文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》 潘 鋒

張春雷教授

由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會主辦，遼寧省醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院承辦的“中華醫(yī)學(xué)會第二十八次全國皮膚性病學(xué)術(shù)年會”，日前在沈陽舉行。中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會主任委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院（研究所）執(zhí)行院所長陸前進(jìn)教授說，本屆年會的主題是“守成創(chuàng)新，千帆競發(fā)”，年會傳承了往屆年會的學(xué)術(shù)內(nèi)容，開拓了新的學(xué)術(shù)創(chuàng)新思維，以更加豐富的學(xué)術(shù)欄目有力地推動了我國皮膚性病學(xué)科的高質(zhì)量發(fā)展。

銀屑病是一種常見的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，目前銀屑病尚不可根治，多位專家分享了銀屑病基礎(chǔ)研究與臨床診療實(shí)踐的最新進(jìn)展并指出，選擇適合的治療藥物和方法對控制銀屑病病情、減少共病、維持長期療效、全面提高患者生活質(zhì)量十分重要。

外用藥物是首選治療

北京大學(xué)第三醫(yī)院張春雷教授介紹說，外用藥物適用于絕大多數(shù)患者并且是首選治療，輕中度銀屑病患者大多數(shù)可單獨(dú)外用藥物治療，中重度銀屑病患者除外用治療還可聯(lián)合系統(tǒng)藥物和物理治療，對于接受系統(tǒng)治療的患者局部治療有助于去除頑固性皮損。在選擇銀屑病的外用治療時(shí)需要綜合考慮患者年齡、病情及患者接受度，并據(jù)此制訂安全、有效、可行的個(gè)體化治療方案，同時(shí)需注意外用制劑類型對藥物吸收及療效的影響，應(yīng)根據(jù)皮損部位及皮損特征做適當(dāng)選擇。外用藥物常用的治療方法包括外涂和封包，在外涂藥物時(shí)建議患者使用指尖單位測量法，這樣可以使外用治療更加標(biāo)準(zhǔn)和精確。

張春雷教授說，我國銀屑病常用的外用藥物包括潤膚劑、糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、維A 酸類、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、復(fù)方制劑、本維莫德、抗人白細(xì)胞介素-8（IL-8）、單克隆抗體等。潤膚劑作為局部外用藥物治療的基礎(chǔ)用藥可通過增加藥物滲透性，提高局部外用糖皮質(zhì)激素的療效。外用糖皮質(zhì)激素療效好，應(yīng)用廣泛，可與其他外用藥物（如外用維生素D3衍生物、維A 酸類、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等）采用間歇、聯(lián)合、輪換和序貫的治療策略，以避免長期外用引起的不良反應(yīng)。外用復(fù)方制劑由兩種以上治療銀屑病的外用藥物構(gòu)成，可減少單方制劑的局部不良反應(yīng)，提高療效，臨床常用的有卡泊三醇倍他米松軟膏、他扎羅汀倍他米松軟膏、復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏等，均顯示出了良好的療效及安全性。

張春雷教授介紹，外用抗人IL-8 單克隆抗體是一種外用生物制劑，通過阻斷皮損處增多的IL-8 而抑制鱗屑產(chǎn)生，控制局部炎癥，調(diào)節(jié)微循環(huán)，從而控制銀屑病皮損及延緩復(fù)發(fā)。我國Ⅳ期臨床試驗(yàn)顯示使用抗人IL-8 單克隆抗體治療8 周后，尋常型銀屑病患者治療有效率可達(dá)61.91%，掌跖膿皰病治療有效率為60.49%，且無嚴(yán)重不良事件，一般不良事件發(fā)生率僅3.35%，多數(shù)表現(xiàn)為一過性刺激性紅斑、瘙癢等。芳香烴受體在銀屑病發(fā)病及發(fā)展的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)起著重要的調(diào)節(jié)作用，本維莫德是全球首個(gè)治療性芳香烴受體調(diào)節(jié)劑，我國Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示治療12 周后本維莫德組患者達(dá)到PASI75 的比例為50.4%，高于卡泊三醇組的38.5% 和對照組的13.9%，且停藥后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間長達(dá)115 d，安全性及耐受性好，為銀屑病患者治療帶來了全新選擇。此外，選擇性磷酸二酯酶-4 抑制劑羅氟司特外用乳膏是一種靶向小分子藥物，于2022 年7 月首次獲得FDA 批準(zhǔn)用于治療斑塊型銀屑病。國外Ⅱb 期雙盲研究顯示，在治療第6 周時(shí)0.3%羅氟司特乳膏組73%的受試者達(dá)到主要終點(diǎn)，即IGA 評分達(dá)到完全或幾乎完全改善且IGA 評分至少減少2 分，安慰劑組為29%，顯示了良好的療效和安全性。張春雷強(qiáng)調(diào)，銀屑病的局部治療仍具有十分重要的地位，臨床需結(jié)合患者自身情況個(gè)體化選擇合適的外用藥物。

