陸施婷 張 晟 陳 月

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201900

2 型糖尿病是一種以慢性血清葡萄糖水平升高、體內(nèi)脂代謝異常為特征的常見代謝性疾病，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（The international diabetes federation，IDF）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[1]，2019 年全球成人（20～79 歲）的糖尿病患病率約為9.3%，而我國成人糖尿病患病率高達12.8%，患病人數(shù)位居全球第一[2]。越來越多的研究顯示血糖波動是糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管、周圍神經(jīng)及認知功能障礙等并發(fā)癥的危險因素，推動糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[3]?；诖耍瑖H上提出“精細降糖，平穩(wěn)達標(biāo)”的糖尿病治療新理念，即在關(guān)注糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖達標(biāo)率的同時，盡量減少血糖波動的幅度及頻率[4]。血糖監(jiān)測在糖尿病精細化管理中的重要性可見一斑，目前血糖波動的監(jiān)測包括長期血糖波動監(jiān)測及短期血糖波動監(jiān)測。糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）、測定血糖的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）及變異系數(shù)（variation coefficient，CV）可作為長期血糖波動監(jiān)測的評估指標(biāo)，而短期血糖波動監(jiān)測包括動態(tài)血糖監(jiān) 測（continuous glucose monitoring system，CGM）和自我血糖監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）。HbA1c 作為評價長期血糖控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”，存在評估“延遲效應(yīng)”，尚不能全面及時地反應(yīng)高、低血糖的變化，臨床具有局限性，動態(tài)血糖監(jiān)測應(yīng)運而生[4-5]。2020 年中國2 型糖尿病防治指南將24 h 內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時間（time in Range，TIR）作為評估血糖波動的新指標(biāo)，CGM 作為TIR的最佳計算工具，可直觀并全面反映血糖情況[6-7]。

由于目前連續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)無須指尖葡萄糖校驗，相應(yīng)皮下組織液血糖較指尖血糖滯后3～5 min，受藥物、水腫、操作技術(shù)要求影響，且價格偏高，尚未全面普及，而TIR 的計算尚可通過SMBG進行，探索更經(jīng)濟的TIR 計算方法有其必要性。有研究表明，血糖波動的產(chǎn)生以脾氣虧虛、脾不散精為使動環(huán)節(jié)，進而致五臟生克逆亂，全身氣機升降出入失常，氣化聚合離散失司，水谷精微代謝失衡，從而導(dǎo)致血糖波動幅度增大[3]。本研究通過比較氣陰兩虛型2 型糖尿病患者分別使用SMBG 與CGM來評估血糖控制相關(guān)指標(biāo)的差異及分析血糖波動相關(guān)因素，以期為今后的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022 年7 月至2023 年2 月于上海寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科住院確診的氣陰兩虛型2 型糖尿病患者66 例，其中男33 例，女33 例，平均年齡（62.38±14.72）歲，平均病程9.50（3.00，12.00），平均9.50 年。根據(jù)預(yù)估糖化血紅蛋白（estimated hemoglobin A1C，eHbA1c）水平分為eHbA1c ≥7%組51 例及eHbA1c 水平＜7%組15 例，兩組性別、病程、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。（2）中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[8]制訂。氣陰兩虛證主癥：①咽干口燥；②口渴多飲；③神疲乏力；④氣短懶言；⑤形體消瘦。次癥：①腰膝酸軟；②自汗盜汗；③五心煩熱；④心悸失眠。舌象：舌紅少津，苔薄白干或少苔。脈象：脈弦細數(shù)。具備主癥2 項，或主癥1 項+次癥2 項，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并糖尿病急性并發(fā)癥患者：糖尿病性酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)患者；嚴重感染患者。

