滯效果較可靠，不良反應(yīng)減少[15]。

本研究中兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），因為陰部神經(jīng)阻滯對子宮收縮痛是無效的，并不影響宮縮和產(chǎn)程進度。兩組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），說明應(yīng)用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯是第二產(chǎn)程中緊急的鎮(zhèn)痛補救措施，可顯著減輕產(chǎn)婦疼痛感和產(chǎn)后會陰縫合痛，減少產(chǎn)婦追加有效自控鎮(zhèn)痛次數(shù)，明顯提高產(chǎn)婦滿意度。陰部神經(jīng)阻滯的效果可靠，可使產(chǎn)婦精神得到放松，減少了焦慮及恐懼情緒，會陰縫合的過程中產(chǎn)婦會處于相對安靜的狀態(tài)，間接縮短了縫合時間，減少了傷口滲血量，從而減輕產(chǎn)后會陰部的腫脹和疼痛，傷口愈合相對加快，大大提高了術(shù)后的滿意度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯是一種可以提供較好分娩體驗的分娩鎮(zhèn)痛方法，值得推廣。本研究也存在不足之處，首先，病例數(shù)為小樣本，其次，產(chǎn)婦分娩過程會出現(xiàn)很多其他的不適感和疼痛混淆，這在一定程度上可能會影響試驗結(jié)果的可靠性。