胡俊彪 張春霆 陸俊儀 許凱杰

浙江省金華市人民醫(yī)院泌尿外科，浙江金華 321000

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是一種可導(dǎo)致精液異常的常見的男科疾病[1]，研究發(fā)現(xiàn)，30%以上不育的成年男性患者伴有VC[2]。VC 患者中多伴有脫氧脫糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）碎片指數(shù)（DNA fragmentation index，DFI）增高，DFI 增高與男性不育密切相關(guān)[3]。雖然顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)（microsurgical varicocelectomy，MV）可明顯提高患者精液質(zhì)量，包括對精子DFI 有明顯影響[4]；但部分MV 后患者精子DFI 改善欠佳，為提高患者術(shù)后精子DFI，本研究對MV 后DFI 恢復(fù)不良的39 例患者采用復(fù)方玄駒膠囊治療，治療12 周后觀察患者精子DFI 和國際勃起功能指數(shù)-5（the international index of erectile function-5，IIEF-5），現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2019 年12 月在金華市人民醫(yī)院（本院）泌尿外科通過體格檢查，彩色多普勒檢查確診為左側(cè)VC 患者；同時配偶婦科生殖系統(tǒng)檢查未見影響懷孕的異常情況；行MV 術(shù)后12 個月復(fù)查精子仍然DFI＞30%，且其妻子未懷孕的患者78 例納入研究。使用隨機數(shù)表法分為復(fù)方玄駒膠囊治療組（治療組）和常規(guī)治療組（對照組），每組各39 例。兩組年齡、病程、初始精液DFI 和初始IIEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1，具有可比性。參與研究患者均知情，術(shù)前和藥物治療前均簽訂治療同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注 DFI：脫氧核糖核苷酸碎片指數(shù)；IIEF：國際勃起功能指數(shù)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①MV 后檢測精子DFI＞30%；②女方檢測未見影響懷孕的婦科疾病；③在男方手術(shù)后12 個月正常性生活未避孕女方未懷孕；④男方12 個月內(nèi)未服用影響DFI 和性功能的藥物；⑤自愿配合參加本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度少精癥（＜5×106/ml）、無精和雙側(cè)VC；②患者進一步檢測發(fā)現(xiàn)腦垂體病變、染色體異常、惡性腫瘤和自身免疫系統(tǒng)疾??；③患者長期吸煙、酗酒影響生育的不良嗜好。

1.2 治療方法

治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用口服復(fù)方玄駒膠囊[施強（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060462，規(guī)格：0.42 g×54 粒]，用量為每次3 粒，3 次/d，12 周治療結(jié)束后對兩組患者進行評估。

1.3 檢測方法

主要檢測儀器及試劑：精子DNA 碎片率檢測儀器[安徽安科生物工程（集團）股份有限公司]；精子DNA 碎片率檢測試劑盒（深圳市博瑞德生物科技有限公司）。

檢測方法：遵照WHO 精液檢查推薦的方法，所有研究對象均禁欲5～7 d，在本院男科中心通過手淫法留取精液在取精杯中，放置于37℃恒溫水浴箱，完全液化后，進行精液常規(guī)參數(shù)分析和形態(tài)分析（精子巴氏染色）。精子染色質(zhì)擴散試驗（sperm chromatin dispersion test，SCD），具體步驟按照產(chǎn)品使用說明書進行DFI 檢測。具體步驟：適量完全液化的精液標(biāo)本置于低熔點瓊脂糖凝膠片上，涂片，經(jīng)變性、裂解、洗滌、脫水和染色，置于顯微鏡（200×）觀察，計數(shù)200 條精子的形態(tài)并計算DFI。

1.4 觀察值指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

精子DNA 染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析參考標(biāo)準(zhǔn)[5]，正常：DFI ≤15%，中度碎片化：15%＜DFI＜30%，高度碎片化：DFI ≥30%。臨床治療效果總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。性功能采用國際勃起功能指數(shù)-5（the international index of erectile function-5，IIEF-5）評分量表[6]，總分25 分，＞21 分為異常，分為輕度（17～21 分）、輕至中度（12～16 分）、中度（8～11）分、重度（5～7 分）。包括陰莖勃起信心、勃起硬度、插入、維持勃起能力和性滿意度5 個方面進行評分，由一名男科醫(yī)師與受試者進行面談并指導(dǎo)填寫，患者在獨立、安靜的環(huán)境下進行問卷評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后DFI比較