生物制劑發(fā)揮有效作用

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院王剛教授介紹說，銀屑病進(jìn)入靶向治療時(shí)代是一種革命性突破，生物制劑的臨床應(yīng)用極大地改變了銀屑病的治療效果，使患者的生活質(zhì)量得到有效提高。生物制劑治療銀屑病有以下4 個(gè)特點(diǎn)：一是起效迅速，生物制劑可在短時(shí)間內(nèi)迅速起效，讓患者自覺癥狀明顯改善；二是療效顯著，與既往所有治療方法相比，生物制劑的療效更加顯著；三是安全性較好，大多數(shù)患者在使用生物制劑治療的過程中，不會發(fā)生如胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)；四是用藥方便，患者在用藥過程中，除了前期用藥較為頻繁，約1～2 周注射1 次外，在鞏固治療時(shí)期，1～3 個(gè)月注射1 次即可。但生物制劑無法完全清除銀屑病患者的皮疹且無法控制病情復(fù)發(fā)，因此，可以與外用藥物和護(hù)膚產(chǎn)品聯(lián)用，如在治療早期配合使用外用藥物可以加快生物制劑的起效速度，緩解瘙癢等癥狀，進(jìn)一步提高生物制劑的療效。同時(shí)，當(dāng)銀屑病患者進(jìn)入好轉(zhuǎn)消退階段通常建議其使用護(hù)膚產(chǎn)品，以有助修復(fù)皮膚屏障，改善患者舒適度，減少復(fù)發(fā)。

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院郭書萍教授說，生物制劑在治療中、重度，難治性及特殊部位銀屑病方面發(fā)揮了積極有效的作用，在我國獲批上市并已用于治療銀屑病的生物制劑包括TNF-α 抑制劑、IL-12/23 抑制劑和IL-17A 抑制劑3 大類，共7 種制劑。皮膚科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者銀屑病的分型、分期、嚴(yán)重程度、年齡、合并癥、生育計(jì)劃、體重及安全性等因素，充分了解每種生物制劑的特點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證，做到合理、有效、安全地使用以達(dá)到治療目標(biāo)?？傮w而言患有結(jié)核病、乙型肝炎、心力衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)因素或有既往病史者，盡量不選用TNF-α 抑制劑；易發(fā)生過敏和有發(fā)生結(jié)締組織病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡量選擇完全人源性生物制劑；系統(tǒng)性真菌感染、炎癥性腸病病史或家族史者，盡量不選用IL-17A 抑制劑。

郭書萍教授說，我國屬于結(jié)核桿菌和乙型肝炎病毒感染高發(fā)國家，活動性細(xì)菌或病毒感染患者禁用生物制劑，非活動性或潛伏感染患者治療前后需抗病原體治療，治療期間需密切監(jiān)測。雖然有研究顯示，圍手術(shù)期患者使用生物制劑不增加感染等風(fēng)險(xiǎn)，但生物制劑理論上確實(shí)有可能影響傷口愈合、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，故建議根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高低分類處理。生物制劑治療同時(shí)接種滅活疫苗或重組疫苗可能影響免疫效果，但目前對于接種活疫苗前后需要停用生物制劑時(shí)間的意見尚不一致。

郭書萍教授強(qiáng)調(diào)，特殊人群使用生物制劑應(yīng)注意以下幾個(gè)原則：計(jì)劃妊娠的婦女建議停用生物制劑；妊娠期生物制劑為三線治療，美國FDA 安全評級B級（中國上市生物制劑除依奇珠單抗和古塞奇尤單抗外）；賽妥珠單抗穿過胎盤的量很少，整個(gè)孕期可使用；嬰兒母親有生物制劑治療史，嬰兒在出生后6 個(gè)月內(nèi)不宜接種活疫苗，以避免增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。阿達(dá)木單抗和司庫奇尤單抗在我國分別被批準(zhǔn)用于4 歲和6 歲以上兒童，兒童和肥胖患者需要根據(jù)體重調(diào)整劑量。

