暨小燕

（南平市第一醫(yī)院，福建 南平 353000）

近年來(lái)，隨著我國(guó)居民老齡化發(fā)展及生活方式的改變，冠心病患病率逐年增加。研究證實(shí)，越來(lái)越多出院后冠心病患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)具有一定需求，但隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，患者自我管理能力較差，用藥依從性隨之下降，影響預(yù)后效果[1-3]。根據(jù)我國(guó)出臺(tái)的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》[4]顯示，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支持，基于家庭，以社區(qū)為依托的長(zhǎng)期護(hù)理干預(yù)能為慢性病患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)內(nèi)容，提升對(duì)患者的護(hù)理、康復(fù)服務(wù)水平。針對(duì)冠心病患者，不僅需要重視院內(nèi)的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，也更需強(qiáng)調(diào)院外管理，社區(qū)護(hù)理作為院外護(hù)理管理的重要組成部分，通過(guò)社區(qū)服務(wù)中心能為患者普及健康知識(shí)，提升認(rèn)知水平和自我管理能力，提高生活質(zhì)量[5-6]。因此，本研究以南平市第一醫(yī)院紫云社區(qū)2021年6月至2022年6月收治的冠心病患者作為分析對(duì)象，探究社區(qū)護(hù)理模式的實(shí)踐效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)納入2021年6月至2022年6月于南平市第一醫(yī)院紫云社區(qū)健康服務(wù)中心就診冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）發(fā)布的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅰ/Ⅱ級(jí)。③家屬及患者自愿參與本項(xiàng)研究，接受社區(qū)服務(wù)。④在本社區(qū)內(nèi)生活且可完成統(tǒng)計(jì)調(diào)查。⑤成年人，且文化水平為小學(xué)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有其他器官嚴(yán)重疾病。②合并惡性腫瘤疾病。③體力活動(dòng)明顯受限制。④有精神病史和（或）精神病家族史，存在意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙。⑤臨床資料缺失。⑥中途主動(dòng)退出研究或失訪。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過(guò)南平市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組及干預(yù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，把樣本含量編號(hào)，在隨機(jī)號(hào)碼表任意規(guī)定抽樣順序，依次抽取樣本單位號(hào)碼直至抽滿為止，再將全部選出的隨機(jī)數(shù)按照大小進(jìn)行編序，分配至對(duì)照組和觀察組。

對(duì)照組予以常規(guī)化護(hù)理干預(yù)：在患者出院后，通過(guò)社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行電話隨訪，了解患者居家時(shí)存在的問(wèn)題和困難，予以針對(duì)解決，每周1次上門家訪并記錄患者病情情況，若存在任何不良事件第一時(shí)間協(xié)助其到院就診。

觀察組予以個(gè)體化社區(qū)護(hù)理干預(yù)：規(guī)范護(hù)理管理。根據(jù)患者病歷信息和病情情況建立電子信息檔案，記錄其姓名、電話、住址等基本個(gè)人信息，同時(shí)錄入冠心病及其合并癥。建立社區(qū)冠心病管理小組，包括全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)公衛(wèi)醫(yī)師。通過(guò)上門隨訪、門診隨訪、電話隨訪的方式明確患者的健康需求，制訂合理化、個(gè)體化的冠心病患者社區(qū)護(hù)理計(jì)劃。當(dāng)患者居家時(shí)，通過(guò)家訪、線上微信群溝通、與家屬溝通等方式定期開展健康知識(shí)教育，督促患者定期到院復(fù)查，為患者提供規(guī)范化護(hù)理管理服務(wù)。飲食指導(dǎo)。根據(jù)患者日常飲食習(xí)慣和冠心病病情狀況，制訂科學(xué)飲食方案，注意總熱量的平衡，限制碳水化合物、飽和脂肪酸的攝入，以低鹽、適宜蛋白質(zhì)食物為主，增加水果蔬菜的攝入。心理干預(yù)。社區(qū)人員每周進(jìn)行1次家庭隨訪，通過(guò)引導(dǎo)、傾聽的方式耐心了解患者的訴求和內(nèi)心困惑，用積極共情反饋式心理護(hù)理指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我身心調(diào)養(yǎng)，學(xué)會(huì)借助患者言行，深入患者內(nèi)心體驗(yàn)對(duì)方情感、思維，借助自身工作經(jīng)驗(yàn)，把握對(duì)方的體驗(yàn)、經(jīng)歷、人格之間的聯(lián)系，理解實(shí)質(zhì)性問(wèn)題，運(yùn)用恰當(dāng)方式將積極共情傳達(dá)給患者，影響對(duì)方并取得反饋，使患者用積極、樂觀的心態(tài)面對(duì)生活和疾病。生活習(xí)慣干預(yù)。讓患者保證作息規(guī)律，并配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)不良生活行為控制，戒煙戒酒。統(tǒng)一組織“健康生活行為”活動(dòng)，對(duì)每周生活習(xí)慣良好的冠心病患者給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，提高患者自我管理依從性。家庭護(hù)理。在社區(qū)護(hù)理期間需將家屬列入重點(diǎn)宣教對(duì)象，在家訪或組織活動(dòng)前鼓勵(lì)支持家屬參與其中，幫助患者消除不良情緒誘發(fā)因子，共同鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)變生活行為。

