鄭 煒 周明建

（福鼎市醫(yī)院普外科，福建 福鼎 355200）

甲狀腺乳頭狀癌是臨床甲狀腺癌常見(jiàn)病理類(lèi)型[1]，病情早期進(jìn)展惰性明顯，組織侵襲性較低，惡性程度相對(duì)較低[2]，應(yīng)在確診后予以患者手術(shù)根治治療，控制病情進(jìn)展[3]。對(duì)于甲狀腺乳頭癌的臨床手術(shù)治療，多數(shù)學(xué)者對(duì)手術(shù)方案的選擇存在較多爭(zhēng)議，且不同手術(shù)方案醫(yī)源性損傷程度差異性或可對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生差異性影響，應(yīng)合理選擇術(shù)式[4]。因此，為分析甲狀腺癌患者行甲狀腺全切術(shù)及甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)臨床治療效果、安全性及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)影響，特開(kāi)展臨床研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2020年7月至2022年6月于福鼎市醫(yī)院普外科行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理穿刺診斷后確診單側(cè)原發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌，病灶直徑≤4 cm；患者認(rèn)知功能健全；確認(rèn)接受手術(shù)治療，簽署知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)甲狀腺者；既往甲狀腺手術(shù)史或頸部手術(shù)史者；手術(shù)禁忌證者；合并鈣、磷代謝功能紊亂者；既往惡性腫瘤病史者；術(shù)前確診多處頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。所有患者知情同意并簽署同意書(shū)，本研究通過(guò)福鼎市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的倫理批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 以行甲狀腺全切術(shù)者為對(duì)照組，以行甲狀腺全切術(shù)及甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)者為研究組?；颊咝g(shù)前均接受常規(guī)甲功五項(xiàng)、心肺功能等術(shù)前診斷?；颊咝g(shù)后均接受常規(guī)康復(fù)治療及臨床康復(fù)護(hù)理，需密切監(jiān)測(cè)術(shù)后血鈣、磷指標(biāo)。

對(duì)照組采用甲狀腺全切術(shù)：行仰臥位下手術(shù)治療，取軟枕襯墊、抬高肩部后完全顯露頸部手術(shù)區(qū)域，經(jīng)氣管插管、全身麻醉后，于病灶位置做弧形切口，經(jīng)切口切開(kāi)皮下組織顯露患側(cè)甲狀腺葉后，沿被膜分離病灶，分離操作中需注意保護(hù)喉返神經(jīng)，病灶分離后沿切口向外下方牽拉腺體，取直角鉗分離上級(jí)內(nèi)外側(cè)結(jié)締組織，并游離甲狀腺上動(dòng)、靜脈血管分支，沿腺體包膜切斷相應(yīng)血管分支后，切除患側(cè)甲狀腺腺葉，其后，切除對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉，一并清掃氣管前及氣管旁淋巴脂肪組織，術(shù)后經(jīng)止血操作，置引流管，縫合切口。

研究組采用甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)：手術(shù)體位、手術(shù)麻醉方案同上，經(jīng)手術(shù)部位消毒、鋪巾后，于胸骨印跡上方1.5 cm處做切口至顯露頸白線(xiàn)，取電刀切開(kāi)頸白線(xiàn)后逐層分離頸前肌群，沿患側(cè)甲狀腺真假被膜間隙游離腺葉組織至外側(cè)，其后取超聲刀凝閉、切斷甲狀腺葉上靜脈及周邊小血管組織；將游離腺葉向內(nèi)側(cè)牽拉后，取神經(jīng)檢測(cè)儀定位喉返神經(jīng)，分離喉返神經(jīng)至甲狀腺背側(cè)，其后切斷berry韌帶，經(jīng)切口將分離甲狀腺葉前拉出體外后，切斷峽部，一并清掃氣管前及氣管旁淋巴脂肪組織，經(jīng)止血操作，置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較以下指標(biāo)：臨床手術(shù)治療指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流時(shí)間、引流量、住院時(shí)間等；術(shù)前及術(shù)后7 d血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、鈣水平；術(shù)前和術(shù)后7 d甲狀腺激素水平，包括總T3、游離T3、總T4、游離T4；術(shù)后1、3、7 d視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS），以及術(shù)后1、7 d反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）和嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）；手術(shù)并發(fā)癥，包括甲狀腺功能障礙、低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析由SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成。采用表示連續(xù)性變量，組間比較行t檢驗(yàn)；采用構(gòu)成比（%）表示定性資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料比較 對(duì)照組35例，男18例，女17例，平均年齡（46.35±7.62）歲，腫瘤直徑（2.75±0.48）cm，甲狀腺病變左側(cè)、右側(cè)分別為19、16例，TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為6、17、12例；研究組35例，男17例，女18例，年齡（46.42±7.65）歲，腫瘤直徑（2.78±0.42）cm，甲狀腺病變左側(cè)、右側(cè)分別為17、18例，TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為5、19、11例。兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 臨床手術(shù)治療指標(biāo)比較 相較對(duì)照組，研究組手術(shù)切口長(zhǎng)度短、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、術(shù)后引流時(shí)間短、引流量少、住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 臨床手術(shù)治療指標(biāo)比較（）