系統(tǒng)治療和光療仍不可取代

栗玉珍教授

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院栗玉珍教授指出，臨床將銀屑病患者病情分為輕、中、重度，在此基礎(chǔ)上治療方案采用二分法分類，將所有患者分為局部治療和系統(tǒng)治療兩類，系統(tǒng)治療至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一：體表面積＞10%；累及特殊部位；局部治療失敗。

栗玉珍教授介紹，銀屑病傳統(tǒng)藥物治療包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A 等，甲氨蝶呤是目前有效治療銀屑病的傳統(tǒng)藥物之一，對各種類型銀屑病均有較好的療效。環(huán)孢素推薦用于治療嚴(yán)重及其他治療失敗的中、重度銀屑病患者，對于兒童和青少年只能在嚴(yán)重病例和其他藥物治療無效的情況下慎重使用。阿維A 是膿皰型銀屑病的一線用藥，尤其是掌跖膿皰病。此外，傳統(tǒng)藥物還包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤及抗生素等。傳統(tǒng)光療包括NB-UVB、PUVA、308 準(zhǔn)分子激光和UVA1 等，常用的光療方法主要是NB-UVB 和PUVA。NB-UVB 是目前治療銀屑病的主要光療法，緩解期療效不如PUVA，安全性優(yōu)于PUVA，可單獨(dú)使用，也可與其他外用制劑或口服藥聯(lián)合應(yīng)用。近年來生物制劑、小分子靶向藥物陸續(xù)進(jìn)入臨床，一項(xiàng)薈萃分析顯示，所有治療包括傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物、小分子藥物和生物制劑（如抗IL-17 抑制劑，IL-12/23 抑制劑，IL-23 抑制劑，TNF-α 抑制劑）與安慰劑相比更有效。治療達(dá)PASI90，生物制劑治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物和小分子藥物；托法替尼或阿普米司特的療效與兩種傳統(tǒng)藥物甲氨蝶呤、環(huán)孢素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)對銀屑病患者系統(tǒng)用藥停用后復(fù)發(fā)時(shí)間進(jìn)行的對照研究發(fā)現(xiàn)，生物制劑（12～34 周）比口服傳統(tǒng)用藥（1～4 周）復(fù)發(fā)間期長，在生物制劑中IL-23 抑制劑（21～42 周）對比IL-17 抑制劑（7～24 周）復(fù)發(fā)間期更長。

栗玉珍教授強(qiáng)調(diào)，雖然生物制劑治療效果、復(fù)發(fā)時(shí)間優(yōu)于傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物，但銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，慢性疾病患者對長期治療的依從性通常較低，生物制劑等療法的高成本使得患者堅(jiān)持長期治療更具挑戰(zhàn)性，且生物制劑有激活乙型肝炎、結(jié)核、腸炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。光療使用簡單、效果確切、安全，對于特殊群體患者如兒童、老人、妊娠期婦女等不失為一個(gè)較好的選擇。因此，傳統(tǒng)的系統(tǒng)治療和光療在銀屑病目前治療中仍處于不可取代的地位。

難治性銀屑病治療策略

何焱玲教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院何焱玲教授介紹說，銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）是一種異質(zhì)性、炎癥性、肌肉骨骼疾病，可對周圍關(guān)節(jié)等造成永久性損傷，是銀屑病最常見的共病。銀屑病關(guān)節(jié)炎不僅引起皮膚損害，還可累及脊柱和外周各大小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，晚期畸形甚至殘疾，嚴(yán)重影響患者身心健康。對于PsA 患者的管理包括診斷、疾病監(jiān)測及合適治療方案的選擇，早期治療干預(yù)對于預(yù)防患者的永久性關(guān)節(jié)和脊柱損傷以及功能喪失非常重要。何焱玲強(qiáng)調(diào)，從銀屑病到PsA 有一定的發(fā)展時(shí)間，對PsA 要做到早識別、早診斷、早治療。早期診斷必須結(jié)合臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查，三者綜合評價(jià)和診斷，多學(xué)科聯(lián)合診療，個(gè)體化分層治療，定期重新評估治療的療效和耐受性并酌情調(diào)整治療。近年來PsA 診療發(fā)展迅速，隨著新的檢測手段和新藥的出現(xiàn)，為PsA 治療提供了更多選擇。