1.3 觀察指標(biāo) 比較分析兩組冠心病患者干預(yù)前與干預(yù)6個(gè)月后的自我效能與自我管理水平、生活質(zhì)量變化情況。

1.3.1 自我效能與自我管理水平 本研究統(tǒng)一采用鄔雪梅等[8]研制的中文版心臟健康自我效能和自我管理（Heart Health Self-Efficacy and Self-Management，HH-SESM）量表作為評(píng)估工具，其包括了飲食（減少飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入、少鹽的攝入、每日水果攝入量、每日蔬菜攝入量）、活動(dòng)（每日盡可能多地日常活動(dòng)、每日完成30 min中等強(qiáng)度體力活動(dòng)）、用藥（按醫(yī)師處方用藥、根據(jù)處方按時(shí)買藥）、社會(huì)心理（定期看醫(yī)師、做檢查、當(dāng)感到悲傷沮喪時(shí)尋求幫助）、體質(zhì)量管理（維持健康體質(zhì)量）、吸煙（避開接觸二手煙的地方）共6個(gè)維度，12個(gè)條目，每個(gè)條目均需從自我效能與自我管理兩個(gè)角度回答，即各條目1～4分，總分24～96分。其中，自我效能：1分為不自信，2分為有點(diǎn)自信，3分為自信，4分為非常自信；自我管理：1分為很少這樣/從不這樣，2分為有時(shí)這樣，3分為經(jīng)常這樣，4分為總是這樣，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者自我效能及自我管理行為能力越好。Cronbach's α系數(shù)為0.773。

1.3.2 生活質(zhì)量 本研究以應(yīng)用于冠心病患者的西雅圖心絞痛調(diào)查量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）[9]作為生活質(zhì)量的評(píng)估工具，共5個(gè)維度，19個(gè)條目，包括軀體活動(dòng)受限度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度、疾病認(rèn)知，分別對(duì)應(yīng)9個(gè)條目、1個(gè)條目、2個(gè)條目、4個(gè)條目、3個(gè)條目，每個(gè)維度總分按照標(biāo)準(zhǔn)積分公式進(jìn)行換算，標(biāo)準(zhǔn)積分=（實(shí)際得分-該方面最低得分）/（該方面最高分-該方面最低分）×100，分值越高說(shuō)明冠心病患者的生活質(zhì)量越好。Cronbach's α系數(shù)為0.759。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料對(duì)比 共入組冠心病患者90例，年齡范圍45～80歲，平均（60.34±5.31）歲，男性46例（51.1%）。觀察組和對(duì)照組各45例，兩組患者年齡、男性比例、病程、文化程度及冠心病類型等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組冠心病患者基線資料對(duì)比

2.2 自我效能與自我管理水平對(duì)比 干預(yù)前，兩組冠心病患者的HH-SESM量表評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的HH-SESM量表評(píng)分高于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組冠心病患者HH-SESM評(píng)分比較（分）

