穆懷鑫 李 瑤

（沈陽市兒童醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110004）

兒童功能性便秘（function constipation，F(xiàn)C）是兒科常見病、多發(fā)病，據(jù)報道兒童便秘發(fā)病率已上升至30%，其中FC比例為96%[1]。器質(zhì)性便秘的原因不常見，大多數(shù)可以被排除，臨床常見有先天性巨結(jié)腸、肛門括約肌緊張、高鈣血癥、脊柱裂和減慢腸道運動的藥物。FC是指非器質(zhì)性因素引起的便秘，是兒童功能性胃腸病的一種。FC在兒童門診較常見，發(fā)病年齡主要集中在學齡前，患兒主要不適為排便延遲、硬便梗阻引起的腹部緊張感和疼痛感，是一種非器質(zhì)性疾病。約有1/4患兒在成人期患有其他類型消化系統(tǒng)疾病。該病與腸道菌群失衡、奶制品不耐受、膳食纖維攝入過少、飲水量不足、遺傳、不良排便習慣、精神負擔大、活動量少、心理因素特別是孤獨癥兒童群體等多種因素相關。大量糞便潴留不僅加重胃腸道負擔，更使毒素反復吸收危害其他臟器。反復便秘更危害患兒的心理健康，引起軀體性心理疾病。在治療上幫助患兒家長了解FC的惡性循環(huán)是管理FC的關鍵，詳細的病史和有針對性的體檢可以排除慢性便秘的大部分器質(zhì)性原因，排便次數(shù)少（≤2次/周），大便失禁，排便疼痛或困難，大便粗大，提示FC。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2018年12月期間于沈陽市兒童醫(yī)院兒科門診就診的功能性便秘患兒70例，其中男孩37例，女孩33例，所有患兒均按隨機數(shù)字表法分為觀察組35例及對照組35例。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得沈陽市兒童醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準 依據(jù)2016年羅馬專家委員會發(fā)表兒童功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準。

1.3 納入標準 ①符合小兒FC診斷標準。②年齡在1～4歲。③家屬知情同意。

1.4 排除標準 ①不符合小兒FC診斷標準。②年齡＜1歲或＞4歲。③對試驗用成分過敏。④因器質(zhì)性病變引起的便秘。

1.5 治療方法 對照組：口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（每片0.5 g），每次2片，每日3次。觀察組：在口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片基礎上加服神曲消食口服液，每次5 mL，每日3次口服。

1.6 療效判定 治療2周后，采用便秘評分量表（Wexner Continence Grading Scale，Wexner量表）來評估患者排便情況。兩組患者便秘治療效果：①顯效：2 d內(nèi)排便1次，排便通暢并且大便質(zhì)軟。②有效：3 d內(nèi)排1次便，排便相對比較通暢并且大便質(zhì)軟。③無效：癥狀經(jīng)治療無改善甚至原有癥狀加重，不符合有效的判定標準。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，組間數(shù)據(jù)的比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組間年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療相關指標比較 經(jīng)兩組不同方式治療后，對照組療效好于觀察組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療相關指標比較 [n（%）]

2.3 兩組便秘治療效果比較 經(jīng)兩組不同方式治療后，觀察組便秘治療的總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組便秘治療效果比較 [n（%）]

2.4 兩組治療后典型癥狀改善時間比較 經(jīng)兩組不同方式治療后，觀察組所需的食欲好轉(zhuǎn)時間、腹脹好轉(zhuǎn)時間均少于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后典型癥狀改善時間比較（d，）

表4 兩組治療后典型癥狀改善時間比較（d，）

3 討論

關于FC的治療目前方法較多，需根據(jù)患兒的實際情況做出合理選擇。研究表明，腸道菌群結(jié)構與數(shù)量在兒童FC中發(fā)生明顯改變。De Moraes等[2]發(fā)現(xiàn)71.8%便秘兒童有家族史，69.2%便秘兒童為剖宮產(chǎn)分娩，母乳喂養(yǎng)時間短于對照組，觀察組兒童每毫克糞便樣本中的乳酸桿菌水平較對照組兒童低。益生菌通過調(diào)節(jié)腸道基因表達，改變腸道pH值，產(chǎn)生二氧化碳、氫氣、甲烷等氣體作用于腸道共同促進腸道蠕動，排出糞便[3-4]。腸道菌群數(shù)量、種類的降低是導致腸道蠕動減弱的誘因。腦腸交互異常是FC的一個重要病因，而腸道菌群與腸-腦軸關系密切。腦-腸軸是大腦通過腸神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、體液通路、脊髓神經(jīng)與腸道建立的相互作用的系統(tǒng)。腸道微生物可產(chǎn)生一系列代謝產(chǎn)物，這些產(chǎn)物最終可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)最終影響腸道微生物群[5]；腸道運輸、蠕動功能減弱是兒童FC的又一重要病理生理機制。腸道的運輸功能由腸道菌群及其代謝產(chǎn)物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、共同影響作用。Osadchiy等[6]研究發(fā)現(xiàn)，無腸道菌群的實驗小鼠小腸神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元數(shù)目減少，肌間層神經(jīng)纖維密度降低，回腸和空腸肌肉收縮頻率幅度明顯降低。在我國兒童腸道菌群生態(tài)環(huán)境的破壞與抗生素的過早、不規(guī)范使用有較大關聯(lián)。我國為抗生素使用大國，小兒易患感染性疾病，抗生素使用率較高，適當補充益生菌可減少FC的發(fā)病率。本研究觀察組經(jīng)雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療后提示總有效率為65.71%，提示益生菌治療FC有一定效果。