何焱玲教授介紹說，2015年以來國內(nèi)外PsA 的治療進(jìn)展歷經(jīng)了不同階段。2015 年銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎研究與評估小組（GRAPPA）關(guān)于活動性PsA 治療建議，按照累積部位不同，外周關(guān)節(jié)炎、中軸關(guān)節(jié)病、附著點(diǎn)炎、指/趾炎、皮膚損害、甲損害等突出不同的治療側(cè)重點(diǎn)；2018ACR/NPF PsA 治療指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)用非藥物治療、對癥治療、口服小分子化合物、腫瘤壞死因子拮抗劑、IL-12/23 拮抗劑、IL-17 拮抗劑、CTLA4-Ig、JAK 抑制劑等，作為初始活動性PsA 和經(jīng)藥物治療后仍為活動性PsA 的藥物選擇。2020年EULAR 中國專家共識在參考國內(nèi)外最新共識及指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國診療現(xiàn)狀對PsA的診斷和治療做出了完整全面的更新并推薦了四大治療策略：一是早期治療；二是達(dá)標(biāo)治療（T2T）；三是分層治療；四是共病治療。

廣東省人民醫(yī)院/ 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院沈柱教授介紹說，膿皰型銀屑病（PP）是一種少見的炎癥性疾病，嚴(yán)重影響患者皮膚和內(nèi)臟器官。PP 往往病情較為嚴(yán)重，尤其是泛發(fā)性PP（GPP）50% 左右的患者復(fù)發(fā)后需住院治療，病死率可達(dá)2%～16%，常由膿毒癥/膿毒癥相關(guān)休克和心血管并發(fā)癥等所導(dǎo)致。GPP在我國約有20000 例患者，GPP具有異質(zhì)性，可分為急性GPP、妊娠期GPP、嬰幼兒PP、環(huán)狀PP 以及GPP 的局限型。除臨床表現(xiàn)差異外，患者可表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)、CRP 升高、低血鈣、白蛋白降低和肝功異常等。GPP 的確切發(fā)病機(jī)制研究雖然取得了一定進(jìn)展，但目前尚未完全闡明，可能涉及遺傳和免疫應(yīng)答異常等多種因素。研究發(fā)現(xiàn)，約24% 的GPP 患者檢測到IL-36RN 的突變，尤其是早發(fā)型GPP 且炎癥廣泛，該基因的突變與是否合并尋常型銀屑病或病史無關(guān)，但不合并尋常型銀屑病者突變攜帶率相對高。另一部分GPP 患者可檢測到CARD14 突變，可以合并尋常型銀屑病或不合并，但合并尋常型銀屑病者突變攜帶率相對高。另外，在掌跖PP 中CARD14 基因突變比例相對高，也有研究在一部分患者中還發(fā)現(xiàn)了AP1S3、TNIP1、SERPINA3 以 及IL1RN等基因的突變。

沈柱教授強(qiáng)調(diào)，快速控制炎癥反應(yīng)、減少內(nèi)臟器官炎癥損傷是治療GPP 的首要目標(biāo)，但目前臨床實(shí)踐中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療路徑，使用的大多數(shù)療法主要借鑒了斑塊狀銀屑病的治療經(jīng)驗(yàn)，包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等。近年來，GPP 的生物抗體治療取得了較大進(jìn)展，如IL-36RN的突變使得IL-36 信號通路異常激活并活化NF-κB 等途徑，進(jìn)而激活免疫細(xì)胞（如T 細(xì)胞）和非免疫細(xì)胞（如角質(zhì)形成細(xì)胞），從而引起和放大GPP 炎癥。Spesolimab 是一種IL-36 受體抑制劑，于2022 年9 月分別在美國和日本，2022 年12 月在歐洲和中國獲批用于治療成人GPP 的治療，顯示出了較為理想的療效和安全性且能有效預(yù)防GPP 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)48 周。GPP 診療方面還有許多未知領(lǐng)域有待進(jìn)一步探索，如已知的易感遺傳風(fēng)險(xiǎn)變異僅能解釋不到50%的PP，另外50%的患者尚缺乏病因解釋，PP具有異質(zhì)性，缺少自然病程數(shù)據(jù)，生物制劑價(jià)格高造成普通老百姓可及性不夠理想，其他生物制劑如IL-17 靶點(diǎn)的生物抗體如何在GPP 治療中更好地發(fā)揮作用，還有待更多的臨床驗(yàn)證。