1.4 方法

收集兩組性別、年齡、身高、體重、BMI、糖尿病病程、腰圍、超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）、肝腎功能、血脂。研究開始前為患者佩戴CGM 持續(xù)監(jiān)測血糖，佩戴3～14 d。在此期間，SMBG 采用以葡萄糖脫氫酶為檢測原理的強生穩(wěn)悅智優(yōu)血糖儀測定指尖血糖，每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2 h 血糖、臨睡前血糖、凌晨3 點血糖共7 次血糖，患者住院期間由護士完成，三餐均是由醫(yī)院營養(yǎng)科提供的糖尿病飲食。根據(jù)患者住院時間出具動態(tài)血糖監(jiān)測報告，其中血糖控制目標(biāo)設(shè)定為3.9～10.0 mmol/L，讀取監(jiān)測報告中TIR、24 h 葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間（time above Range，TAR）、24 h 葡萄糖低于目標(biāo)范圍內(nèi)時間（time below range，TBR）和平均血糖（mean blood glucose，MBG）。以相同的血糖控制目標(biāo)，計算SMBG 所測得的指尖血糖TIR、TAR、TBR 及MBG，比較SMBG 與CGM 在上述指標(biāo)中的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Epidata 軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙機獨立錄入數(shù)據(jù)。采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，定性資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，定量資料服從正態(tài)分布時，采用（）表示，采用獨立樣本t檢驗，配對設(shè)計使用配對t檢驗；定量資料不服從正態(tài)分布時，配對設(shè)計使用Whilcoxon 符號秩和檢驗，兩指標(biāo)之間的相關(guān)性使用Pearson 相關(guān)性分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SMBG與CGM在MBG、TIR、TAR、TBR比較

SMBG 與CGM 在血糖控制水平相關(guān)的指標(biāo)中，MBG、TIR、TAR、TBR 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），且SMBG 法測得的MBG、TAR 高于CGM 法；SMBG法測得的TIR、TBR 低于CGM 法。見表2。

表2 SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

表2 SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

注 MBG：平均血糖；TIR：24 h 葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間；TAR：24 h葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間；TBR：24 h 葡萄糖低于目標(biāo)范圍內(nèi)時間

2.2 按eHbA1c水平分組后SMBG與CGM在MBG、TIR、TAR、TBR比較

為進一步分析潛在信息，根據(jù)CGM 報告中的eHbA1c 7.0% 為切點進行分組。eHbA1c ≥7.0%組中男24 例，女27 例，平均年齡（65.20±12.19）歲；eHbA1c＜7.0% 組中男9 例，女6 例，平均年齡（52.80±18.65）歲，兩組性別、病程、BMI、腰圍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

eHbA1c ≥7.0% 組SMBG 和CGM 兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），且SMBG 法測得的MBG、TAR 高于CGM法；SMBG 法測得的TIR、TBR 低 于CGM 法（表3）。eHbA1c＜7.0%組SMBG 和CGM 兩種方法在TIR 方面一致（P＞ 0.05），在MBG、TAR、TBR 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），且SMBG 法測得的MBG、TAR 高于CGM 法；SMBG 法測得的TBR 低于CGM 法。見表4。

表3 eHbA1c≥7.0%組SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

表3 eHbA1c≥7.0%組SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

注 MBG：平均血糖；TIR：24 h 葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間；TAR：24 h葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間；TBR：24 h 葡萄糖低于目標(biāo)范圍內(nèi)時間

表4 eHbA1c＜7.0%組SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

表4 eHbA1c＜7.0%組SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

注 MBG：平均血糖；TIR：24 h 葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間；TAR：24 h葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間；TBR：24 h 葡萄糖低于目標(biāo)范圍內(nèi)時間

2.3 SD、CV、TIR的相關(guān)因素分析

本研究結(jié)果顯示，SD 與BMI、甘油三酯（Triglyceride，TG）的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），且SD 與BMI、TG 呈負相關(guān)，隨著SD 的增加，BMI、TG 逐漸降低，且r=-0.243、-0.247；CV 與TG 呈負相關(guān)，隨著CV 的增加，TG 逐漸降低，r=-0.265；TIR 與BMI 呈正相關(guān)，隨著TIR 增加，BMI 也逐漸增加。見表5～7。

