陳俊先 林民豪 吳桂清 林華秀 易震南 溫瓊娜

廣東省湛江中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524045

重癥肺炎近年來的發(fā)病率呈日益增長趨勢，目前已經(jīng)給患者及社會帶來極大的負(fù)擔(dān)[1]，因此如何提高重癥肺炎的療效及縮短住院時(shí)間等是目前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[2]。纖維支氣管鏡肺泡下灌洗可在直視的條件下清除濃痰等分泌物，對有效改善患者的換氣功能和氣管通氣等有顯著效果[3]。藥液微粒在乙酰半胱氨酸溶液霧化時(shí)能直達(dá)氣道，局部濃度高，具有明顯降低患者痰液黏稠程度等作用[4]。糖皮質(zhì)激素類藥物布地奈德在采用霧化吸入時(shí)可使藥物直接作用于患者支氣管病變部位，具有顯著解除支氣管痙攣和消除炎癥的作用[5]。目前研究表明，纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸、纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德均是治療重癥肺炎的有效用藥方案[6-7]，而氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入布地奈德與乙酰半胱氨酸具有協(xié)同效果[8]。本研究擬探討乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗三者聯(lián)合治療重癥肺炎的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在為重癥肺炎的治療等提供依據(jù)和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年9 月在湛江中心人民醫(yī)院（本院）收治的104 例重癥肺炎患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組各52 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。入組患者知情且簽署同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：20ZXYLL105）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②有纖維支氣管鏡下肺泡灌洗的指征；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究使用藥物過敏者；②有纖維支氣管鏡下肺泡灌洗禁忌證者；③凝血功能障礙者、免疫缺陷、免疫力低下、使用免疫抑制劑者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

所有重癥肺炎患者均給予抗感染等重癥肺炎常規(guī)治療。對照組采用纖維支氣管鏡下肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療：治療前禁食禁水4～6 h，局部麻醉的藥物為利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 ml ∶0.1 g），經(jīng)氣管插管導(dǎo)管插入日本奧林巴斯P60 型的纖維支氣管鏡，詳細(xì)檢查局部肺葉和各級支氣管，檢查過程中吸出炎性分泌物以及痰液，同時(shí)采集合格標(biāo)本送檢，吸出炎性分泌物以及痰液后采用生理鹽水反復(fù)灌洗至灌洗液變?yōu)闊o色透明。每周纖維支氣管鏡下肺泡灌洗1～3 次，療程為14 d。以氧流量4～6 ml/min 的氧氣為動(dòng)力，給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液（山西國潤制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183229，規(guī)格：3 ml ∶0.3 g），3 ml/次，10 min/次，2 次/d，療程為14 d。觀察組采用乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗聯(lián)合三者聯(lián)合治療。以氧流量4～6ml/min 的氧氣為動(dòng)力，給予吸入用布地奈德混懸液（四川普銳特藥藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字SA18201，規(guī)格：2 ml ∶1 mg），2 ml/次，10 min/次，2 次/d，療程為7 d。乙酰半胱氨酸的廠家、劑量、用法均與對照組相同。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗的操作也與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療14 d 后，采用檢測比較兩組的血?dú)夥治鲋笜?biāo)[氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、氧合指數(shù)]和炎癥指標(biāo)[超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensive C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞（white blood cells，WBC）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-6（interleukin-6，IL-6）]。統(tǒng)計(jì)比較主要癥狀體征緩解時(shí)間（體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽咳痰緩解時(shí)間、濕啰音緩解時(shí)間）及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療后觀察組的PaO2、SaO2和氧合指數(shù)高于對照組，PaCO2則低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

注 與治療前比較，aP ＜ 0.05；PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；SaO2：血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較

觀察組治療后的hs-CRP、WBC、TNF-α 和IL-6明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較（）

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較（）

注 與治療前比較，aP ＜ 0.05；hs-CRP：超敏C-反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白介素-6

2.3 兩組主要癥狀體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組的咳嗽咳痰緩解、體溫恢復(fù)正常、濕啰音緩解、住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組主要癥狀體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，）