治療前兩組DFI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后治療組的DFI 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后DFI比較（%，）

表2 兩組患者治療前后DFI比較（%，）

2.2 兩組患者治療前后IIEF量表評分比較

治療前兩組IIEF 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后治療組IIEF 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后IIEF量表評分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后IIEF量表評分比較（分，）

2.3 兩組患者療效比較

治療組總有效率為89.74%，優(yōu)于對照組的56.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討論

VC 導(dǎo)致男性不育的確切機制未明，但VC 是導(dǎo)致男性不育的原因之一[6]。VC 引起不育的原因有部分達成共識，VC 可引起睪丸局部溫度升高、糖酵解增加、睪丸組織供氧不足，局部代謝產(chǎn)物蓄積會損傷精子核內(nèi)和線粒體內(nèi)的DNA，誘導(dǎo)精子DNA異常改變，使精子DFI 升高，影響精子獲能、頂體反應(yīng)[7-8]。研究中大多報道VC 患者行MV 后精子質(zhì)量改善，精子數(shù)目增高，精漿抗氧化能力增強，明顯提高自然懷孕成功率[9-10]。但術(shù)后精子DFI 改善報道不一，臨床中并沒有較好的治療方法。

雖然VC 患者手術(shù)方式有多種，但是MV 更加受臨床醫(yī)師推崇，但仍有部分患者術(shù)后檢測精子DFI 異常。對于精子DFI 分界值，有報道將精子20% DFI 作為分界值會使部分精液化驗結(jié)果正常的VC 患者診斷為不育[11-13]。而個別VC 患者伴有重度少精癥（精子濃度＜5×106/ml），對其測定精子DFI 并不高。而當(dāng)精子DFI＞30%，男性自行生育的可能性將明顯下降。因此，國內(nèi)外多以精子DFI 分界值為30%作為研究標(biāo)準(zhǔn)。MV 術(shù)后患者精子DFI較高的患者雖然臨床中也會采用其他治療方式，但效果不一，本研究對39 例術(shù)后DFI 增高的患者采用復(fù)方玄駒膠囊治療，發(fā)現(xiàn)治療12 周后，發(fā)現(xiàn)治療組治療后總有效率達到89.74%，而對照組患者常規(guī)治療后總有效率為56.41%；治療組治療12 周后患者精子DFI 低于治療前，且治療組藥物治療后精子DFI 下降更明顯。治療效果明顯好于對照組。本研究對患者治療后性功能采用IIEF 性功能問卷評分，結(jié)果顯示治療組IIEF 評分高于對照組，提示復(fù)方玄駒膠囊治療后患者性功能有所改善。

復(fù)方玄駒膠囊是由玄駒、蛇床子、淫羊藿和枸杞子等中藥組成。其中君藥玄駒含有豐富微量元素鋅、硒等，具有補腎壯陽、扶正固本、養(yǎng)血榮筋等功能[14]；淫羊藿作為輔藥，有補腎壯陽，增強性欲，改善性功能的作用；蛇床子溫腎壯陽；枸杞子有益陰興陽、補腎填精等功能，諸藥配伍，達到溫腎、壯陽、益精的良好效果，適用于生精、壯陽，是治療陽痿早泄之良藥[15]。動物實驗也證明，淫羊藿具有增強實驗動物陰莖勃起功能，提高懷孕率，其生物學(xué)機制可能通過下丘腦-垂體-性腺軸發(fā)揮雄激素樣作用[16-17]，可增加動物生殖器官的重量，對陰莖海綿體平滑肌有松弛作用，可以明顯改善陰莖勃起硬度并延遲射精[18]，研究結(jié)果表明復(fù)方玄駒膠囊可明顯改善精子DFI 和提高男性性功能。

綜上所述，對于MV 手術(shù)后伴有精子DFI 增高的患者，術(shù)后給予復(fù)方玄駒膠囊治療可以降低患者精子DFI，同時有利于改善患者性功能，但本研究病例數(shù)相對較少，需要更多的臨床病例治療后進一步證實。