兒童銀屑病表現(xiàn)各有不同

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院徐子剛教授介紹說，約三分之一的銀屑病患者在兒童期發(fā)病，嚴(yán)重影響患兒健康及生活質(zhì)量。兒童銀屑病患者皮損相對較小，鱗屑較薄，臨床將兒童銀屑病分為尋常型、膿皰型、紅皮病型和關(guān)節(jié)病型4 種類型，各型臨床表現(xiàn)不同，各有其自身的特點(diǎn)。尋常型銀屑病需要與特應(yīng)性皮炎、慢性苔蘚樣糠疹、玫瑰糠疹、毛發(fā)紅糠疹及少數(shù)表現(xiàn)為銀屑病樣皮疹的遺傳罕見病鑒別。膿皰型銀屑病較尋常型少見，分為泛發(fā)性膿皰型銀屑病和局限性膿皰型銀屑病（包括掌跖膿皰病、連續(xù)性肢端皮炎）。泛發(fā)性膿皰型銀屑病臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的全身彌漫性腫脹性紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)無菌性膿皰，部分融合成膿湖，常伴有全身炎癥反應(yīng)包括發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C 反應(yīng)蛋白水平升高等，兒童的泛發(fā)性膿皰型銀屑病常常與IL36RN 基因突變相關(guān)。掌跖膿皰病以手掌部位紅斑上周期性發(fā)生簇集性無菌性小膿皰為表現(xiàn)，兒童的掌跖膿皰病應(yīng)注意除外SAPHO 綜合征。連續(xù)性肢端皮炎常由肢端起病，表現(xiàn)為紅斑上無菌性膿皰，甲床受累，嚴(yán)重者可能發(fā)生遠(yuǎn)端指（趾）骨炎，進(jìn)而導(dǎo)致骨溶解。

紅皮病型銀屑病較嚴(yán)重且是一種少見的類型，臨床表現(xiàn)為全身彌漫性腫脹性紅斑伴糠狀脫屑，可伴不規(guī)則發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛等癥狀，常由尋常型治療不規(guī)范或膿皰型加重發(fā)展而來。兒童紅皮病型的原因包括特應(yīng)性皮炎、銀屑病誘發(fā)、先天性魚鱗病樣紅皮病、遺傳代謝性疾病、藥物、免疫缺陷等。關(guān)節(jié)病型銀屑病又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎，一般可分為外周關(guān)節(jié)炎型和中軸（脊柱）關(guān)節(jié)炎型。兒童銀屑病的診斷應(yīng)該做好病史詳細(xì)采集、全身皮膚、黏膜關(guān)節(jié)查體、必要時(shí)行輔助檢查如皮膚病理、基因檢測等，以協(xié)助明確診斷。

《中國銀屑病診療指南（2023 版）》發(fā)布《中國銀屑病診療指南（2023 版）》（簡稱“2023版指南”）編寫委員會主任委員、安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所張學(xué)軍教授在報(bào)告中對新版指南進(jìn)行了解讀。2023 版指南由中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會牽頭制訂，由來自全國的31 位專家組成編寫委員會，指南自2021 年7 月16 日啟動編寫，歷時(shí)近2 年時(shí)間完成。2023 版指南是在2018 版指南后銀屑病診療指南的又一次推陳出新，內(nèi)容同樣包含中醫(yī)療法，主要更新包括：一、在診斷分型方面，2023 版指南對“銀屑病共病”部分進(jìn)行了較大的修訂，主要是將“銀屑病共病”脫離“銀屑病的分型”部分，進(jìn)行了單獨(dú)重點(diǎn)闡述，在心血管/代謝為主的一個(gè)大類中增加了精神心理、慢性腎病、自身免疫性疾病及其他4 個(gè)大類近20 種共病，強(qiáng)調(diào)精神心理疾病等多種共病須引起人們更多的重視，首次提出了“銀屑病共病診療模式”。二、在輔助檢查方面，推薦加強(qiáng)無創(chuàng)性影像學(xué)檢查如X線、CT、MRI 等。三、在系統(tǒng)治療方面，傳統(tǒng)藥物重點(diǎn)介紹MTX、CyA、維甲酸類及糖皮質(zhì)激素4大類，對于麥考酚酯、硫唑嘌呤、來氟米特、抗生素等做了簡單介紹，細(xì)化了生物制劑，增加了小分子靶向藥物應(yīng)用。四、在疾病管理方面，突出了健康宣教和皮膚護(hù)理的重要性。五、將國際銀屑病理事會發(fā)表的Delphi 共識中評估銀屑病嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)的二分法，寫入2023 版指南。六、把醫(yī)學(xué)教育和預(yù)防合并為“銀屑病慢病管理及預(yù)防”，刪除了銀屑病相關(guān)問題及解答，更新了目前國內(nèi)外的銀屑病專業(yè)組織。

