文/鄧勇

分析現(xiàn)行政策體制中對于社會力量參與公立醫(yī)院改革的政策工具的運用，探析相關(guān)政策工具運用的不足。

社會力量參與公立醫(yī)院改革已有十多年，一方面增加了資金來源，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)效率和質(zhì)量，但另一方面還存在社會力量參與積極性不高、注重經(jīng)濟效益而忽視社會效益等問題。社會力量參與公立醫(yī)院改革相關(guān)的政策文件是否配套合理？政策出臺與社會辦醫(yī)發(fā)展是否協(xié)調(diào)？政策的激勵和約束效果以及是否有調(diào)整、改進之處？問題的答案還有待探尋。

X 維度分析

公立醫(yī)院改革政策整體上主要運用以目標規(guī)劃、準入審批、融資渠道、人才培養(yǎng)、醫(yī)保建設(shè)、用地政策和監(jiān)督管理為主的政策工具，以改善社會力量參與公立醫(yī)院改革政策環(huán)境，刺激市場積極性，形成多元化辦醫(yī)格局。隨著醫(yī)改的逐步進行，社會力量參與公立醫(yī)院改革政策制度日益完善，但還存在政策工具內(nèi)部缺少系統(tǒng)性，政策之間相互制約以及政策落實不力等導致社會力量參與公立醫(yī)院改革存在一定的阻礙。

環(huán)境型政策工具使用范圍寬泛，但在稅收優(yōu)惠、醫(yī)保支持、價格政策和監(jiān)督管理等方面仍然較籠統(tǒng)，政策環(huán)境需進一步優(yōu)化、社會辦醫(yī)核心概念尚不明確、服務(wù)定價等相關(guān)政策缺乏等，一定程度上阻礙了社會力量的參與。對于社會力量主體而言，投資醫(yī)療領(lǐng)域面臨著高投資、高風險、高成本和投資回報周期長等現(xiàn)實問題，而稅收優(yōu)惠和醫(yī)保支持方面還未在法律法規(guī)層面明確主體、內(nèi)容、方式、程序和監(jiān)督管理等細則，導致政策實施的激勵效果不佳，社會資本加入的積極性不高。

在供給型政策工具中，人才隊伍培養(yǎng)占大多數(shù)，主要包括允許多點執(zhí)業(yè)、完善規(guī)培方案、支持引進和培養(yǎng)人才。但我國醫(yī)療資源分布不均勻，各地方醫(yī)療水平發(fā)展不一致。其中在“多點執(zhí)業(yè)”政策上，存在醫(yī)藥改革制度與醫(yī)保政策、人事政策與地方制度上出現(xiàn)相互制約的情況，導致政策執(zhí)行推動力不足。需要注意的是，營利性和非營利性社會辦醫(yī)，不同規(guī)模對政策的關(guān)注不同，更需要因地制宜為社會力量參與公立醫(yī)院改革提供多樣化的供給政策服務(wù)，需要加強教育培訓和信息建設(shè)，明確資源配置，并與環(huán)境型政策工具相適配。

缺少運用需求型政策工具更難以刺激社會辦醫(yī)或社會力量參與公立醫(yī)院改革的積極性。其中政策工具中主要以與公立醫(yī)院合作、政府購買為主，示范試點和公共服務(wù)則較少涉及。政策上應(yīng)用不充分表明政府在此方向的財政投入較少，難以支持政府采用購買服務(wù)、公私合作等方式鼓勵社會力量參與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、公共醫(yī)療服務(wù)或應(yīng)急服務(wù)等，從而減輕政府在建設(shè)公共服務(wù)上的壓力。而缺少示范試點和公共服務(wù)政策不利于醫(yī)學技術(shù)和管理經(jīng)驗的交流和進一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。

我國的社會力量與公立醫(yī)療機構(gòu)合作的PPP模式還在探索階段。其存在的問題一方面是相關(guān)的法律法規(guī)還不成熟，監(jiān)管機制不完善，提高了社會力量對于合作項目的風險評估或是易導致國有資產(chǎn)受損、流失的問題。另一方面是公眾對于公立醫(yī)院PPP模式了解不夠，擔心起損害原本醫(yī)療服務(wù)的公益性和自身的利益，也阻礙了社會資本對公立醫(yī)院項目的投資。

在公立醫(yī)院改革過程中，政策的整體性和協(xié)調(diào)性對于社會力量參與公立醫(yī)院改革的發(fā)展起正向推動作用。環(huán)境型政策工具雖然使用過溢，稅收價格、醫(yī)保政策和監(jiān)督管理方面政策的不完善和應(yīng)用范圍模糊，導致其落實過程中缺少“抓手”。而政策工具需要重視供給型工具對社會力量參與的推動作用，完善多點執(zhí)業(yè)制度、學科建設(shè)等以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以及明確購買服務(wù)、鼓勵試點等促進市場化，正確引導市場需求，充分發(fā)揮需求型工具的拉力作用。在后續(xù)的政策制度中，需要更加完善三種政策工具的整體性，并豐富內(nèi)部政策工具的使用。