張士卿認為小兒便秘多因陰虧燥結(jié)，又兼氣虛、氣滯，加之各種原因?qū)е碌呐疟懔晳T不良所導致[7]。安效先認為：小兒“稚陰，稚陽”之體，津液、精血先天不足，加之飲食十條，包括不良的飲食習慣，如飲水少、食物過精、過食、挑食等致使津液虧虛，腸道干澀，形成便秘[8]。神曲消食口服液中焦神曲、焦山楂、焦麥芽具有健脾開胃、消積化滯之效；黨參、茯苓、白術、白芍補中益氣、健脾潤腸；醋延胡索行氣止痛，砂仁行氣調(diào)中，可改善患兒便秘癥狀[8-9]。本研究提示FC患兒在常規(guī)益生菌治療基礎上合用神曲消食口服液，總有效率顯著上升，這是因為現(xiàn)代醫(yī)學認為，神曲消食口服液治療能夠起到健脾、健胃、消食、推進的作用，能夠緩解FC腹痛、腹脹等癥狀，并且兼顧理氣、益氣、行氣等作用。

觀察組兩例治療無效患兒，一例為甲狀腺功能低下患兒，另一例患兒雖排便費力較前略有好轉(zhuǎn)，大便性狀較前略有改善，但仍有腹脹、惡心、干嘔、口腔異味等表現(xiàn)，患兒臨床感受改善不明顯，判定為無效，經(jīng)進一步胃鏡、胃幽門螺桿菌抗體檢測等檢查后診斷為胃幽門螺桿菌感染。我國是胃幽門螺桿菌流行大國，Tang等[11]的報道顯示，在2005年中國有癥狀兒童的幽門螺桿菌感染率為25.6%，這與我國經(jīng)濟地位與衛(wèi)生條件有關。感染胃幽門螺桿菌的患兒可出現(xiàn)惡心、厭食、腹脹、消瘦、便秘等癥狀甚至胃食管反流、消化性潰瘍等疾病，長期感染胃幽門螺桿菌可能加重炎癥消耗、影響代謝、增加患病風險[12]。

對便秘患兒的觀察中發(fā)現(xiàn)，部分患兒可能存在心理問題。對壓力的微妙感知如家庭變故（父母離異、家庭成員患重大疾?。?，初去幼兒園，改變了生活環(huán)境，在幼兒園被欺負等可間接加重便秘，這與Devanarayana等[13-15]研究一致。在分子水平上，情緒變化影響DNA甲基化，導致表觀遺傳結(jié)構和機制的改變[16]。在遭受情感變化期間產(chǎn)生的壓力和持續(xù)時間較長的心理影響以及表觀遺傳結(jié)構的變化可能導致大腦和大腸之間對話的永久性改變，從而導致FC。

對于慢性便秘，在藥物治療的基礎上，首要的管理原則是教育父母關于便秘的惡性循環(huán)以及如何打破它。對于一個年幼的孩子來說，導致持續(xù)便秘的一個主要問題是由于排便引起的疼痛、恐懼或焦慮而抑制行為。從心理上講，孩子們自然會避免痛苦或不愉快的任務。家長和護理人員需要努力確保孩子排便盡量舒適，沒有痛苦。隨著時間的推移，孩子們會意識到并理解排便并不像他們認為的那樣是一件令人不愉快的事情，他們也更愿意去排便。有研究指出，F(xiàn)C兒童的父母有嚴格、權威的教養(yǎng)方式，過度保護，態(tài)度僵化[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)治療后便秘好轉(zhuǎn)例數(shù)及Wexner積分＜15分例數(shù)均高于對照組，總有效率明顯高于對照組；食欲好轉(zhuǎn)時間與腹脹好轉(zhuǎn)時間均短于對照組。提示神曲消食口服液聯(lián)合腸道益生菌治療小兒FC，可明顯緩解癥狀，提高總有效率。