張學(xué)軍教授表示，發(fā)布2023 版指南的意義在于更好地指導(dǎo)皮膚科醫(yī)生合理規(guī)范地診療銀屑病。隨著生物制劑和小分子靶向藥物的不斷研發(fā)與上市，銀屑病將有望不再是一種不可治愈性疾病，新時(shí)代銀屑病治療的新目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)癥狀和皮損的完全清除或幾乎完全清除（PASI100 或PASI90）。此次2023 版指南的發(fā)布再次為我國銀屑病臨床規(guī)范化診治貢獻(xiàn)了力量，期待廣大皮膚科醫(yī)生和患者的通力協(xié)作使指南的價(jià)值得到最大程度的發(fā)揮，造福廣大患者。

張學(xué)軍教授說，銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，新版教科書在有關(guān)銀屑病的定義中強(qiáng)調(diào)了它是一種系統(tǒng)性疾病，除了皮膚癥狀銀屑病常合并其他系統(tǒng)疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。銀屑病防治是一項(xiàng)長期的非常艱巨的任務(wù)，自古醫(yī)家就有“名醫(yī)不治癬，治癬必打臉”的說法，癬即牛皮癬，也就是銀屑病的俗稱。近5 年來，隨著生物制劑及小分子靶向藥物的應(yīng)用已經(jīng)“醫(yī)可治癬”，這也讓治愈銀屑病成為可能，我國超700 萬的銀屑病患者有望迎來“新生”。目前多種生物制劑和小分子靶向藥物已開始更多地應(yīng)用于臨床，2023 版指南為我國銀屑病診療提供了最新的指導(dǎo)和建議，對規(guī)范銀屑病診療具有積極意義。

張學(xué)軍教授介紹，2023 版指南還針對銀屑病患者的皮膚護(hù)理也給出了建議，包括治療階段的皮膚護(hù)理，以及皮疹清除后康復(fù)階段的皮膚護(hù)理。皮疹是銀屑病的典型表現(xiàn)，皮膚屏障受到破壞是產(chǎn)生皮疹的原因。2023 版指南建議在治療銀屑病的同時(shí)加強(qiáng)對皮膚的護(hù)理，在使用生物制劑治療期間不建議全身擦拭激素藥物，推薦使用含神經(jīng)酰胺的皮膚屏障修復(fù)劑，配合藥物修復(fù)皮膚屏障。在銀屑病治愈后的康復(fù)管理階段除了生物制劑的維持治療外，推薦使用皮膚屏障修復(fù)劑應(yīng)該成為一種生活習(xí)慣，目的是保持皮膚長期的良好狀態(tài)。此外，特應(yīng)性皮炎也是常見的皮膚疾病之一，渾身瘙癢是其典型的臨床癥狀，皮膚干燥和難以治愈的濕疹或慢性濕疹也很常見，患者會同時(shí)伴有鼻炎、哮喘等過敏性癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清中IgE 及嗜酸性粒細(xì)胞升高。特應(yīng)性皮炎多在1～3 歲兒童身上發(fā)作，隨年齡增長可自然緩解、癥狀變輕，但周期較長。目前，特應(yīng)性皮炎的治療主要有小分子靶向藥物和單抗類藥物，臨床實(shí)踐表明小分子靶向藥物療效優(yōu)越，止癢、清除皮疹效果顯著且已進(jìn)入醫(yī)保，臨床可及性進(jìn)一步提高。

RWS 助力高質(zhì)量研究

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院徐金華教授說，真實(shí)世界研究（RWS）是指收集分析真實(shí)世界數(shù)據(jù)形成的真實(shí)世界證據(jù)的研究。真實(shí)世界數(shù)據(jù)包含傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)以外的其他來源獲取的數(shù)據(jù)，如包括醫(yī)保索賠數(shù)據(jù)、電子健康檔案、健康管理報(bào)告、實(shí)際醫(yī)療中的臨床試驗(yàn)、回顧性的數(shù)據(jù)分析及病理報(bào)告等。通過對這些數(shù)據(jù)的收集、處理、統(tǒng)計(jì)分析以及多維度解讀產(chǎn)生真實(shí)世界證據(jù)，為臨床診療決策提供參考依據(jù)。真實(shí)世界研究已經(jīng)成為皮膚病臨床研究的重要組成部分，近年來真實(shí)世界研究在皮膚科領(lǐng)域以及整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的SCI 發(fā)文量逐年上升，隨著醫(yī)療系統(tǒng)的電子化，云計(jì)算的推廣，智能手機(jī)及其他便攜式設(shè)備的逐漸普及為真實(shí)世界研究提供了諸多便利，電子病歷數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)、手機(jī)應(yīng)用程序等數(shù)據(jù)庫包含大量的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，獲取更為容易，成本也更為低廉。