Y 維度分析

從社會力量參與公立醫(yī)院改革領(lǐng)域來看，八大領(lǐng)域在政策層面較為健全，192份政策文件涵蓋了各個領(lǐng)域的內(nèi)容，在基本政策工具的總體應(yīng)用中，參與公立醫(yī)院改制重組、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和建立醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)域占比較高，參與應(yīng)急管理和建立專科聯(lián)盟領(lǐng)域在基本政策工具的使用上稍顯不足，說明當前參與公立醫(yī)院改制重組、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和建立醫(yī)聯(lián)體是社會力量參與公立醫(yī)院改革的重點領(lǐng)域，但基本政策工具應(yīng)用結(jié)構(gòu)仍不均衡，在參與公立醫(yī)院改制重組、舉辦第三方獨立醫(yī)療機構(gòu)、建立醫(yī)聯(lián)體和參與應(yīng)急管理等領(lǐng)域尤為明顯。

具體來看，在參與公立醫(yī)院改制重組領(lǐng)域，監(jiān)督管理這一具有強制性的政策工具應(yīng)用最廣泛，現(xiàn)行政策對社會力量參與公立醫(yī)院改制重組仍有諸多限制。第一，社會力量可參與改制的公立醫(yī)院范圍有限，2016年國家“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃明確提出政府舉辦的傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦幼保健院和婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（民族醫(yī)院）等不進行改制。政策文本中規(guī)定社會力量可參與改制的公立醫(yī)院范圍由“主體框架之外的政府所辦醫(yī)療機構(gòu)，尤其是資源配置不合理、區(qū)域性重復(fù)設(shè)置的”擴大到“公立醫(yī)院資源豐富城市的部分公立醫(yī)院”，9年社會力量的參與范圍始終局限于少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)；第二，社會力量可獲得的利潤空間有限，社會力量參與的國有企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)改制，優(yōu)先支持改制為非營利性醫(yī)療機構(gòu)，營利性醫(yī)療機構(gòu)在臨床重點?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)等方面得不到更多的政策扶持。

在舉辦第三方獨立醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)域，政府重點使用目標規(guī)劃的政策工具，明確了第三方獨立醫(yī)療機構(gòu)連鎖化、集團化經(jīng)營的發(fā)展趨勢，提出對符合規(guī)劃條件和準入資質(zhì)的社會辦醫(yī)療機構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備不加限制，不得將社會辦醫(yī)療機構(gòu)等級、床位規(guī)模作為確定配置大型設(shè)備的必要前置條件，推進社會辦醫(yī)舉辦第三方獨立醫(yī)療機構(gòu)。在建立醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)域，政府通過明確社會力量與公立醫(yī)院的公私合作模式強化其作用，中央政策表示“支持社會辦醫(yī)優(yōu)先承接三級公立醫(yī)院下轉(zhuǎn)康復(fù)、護理、安寧療護等業(yè)務(wù)”，地方政策則更詳細地指出社會辦醫(yī)與公立醫(yī)療機構(gòu)可在預(yù)約掛號、雙向轉(zhuǎn)診和分級醫(yī)療、應(yīng)急醫(yī)療保障與服務(wù)等方面開展合作。另外，四川省等部分地區(qū)將共建醫(yī)聯(lián)體作為公立醫(yī)院幫扶社會辦醫(yī)療機構(gòu)的方式，要求公立醫(yī)療機構(gòu)以對口支援、遠程醫(yī)療、人員進修、專題培訓等多種形式，從技術(shù)、管理、人力資源、學科發(fā)展等方面給予社會辦醫(yī)療機構(gòu)全方位扶持。