2.3 生活質(zhì)量對(duì)比 干預(yù)前，兩組冠心病患者的SAQ評(píng)分各項(xiàng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后，兩組SAQ評(píng)分各項(xiàng)均有提高，且觀察組SAQ評(píng)分各項(xiàng)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組冠心病患者SAQ評(píng)分比較分析（分）

3 討論

社區(qū)護(hù)理是基于增強(qiáng)患者院外隨訪依從性，減少醫(yī)院護(hù)理人力資源消耗，取得遠(yuǎn)期治療效果而設(shè)計(jì)的適應(yīng)我國(guó)居民就醫(yī)狀況的護(hù)理模式[10-12]?；颊咚谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與就診醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合，由上級(jí)醫(yī)院派出專業(yè)護(hù)理人員，并由社區(qū)醫(yī)院提供就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)場(chǎng)地，以此來(lái)達(dá)到長(zhǎng)期護(hù)理、定期護(hù)理的目的。社區(qū)護(hù)理模式不僅能便于患者參與到就診、健康教育等環(huán)節(jié)中，減少非住院時(shí)的負(fù)性情緒和失訪率，也能讓護(hù)理人員更加集中地對(duì)每位患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情狀況，若出現(xiàn)任何異常能及時(shí)向醫(yī)師聯(lián)系并取得最佳的治療方案[13-14]。對(duì)于冠心病患者而言，社區(qū)護(hù)理模式能提供更為可靠且持續(xù)的服務(wù)內(nèi)容，讓患者在社區(qū)中就能得到應(yīng)有的護(hù)理服務(wù)，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早治療，糾正不良行為習(xí)慣，提升生活質(zhì)量[15]。

在本項(xiàng)研究中，同對(duì)照組相比，觀察組HH-SESM評(píng)分更高，說(shuō)明對(duì)冠心病患者進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)可提升自我效能感和自我管理行為能力。社區(qū)護(hù)理為冠心病患者提供了延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，充分利用社區(qū)資源，使患者下沉到社區(qū)就近診治，提升了基層服務(wù)質(zhì)量[16]。在社區(qū)護(hù)理中，通過(guò)健康教育、心理干預(yù)、健康評(píng)估、行為習(xí)慣干預(yù)等方式能改變患者的應(yīng)對(duì)方式，積極面對(duì)疾病與治療，促使心臟康復(fù)，糾正不良生活習(xí)慣，使其獲得自我效能感[17]。在本項(xiàng)研究中，同對(duì)照組相比，觀察組的SAQ各維度評(píng)分均更高，說(shuō)明對(duì)冠心病患者進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)可提升生活質(zhì)量，其結(jié)果與曹癸蘭等[18]的研究結(jié)果相一致，冠心病均經(jīng)過(guò)了社區(qū)干預(yù)，并在提升生活質(zhì)量方面取得了良好的效果。目前，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單純關(guān)注患者生命延長(zhǎng)和機(jī)體功能改善，逐漸轉(zhuǎn)變到從生理、心理、社會(huì)等多個(gè)角度關(guān)注患者的身心健康狀態(tài)，在醫(yī)療領(lǐng)域中提高患者生活質(zhì)量已成為重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。生活質(zhì)量作為主觀性指標(biāo)，SAQ具有良好效度和信度，在冠心病患者中的應(yīng)用范圍較廣。社區(qū)護(hù)理干預(yù)方法通過(guò)每月舉行的健康講座，開展病友俱樂部，組織各種運(yùn)動(dòng)娛樂活動(dòng)能提升患者歸屬感，感受到自己被關(guān)注、被重視，更愿意主動(dòng)進(jìn)行病情治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的身心健康，從而提升生活質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，對(duì)冠心病患者進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)，可有效提升患者的心臟健康自我效能感和自我管理能力，改善生活質(zhì)量，為提升預(yù)后效果提供新的理論依據(jù)。但本研究時(shí)間較短，需在后續(xù)研究中延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，從而能夠全面反映患者的生活質(zhì)量、自我效能、自我管理水平，使得觀察的長(zhǎng)期各項(xiàng)指標(biāo)更加客觀與全面。