表5 SD的相關(guān)因素分析

表6 CV的相關(guān)因素分析

表7 TIR的相關(guān)因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，總體上SMBG 和CGM 得出的數(shù)據(jù)在MBG、TIR、TAR、TBR 方面不完全一致。eHbA1c＜7%組，TIR 指標(biāo)較一致，但eHbA1c ≥7%組，MBG、TIR、TAR、TBR 仍不完全一致。結(jié)合患者SMBG 數(shù)據(jù)情況，eHbA1c＜7%組患者血糖控制尚佳且低血糖發(fā)生風(fēng)險較低，初步考慮當(dāng)血糖控制良好且低血糖發(fā)生風(fēng)險較低時，SMBG 與CGM 在計算TIR 方面較一致。TIR 反映24 h 內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（3.9～10.0 mmol/L）時間或其所占百分比，目前最為評價血糖波動指標(biāo)被列入指南。作為TIR 的兩種不同算法，比較兩者計算的差異可指導(dǎo)今后的臨床評估。CGM 通過皮下置入傳感器監(jiān)測組織間液血糖，無須掃描，實時在手機上顯示血糖數(shù)值，每5 分鐘更新1次，每天記錄288 個血糖值，最長連續(xù)監(jiān)測14 d，具有監(jiān)測頻率高、持續(xù)時間長的特點，而SMBG 仍是目前大部分2 型糖尿病患者主要監(jiān)測血糖的方式。本研究總結(jié)得出SMBG 法測得的MBG、TAR 高于CGM 法；SMBG 法測得的TBR 低于CGM 法；除eHbA1c＜7%組TIR 一致外，SMBG 法測得的TIR 低于CGM 法。有研究顯示，當(dāng)血糖水平較低時，因神經(jīng)系統(tǒng)損傷或者低腎上腺素等原因，發(fā)生低血糖風(fēng)險增高，但SMBG可能無法識別許多低血糖[9]，CGM 可發(fā)現(xiàn)更多的低血糖，因此TBR 高于SMBG 法。本研究結(jié)果顯示，CGM平均血糖結(jié)果低于指尖血糖[10]。

糖尿病發(fā)病病程遷延，病機以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病位在肺、脾胃、腎?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，病久人體正氣耗傷，病初之肺胃津液耗傷逐漸轉(zhuǎn)為肝腎精血不足，氣陰兩虛證為糖尿病常見的證型。血糖波動與機體陰陽失衡密切相關(guān)，其表現(xiàn)為高血糖與低血糖交替出現(xiàn)，與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型患者的餐后血糖波動更為明顯，黎明現(xiàn)象也較為突出[11]，氣陰兩虛證日內(nèi)與日間血糖波動較高，且血糖波動幅度越大，因此，臨床上也更關(guān)注糖尿病氣陰兩虛證的診治。糖尿病病程遷延，久病必虛，陰損及氣，氣損及陰，陰氣互損，為樞機階段，氣虛漸之，陰損及陽則必致陰陽兩虛，病進益甚。陰陽消長，互有爭勝，其病時好時壞，時進時退，時寒時熱，平穩(wěn)狀態(tài)失調(diào)，血糖波動易于增加[12]。當(dāng)血糖變異大或外周組織灌注不足時，結(jié)果存在偏差，因此TIR、TAR 不一致，TAR 偏低，TIR 偏高。

本研究顯示SD 與BMI、TG 呈負相關(guān)；CV 與TG呈負相關(guān)；TIR 與BMI 呈正相關(guān)，與部分研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者血糖波動與BMI、TG 有關(guān)，較大BMI 患者的血糖波動幅度更低[13-15]，且隨血糖波動幅度的增大，血漿TG 濃度逐漸增加[16]。考慮BMI 較大的患者，血糖控制穩(wěn)定性更佳，因而TIR 達標(biāo)率更高。

本研究入組患者樣本量較小，選取的患者血糖變異比較大，且通過預(yù)估糖化血紅蛋白分組后，未達標(biāo)的患者偏多，結(jié)果可能存在局限性，今后將進一步擴大樣本量，完善入組患者的結(jié)構(gòu)，以進一步驗證兩種評價方法的比較結(jié)果及分析相關(guān)因素。

綜上所述，2 型糖尿病患者在評價血糖控制情況時，仍應(yīng)綜合考慮糖化血紅蛋白、指尖血糖、血糖波動指標(biāo)等因素。BMI 較大、TG 較低的患者血糖波動相對較低，提示我們同時關(guān)注糖脂代謝、內(nèi)臟脂肪等情況，以期全面管理患者。