圖1 社會力量參與公立醫(yī)院改革政策二維框架圖

在共享醫(yī)學影像領(lǐng)域，公私合作這一政策工具被應(yīng)用的次數(shù)最多，中央政策提出探索以公建民營或民辦公助等多種方式，建立區(qū)域性檢驗檢查中心，面向所有醫(yī)療機構(gòu)開放，大部分地方政策與之相同。此外，中央政策規(guī)定，三級公立醫(yī)院可與社會辦醫(yī)共享檢驗服務(wù)，而包括貴州省在內(nèi)的不少地區(qū)將檢驗結(jié)果互認的醫(yī)療機構(gòu)范圍放寬為二級及以上同級醫(yī)療機構(gòu)之間、下級醫(yī)療機構(gòu)對上級醫(yī)療機構(gòu)。2020年廣東省率先鼓勵開展區(qū)域內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的檢驗結(jié)果互認。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域，政府重點加強信息支持，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與社會力量加強合作，加強區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息資源整合，鼓勵社會辦醫(yī)通過“互聯(lián)網(wǎng)+”開展跨區(qū)域醫(yī)療協(xié)作，與醫(yī)聯(lián)體開展橫向資源共享、信息互通。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)域，融資渠道和價格政策的政策工具使用次數(shù)最多，部分地區(qū)擴大社會力量的融資渠道，將社會力量提供的家庭醫(yī)生服務(wù)推向市場。上海市率先提出培育“與國際接軌、商業(yè)健康保險支撐”的家庭醫(yī)生服務(wù)市場，培育一批家庭醫(yī)生集團的連鎖品牌。關(guān)于價格政策，中央政策明確表示社會辦醫(yī)提供的簽約服務(wù)在轉(zhuǎn)診、收付費等方面均與政府辦醫(yī)療機構(gòu)享有同等待遇。

政府購買是應(yīng)急管理領(lǐng)域使用最頻繁的政策工具，將符合條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置任務(wù)納入政府購買服務(wù)范圍，承接政府下達的指令性任務(wù)。而專科聯(lián)盟建設(shè)剛起步，多與“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”和“遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)”等概念一起出現(xiàn)，該領(lǐng)域目前對于政策工具的應(yīng)用嚴重缺乏。

完善結(jié)構(gòu) 優(yōu)化環(huán)境

整體上，民營醫(yī)院的機構(gòu)數(shù)量增加較快但院均診療次數(shù)無增長，這反映出在政策工具結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)及可操作性不強，使政策工具并沒有發(fā)揮出應(yīng)有的激勵效果。在整體的政策工具上需要逐步轉(zhuǎn)變對環(huán)境型、供給型和需求型政策工具的使用結(jié)構(gòu)，為社會力量參與公立醫(yī)院改革建立公平、良好的辦醫(yī)環(huán)境。隨著公立醫(yī)院改革的逐步推進和完善，逐步減少環(huán)境型政策工具的高頻率使用。同時，平衡好供給型和需求型政策工具的運用，提高使用頻率，豐富工具類型。

優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性，增強社會力量參與公立醫(yī)院改革配套政策之間的系統(tǒng)性，可從以下三方面入手。

一是對于環(huán)境型政策工具明確總體各階段社會辦醫(yī)規(guī)模和數(shù)量的目標和規(guī)劃，增加價格政策、稅收優(yōu)惠、醫(yī)保支持等實質(zhì)性支持政策的可操作性，明確相關(guān)政策的實施方式、時間、實施步驟等細則。對于監(jiān)督管理，建立健全法律法規(guī)和標準體系，能貫穿社會力量參與公立醫(yī)院改革的準入到退出的全過程，保障政府監(jiān)管有法可依、執(zhí)法必嚴、違法必究。其次是協(xié)調(diào)監(jiān)管主體，避免多頭監(jiān)管。對于社會力量參與公立醫(yī)院改革制定相關(guān)的規(guī)章制度來明確公立醫(yī)院和社會資本的合作領(lǐng)域、合作模式以及合作內(nèi)容，正確引入市場競爭機制，以提高醫(yī)療服務(wù)水平。

二是我國的社會辦醫(yī)現(xiàn)狀主要存在“小而散”、醫(yī)療服務(wù)能力欠佳和社會信譽較低等問題。因此，需要供給型政策工具在社會辦醫(yī)的學科建設(shè)、人才支持和教育培訓等“軟實力”方面投入較多，發(fā)揮靶向作用以提高醫(yī)療服務(wù)能力為群眾提供安全可靠的醫(yī)療服務(wù)。通過引導社會辦醫(yī)與公立醫(yī)院錯位發(fā)展，幫助部分公立醫(yī)院改制重組和市場化，助力社會力量成為公立醫(yī)院改革的重要組成部分。

三是重視需求型政策工具對社會力量參與公立醫(yī)院改革的創(chuàng)新激勵作用，促進社會力量參與公立醫(yī)院改革的進程，豐富需求型政策工具的使用類型和提高使用頻率。隨著醫(yī)聯(lián)體、分級診療、遠程醫(yī)療和醫(yī)保政策發(fā)展和改革的不斷深入，政府可以深入開展公私合作、購買服務(wù)等增加財政投入方式來鼓勵社會力量參與公立醫(yī)院改革，增加示范試點和公共服務(wù)等政策工具，增加醫(yī)療技術(shù)溝通交流，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)水平。