徐金華教授介紹，真實(shí)世界研究與傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)的區(qū)別在于，傳統(tǒng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)是在理想條件下進(jìn)行的前瞻性試驗(yàn)，對研究對象有嚴(yán)格的納入或排除標(biāo)準(zhǔn)以及固定的干預(yù)方式，而真實(shí)世界研究多采用真實(shí)條件下實(shí)際臨床應(yīng)用中的結(jié)果，研究設(shè)計(jì)更為多樣，研究對象的標(biāo)準(zhǔn)更為寬松。因此，傳統(tǒng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)，隨機(jī)性更好，內(nèi)部效度更高，可重復(fù)性更強(qiáng)，而真實(shí)世界研究的樣本量更大，更適合長期隨訪且成本更低，外部效度更高，普適性更強(qiáng)。傳統(tǒng)隨機(jī)對照試驗(yàn)有諸多缺陷，而真實(shí)世界研究能以較低成本填補(bǔ)傳統(tǒng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的不足。近年來，真實(shí)世界研究在皮膚科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，如帶狀皰疹疫苗后有效率的長期監(jiān)測、復(fù)方青黛膠囊上市后的安全性評價(jià)、轉(zhuǎn)移性梅克爾細(xì)胞癌等罕見病的研究等。此外，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院近期發(fā)表了基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)評價(jià)的組織工程皮膚移植治療白癜風(fēng)有效性研究成果，結(jié)果提示組織工程皮膚移植對難治性白癜風(fēng)的總體有效率達(dá)到82.81%。

徐金華教授強(qiáng)調(diào)，真實(shí)世界研究本身也存在一定的有待改進(jìn)的缺陷，如較多的混雜因素和偏倚，數(shù)據(jù)的來源以及質(zhì)量參差不齊，可能缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對照組設(shè)置可能不嚴(yán)格，Ⅰ類錯(cuò)誤可能性更高等。正確解讀真實(shí)世界研究結(jié)果需要考慮以下幾個(gè)方面，包括研究選用的真實(shí)世界數(shù)據(jù)來源是否合理，選用的數(shù)據(jù)質(zhì)量是否符合要求，電子病歷等真實(shí)世界數(shù)據(jù)提供的臨床資料是否完整，不同機(jī)構(gòu)收集到的數(shù)據(jù)是否標(biāo)準(zhǔn)化，不同機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)之間是否能夠匹配，這些對評價(jià)真實(shí)世界研究的可靠性尤為重要。同時(shí)研究中應(yīng)正確認(rèn)識真實(shí)世界研究的固有缺陷并加以調(diào)整及完善，根據(jù)研究目的選擇合適的研究方案，采用有效的對照組，盡可能降低存在的偏倚，構(gòu)建更完善的評價(jià)體系，合理利用現(xiàn)有資源，持續(xù)提高真實(shí)世界研究的質(zhì)量。

王剛教授介紹了血管內(nèi)皮細(xì)胞（ECs）與銀屑病探索研究進(jìn)展。ECs 是連接組織區(qū)域免疫和機(jī)體系統(tǒng)免疫的橋梁，廣泛參與免疫炎癥的發(fā)生發(fā)展。銀屑病是常見的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，真皮乳頭毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張是其突出的病理性改變之一。前期研究發(fā)現(xiàn)，特異性敲除小鼠皮膚ECs 芳香烴受體基因，改變皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞正常功能后小鼠銀屑病表型明顯加重，初步說明皮膚血管功能異常在銀屑病發(fā)病機(jī)制中扮演著非常重要的角色，但其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步闡明。為全面探究皮膚ECs 在正常及銀屑病中的異質(zhì)性功能特點(diǎn)，王剛教授及其團(tuán)隊(duì)利用單細(xì)胞測序技術(shù)首次描繪了由23 000 余個(gè)細(xì)胞構(gòu)成的皮膚微血管的特征圖譜，鑒定并定義了5 種皮膚ECs 亞群，揭示了皮膚ECs 的組織特異性特征和亞群異質(zhì)性特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)了新的皮膚微血管特征分子標(biāo)志物，上述發(fā)現(xiàn)為研究ECs 異常和銀屑病的關(guān)聯(lián)作用奠定了基礎(chǔ)。研究人員還進(jìn)一步系統(tǒng)分析了銀屑病皮膚ECs 的亞群組成及功能表型，與正常對照相比銀屑病中的毛細(xì)血管EC 比例升高，且顯著富集了血管內(nèi)皮糖萼破壞相關(guān)通路。利用透射電鏡特殊染色、組織免疫熒光以及外周血ELISA 等方法證實(shí)了銀屑病患者皮膚血管內(nèi)皮糖萼明顯受損、大量脫落，動物實(shí)驗(yàn)表明破壞血管內(nèi)皮糖萼可顯著加重咪喹莫特誘導(dǎo)的小鼠銀屑病樣表型。