表4 兩組主要癥狀體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，）

3 討論

3.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)分析

血?dú)夥治鲋笜?biāo)與重癥肺炎療效關(guān)系密切，而解決重癥肺炎患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常的關(guān)鍵是清除肺內(nèi)痰痂和黏痰[9]。與治療前比較，兩組治療后的PaO2、SaO2和氧合指數(shù)均明顯高，而PaCO2則明顯低，提示兩組的血?dú)庵笜?biāo)均得到明顯的改善，究其原因可能如下：纖維支氣管鏡的管徑細(xì)小，可轉(zhuǎn)換方向和能在直視條件下進(jìn)行相關(guān)操作，因此損傷小，效率高，能到達(dá)深部支氣管，在纖維支氣管鏡肺泡灌洗的過程中可精準(zhǔn)清除肺內(nèi)痰痂、黏痰和炎性分泌物等，從而達(dá)到解除氣道阻塞和改善通氣的效果[10]，但纖維支氣管鏡管對細(xì)小氣道中的痰痂和黏稠痰液清除效果有限[11]，而乙酰半胱氨酸霧化吸入可迅速溶解濃稠黏性分泌物和黏液，可提高細(xì)小氣道中痰痂和黏稠痰液的清除效果[12]，因此纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸可明顯改善重癥肺炎患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。治療后與對照組相比，觀察組的PaO2、SaO2和氧合指數(shù)均明顯增高，PaCO2則明顯降低，說明在血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善程度方面，觀察組更為顯著，究其原因可能如下：布地奈德（人工合成腎上腺皮質(zhì)激素）吸入可明顯使腺體分泌減少，黏膜水腫程度、氣道高反應(yīng)性和氣道平滑肌的收縮反應(yīng)也明顯減輕，從而使腫脹毛細(xì)支氣管通暢，進(jìn)而有效改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，因此乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗三者聯(lián)合治療重癥肺炎可進(jìn)一步改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)[13]。

3.2 炎癥指標(biāo)、主要癥狀體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間分析

炎癥因子（如hs-CRP、WBC、TNF-α、IL-6）與重癥肺炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[14]。兩組治療14 d后的hs-CRP、WBC、TNF-α 和IL-6 濃度均明顯低于治療前，究其原因可能如下：控制重癥肺炎炎癥的關(guān)鍵在于清除重癥患者肺部的炎性分泌物、滲出物及病原體，而纖維支氣管鏡不但可以有效清除炎性分泌物、滲出物及病原體，破壞病原微生物繁殖基礎(chǔ)，減輕炎癥損傷，還可明顯提高感染部位的通氣和血液循環(huán)功能，從而使感染部位的缺血缺氧狀態(tài)得到明顯改善，也抑制了各種炎癥因子的分泌[15]，而乙酰半胱氨酸可增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，抑制細(xì)菌增長，減輕炎性反應(yīng)，此外，乙酰半胱氨酸在提高白細(xì)胞內(nèi)還原琉基水平方面具有顯著效果，抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和白細(xì)胞激活而發(fā)揮抗炎作用[12]，因此纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸可明顯降低重癥肺炎患者的炎癥因子水平。觀察組治療后的hs-CRP、WBC、TNF-α 和IL-6 的濃度明顯低于對照組，提示觀察組的炎癥因子降低更為明顯，分析機(jī)制可能如下：吸入用布地奈德混懸液可作用于氣道炎癥多個(gè)環(huán)節(jié)，可降低炎癥因子水平和炎性細(xì)胞浸潤，目前研究表明，布地奈德聯(lián)合乙酰半胱氨酸可產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用從而有效減少炎癥因子水平[16]。因此乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗三者聯(lián)合治療重癥肺炎可進(jìn)一步降低炎癥因子水平。觀察組的主要癥狀體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組，究其原因可能與觀察組的血?dú)夥治鲋笜?biāo)相對較好，炎癥因子水平相對較低有關(guān)。值得注意的是，本研究入組的患者相對較少，而且是單臨床中心研究，因此得出的結(jié)果有待于再次驗(yàn)證。

綜上所述，乙酰半胱氨酸、布地奈德、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗聯(lián)合治療重癥肺炎可提高療效和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，降低炎癥指標(biāo)水平，縮短主要癥狀緩解時(shí)間和住院時(shí)間。