表1 臨床手術(shù)治療指標(biāo)比較（）

2.3 手術(shù)前后血清PTH、鈣水平比較 術(shù)前兩組血清PTH、鈣水平比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后兩組血清PTH、鈣水平較術(shù)前均呈下降趨勢(shì)變化，且研究組術(shù)后7 d血清PTH、鈣高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后血清PTH、鈣水平比較（）

表2 手術(shù)前后血清PTH、鈣水平比較（）

注：PTH：甲狀旁腺激素。

2.4 手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較 兩組術(shù)前甲狀腺激素水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后7 d甲狀腺激素水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較（）

表3 手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較（）

2.5 術(shù)后VAS、RSI、VHI評(píng)分比較 術(shù)后住院期間患者疼痛評(píng)分呈下降趨勢(shì)變化，RSI、VHI評(píng)分均呈升高趨勢(shì)變化。術(shù)后1 d兩組VAS、RSI、VHI評(píng)分比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組術(shù)后3、7 d的VAS評(píng)分以及術(shù)后7 d的RSI、VHI評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后VAS、RSI、VHI評(píng)分比較（）

表4 術(shù)后VAS、RSI、VHI評(píng)分比較（）

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分；RSI：反流癥狀指數(shù)；VHI：嗓音障礙指數(shù)。

2.6 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

手術(shù)治療是甲狀腺乳頭癌的臨床主要治療方法，可在切除患者甲狀腺病灶及甲狀腺分葉后實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情的積極根治，手術(shù)效果確切，且患者手術(shù)收益明顯[5-6]。在實(shí)際手術(shù)治療中為確?；颊咝g(shù)后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的積極控制，臨床多建議采取甲狀腺全切術(shù)治療[7]。但此類(lèi)治療術(shù)式損傷相對(duì)較大，患者術(shù)中存在較高喉返神經(jīng)、聲帶損傷風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后甲狀腺功能水平變化明顯，易出現(xiàn)鈣、磷代謝功能紊亂，影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[8-9]，或可在保護(hù)監(jiān)測(cè)甲狀腺組織基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對(duì)甲狀腺乳頭癌患者病情的積極治療，降低術(shù)后不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)治療的實(shí)施，可在僅切除甲狀腺乳頭癌患者患側(cè)甲狀腺分葉后實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的積極根治治療，且此類(lèi)手術(shù)操作中對(duì)喉返神經(jīng)保護(hù)性較高，可有效控制術(shù)后喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，而術(shù)后健側(cè)甲狀腺分葉組織保留，則可有效穩(wěn)定患者甲狀腺功能水平穩(wěn)定，優(yōu)化患者術(shù)后健康質(zhì)量，為術(shù)后康復(fù)的積極實(shí)現(xiàn)提供基礎(chǔ)[12]。但相關(guān)學(xué)者也指出，此類(lèi)手術(shù)方案的臨床應(yīng)用，應(yīng)在術(shù)前診斷中詳細(xì)確認(rèn)患者病變有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，按需完成術(shù)中頸部淋巴結(jié)清掃處理，以進(jìn)一步優(yōu)化患者手術(shù)預(yù)后，降低疾病遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。

本研究結(jié)果也表明，甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)較全切術(shù)治療甲狀腺癌效果更好。相較對(duì)照組，研究組手術(shù)切口長(zhǎng)度短、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、術(shù)后引流時(shí)間短、引流量少、住院時(shí)間短；術(shù)后血清PTH、鈣水平較高。術(shù)后住院期間，兩組疼痛評(píng)分均呈下降趨勢(shì)變化，RSI、VHI評(píng)分均呈升高趨勢(shì)變化，且研究組術(shù)后3、7 d的VAS評(píng)分以及術(shù)后7 d的RSI、VHI評(píng)分均低于同期對(duì)照組；研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)較全切術(shù)可有效減少術(shù)中甲狀腺組織損傷，維護(hù)術(shù)后甲狀腺功能穩(wěn)定，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。