王剛介紹，為了闡明銀屑病皮膚血管內(nèi)皮糖萼受損的原因和機(jī)制，團(tuán)隊(duì)基于偽時(shí)間算法和皮膚組織免疫熒光技術(shù)證明了銀屑病皮膚血管中存在一種特殊的EC 亞群——IGFBP7high EC 亞群，其主要分布在銀屑病皮損的真皮乳頭層，可表達(dá)并分泌IGFBP7。在咪喹莫特誘導(dǎo)的銀屑病樣小鼠模型中，IGFBP7high EC 亞群介導(dǎo)了皮膚血管屏障受損和炎細(xì)胞黏附、浸潤過程。在機(jī)制上，分泌型IGFBP7 通過結(jié)合血管內(nèi)皮糖萼中的硫酸乙酰肝素，引起血管內(nèi)皮糖萼脫落、變薄，暴露EC 表面的黏附分子，使CD4+T 細(xì)胞易于黏附并穿出血管，從而加劇了銀屑病炎癥進(jìn)展。此外，應(yīng)用單克隆抗體中和IGFBP7 能有效改善銀屑病樣小鼠的皮膚炎癥和病理進(jìn)程。上述系列研究闡明了皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞的組織特異性特征和亞群異質(zhì)性；發(fā)現(xiàn)了血管內(nèi)皮糖萼脫落是銀屑病皮膚血管屏障受損的主要改變，闡明了血管內(nèi)皮糖萼在調(diào)控免疫細(xì)胞黏附血管、浸潤至皮損組織中的重要意義；首次發(fā)現(xiàn)了IGFBP7high EC 亞群，揭示了該亞群破壞血管屏障、介導(dǎo)銀屑病皮損免疫炎癥紊亂的關(guān)鍵作用和機(jī)制，提出了靶向IGFBP7high EC 亞群、改善血管屏障功能治療銀屑病的新策略。

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院喻楠教授說，目前中國銀屑病患者數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升趨勢，中、重度銀屑病患者比例高，但診療仍存在不規(guī)范等問題，患者治療依從性差；系統(tǒng)性治療手段使用較低，接受生物制劑治療的比例較低；銀屑病患者和家屬疾病負(fù)擔(dān)較重；患者對銀屑病的認(rèn)知度較低，盲目追求“根治”，聽信偏方、秘方、驗(yàn)方等；基層醫(yī)生銀屑病診治水平有待提高和規(guī)范，加強(qiáng)銀屑病規(guī)范化診療和全病程管理勢在必行。

喻楠教授說，銀屑病全病程管理是為銀屑病患者提供的一種全周期規(guī)范化治療與體系化服務(wù)模式，貫穿就診前、就診中、就診后，覆蓋預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等所有環(huán)節(jié)，是一個(gè)全方位的疾病管理方案。銀屑病全病程管理模式是嚴(yán)格遵循指南和臨床共識創(chuàng)建的一整套管理方案和系統(tǒng)，可以依托軟件平臺、人工智能等信息技術(shù)系統(tǒng)提高管理效率。銀屑病全程管理模式的核心要素和管理目標(biāo)分別是：一、建立個(gè)體化全病程管理檔案。二、治療前全面評估患者，包括銀屑病病情嚴(yán)重程度評估、生物制劑使用前風(fēng)險(xiǎn)評估、銀屑病共病篩查與評估、生活習(xí)慣評估、心理狀態(tài)評估等。三、制訂個(gè)體化治療的策略和目標(biāo)，包括個(gè)體化治療方案制訂、達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)制訂、療效和安全性的持續(xù)評估、不良反應(yīng)識別及應(yīng)對策略等。四、治療后長程動態(tài)監(jiān)測和隨訪。五、銀屑病復(fù)發(fā)的管理和應(yīng)對策略，包括判斷復(fù)發(fā)因素、納入全程管理系統(tǒng)、制訂達(dá)標(biāo)治療的新目標(biāo)。六、制訂個(gè)體化患者健康教育計(jì)劃和目標(biāo)，在可預(yù)見的未來與病毒共存是新的常態(tài)，銀屑病全病程管理也將不斷接受新的挑戰(zhàn)并不斷得到改進(jìn)和完善。