目前社會力量參與公立醫(yī)院改革各領(lǐng)域內(nèi)部的基本政策工具應(yīng)用結(jié)構(gòu)不均衡，在參與公立醫(yī)院改制重組、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等領(lǐng)域的政策工具使用較多，在參與應(yīng)急管理、建立專科聯(lián)盟領(lǐng)域使用的政策工具較少。2020年，新冠疫情肆虐全球，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步加強社會辦醫(yī)管理做好新冠肺炎疫情防控工作的通知》，社會辦醫(yī)在應(yīng)急管理領(lǐng)域的作用受到高度重視，而?？坡?lián)盟以醫(yī)療機構(gòu)特色專科技術(shù)力量為支撐，有望成為社會力量在區(qū)域醫(yī)療合作中發(fā)揮自身優(yōu)勢的補充模式。因此，政府應(yīng)該合理增強政策工具在這兩個領(lǐng)域的使用力度，在?？坡?lián)盟領(lǐng)域，可以綜合建立醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)驗，從合作模式、目標規(guī)劃以及資源配置等政策工具著手，加大對社會力量參與其中的支持力度；在應(yīng)急管理領(lǐng)域，政府應(yīng)更加注重供給型政策工具的使用，為社會力量提供相應(yīng)的人才培養(yǎng)、教育培訓以及信息等資源，為破解社會力量面臨的諸如信息共享機制不健全、專業(yè)化不足等困境提供政策支持。

表1 政策工具頻數(shù)分布統(tǒng)計表

此外，參與公立醫(yī)院改制重組領(lǐng)域也缺乏供給型政策工具的推動，而在建立醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)域恰好相反，政府已在供給型政策工具層面予以充分支持，今后應(yīng)加強另外兩類政策工具的應(yīng)用。第三方獨立醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)域則較為充分地運用了環(huán)境型政策工具，對供給型政策工具和需求型政策工具的應(yīng)用尚不充分，在該領(lǐng)域政府應(yīng)更加注重這兩類政策工具的保障作用。

銜接配合 政策聯(lián)動

總體來看，社會辦醫(yī)基本政策工具中占大部分的是環(huán)境型政策工具，其次是供給型政策工具和需求型政策工具，而集中到參與公立醫(yī)院改革的具體領(lǐng)域，需求型政策工具和供給型政策工具的使用尚不充足，尤其是供給型政策工具，存在社會辦醫(yī)大環(huán)境及其細分領(lǐng)域政策工具脫節(jié)的問題。政府在后續(xù)的政策制定中應(yīng)進一步細化社會辦醫(yī)參與公立醫(yī)院改革細分領(lǐng)域的相關(guān)配套制度，有針對性地增加供給型政策工具的應(yīng)用，在用地政策、教育培訓、人才培養(yǎng)、資源配置等層面合理地向參與公立醫(yī)院改革的社會力量傾斜，這也符合級別高、發(fā)展好的社會辦醫(yī)療機構(gòu)的訴求。另外，在細分領(lǐng)域政策的分析中不難看出，中央和地方的政策有一定差異，這不利于政策的執(zhí)行和落實，政府需更加注重政策的連續(xù)性與一致性，統(tǒng)一政策設(shè)計的思路，加強政策工具的協(xié)調(diào)。

自2009年新醫(yī)改以來，社會力量參與公立醫(yī)院改革的政策經(jīng)歷了從宏觀到微觀，不斷細化和深化的過程。社會力量參與公立醫(yī)院改革主要是為了改善醫(yī)療資源的供求關(guān)系，通過公立醫(yī)院改革來縮減利用率低的公立醫(yī)院，通過市場化來提高醫(yī)療資源的使用效率。據(jù)估測，醫(yī)療體系內(nèi)具有海量剩余資源有待激活，包括194萬潛在醫(yī)生資源的時間盈余，近6成閑置的基層醫(yī)療設(shè)備和95萬張利用不充分的床位資源。而在互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)發(fā)展、群眾醫(yī)療需求多樣化的當下，需要政策的強力支持以推動社會力量參與公立醫(yī)院改革。在人力資源方面，需要政策優(yōu)化現(xiàn)有的人才培養(yǎng)和管理模式，促進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)以便于人才的流動和交流。在資源配置方面，發(fā)展第三方獨立醫(yī)學機構(gòu)和共享醫(yī)學影像，促進醫(yī)生、護理、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等資源進行流動。在財政投入方面，可以運用公私合作、示范試點等多種方式引導社會力量參與基層醫(yī)療服務(wù)來補充家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和應(yīng)急管理。充分結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策和三醫(yī)聯(lián)動改革政策，讓社會資本促進醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展，提高醫(yī)療體系的協(xié)作性、高效性，從而減輕政府壓力，解決百姓“看病難，看病貴”的問題。

表2 192 份社會力量參與公立醫(yī)院改革政策中政策工具的分布情況

表3 社會力量參與公立醫(yī)院改革各領(lǐng)域基本政策工具使用情況