馬夢(mèng)良 何便鴻 章良翔 范 葵 鄧麗霞 倪瑩瑩

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

腦外傷造成腦水腫、腦缺氧、腦代謝障礙和大腦皮質(zhì)連接中斷，容易導(dǎo)致患者陷入意識(shí)障礙狀態(tài)，部分患者對(duì)外界和自身保留了微小而清晰意識(shí)和注意力，這種區(qū)別于昏迷及植物狀態(tài)的階段為最小意識(shí)狀態(tài)[1]。目前西醫(yī)針對(duì)最小意識(shí)狀態(tài)患者尚無(wú)系統(tǒng)的促醒治療方案，主要采取藥物、高壓氧、感官刺激和神經(jīng)電刺激技術(shù)等治療措施以期營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，改善腦循環(huán)和減輕腦損傷，促進(jìn)患者意識(shí)的恢復(fù)，但蘇醒效果不甚理想[2]。我院植物狀態(tài)促醒中心擁有國(guó)內(nèi)先進(jìn)的情景綜合促醒技術(shù)，但由于腦外傷最小意識(shí)狀態(tài)患者顱腦受損，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)網(wǎng)絡(luò)被抑制，對(duì)外界刺激敏感度降低，削減了序貫情景視聽(tīng)刺激治療的作用。而中醫(yī)根據(jù)腦外傷最小意識(shí)狀態(tài)患者神志不清、不省人事、呼之不應(yīng)的癥狀可將其歸屬為“神昏”“昏厥”等范疇，對(duì)腦外傷所致神昏的治則治法有著詳實(shí)的記載，病因病機(jī)為腦絡(luò)受損、瘀血內(nèi)停、血行不暢、氣血逆亂，而致髓海神機(jī)受擾，神無(wú)所依附，發(fā)為神昏，對(duì)其治療宜注重醒腦開(kāi)竅、活血理氣、疏通腦脈[3]。據(jù)此，本研究結(jié)合序貫情景視聽(tīng)刺激療法優(yōu)勢(shì)，以針灸經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，制定了醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅ漕~三針聯(lián)合序貫情景視聽(tīng)刺激治療腦外傷最小意識(shí)狀態(tài)患者，探究最小意識(shí)狀態(tài)的綜合促醒方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者有明顯的頭部外傷史，經(jīng)CT或磁共振檢查確診為腦干損傷和腦挫裂傷等，因顱腦損傷后出現(xiàn)意識(shí)障礙，并符合《歐洲昏迷和意識(shí)障礙診斷指南》[4]中最小意識(shí)狀態(tài)的相關(guān)診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)是反復(fù)或持續(xù)存在以下一種或多種行為：①患者表現(xiàn)出可被理解的行為或語(yǔ)言。②可以用姿勢(shì)或語(yǔ)言來(lái)做出反應(yīng)。③患者可遵從醫(yī)護(hù)人員作出的簡(jiǎn)單指令。④環(huán)境刺激下做出相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)和情緒反應(yīng)的自主行為。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)急診學(xué)》[5]外科急癥中頭創(chuàng)傷所致的“神昏”，主證：患者頭顱傷后神志不清，昏迷不醒；次證：呼之不應(yīng)，不省人事，肌膚不仁，舌紫暗，有瘀斑，脈細(xì)澀。

1.2 一般資料 選取2020年1月至2022年6月我院植物狀態(tài)促醒中心收治的50例腦外傷最小意識(shí)狀態(tài)患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，每組25例。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，倫理號(hào)為[2019]倫審字（04）號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，首次發(fā)生腦外傷。②顱腦損傷是唯一致昏迷因素，符合中西醫(yī)診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。③生命體征穩(wěn)定，可耐受針刺治療和序貫情景視聽(tīng)刺激，患者直系親屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱影像顯示合并嚴(yán)重腦積水和腦萎縮，或原發(fā)性腦干損害者。②合并重要臟器功能衰竭，生命體征不穩(wěn)定者。③家屬不同意患者接受針刺治療和序貫情景視聽(tīng)刺激療法，或中途放棄促醒治療方案，臨床資料不完整者。

1.3 方法 兩組患者入院后我院植物狀態(tài)促醒中心參考《顱腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期昏迷診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]給予最小意識(shí)狀態(tài)的常規(guī)西醫(yī)治療，根據(jù)患者病情給予基礎(chǔ)管理、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正代謝紊亂和高壓氧治療等。

對(duì)照組增加序貫情景視聽(tīng)刺激治療，情景促醒治療室以治療小組模式開(kāi)展工作，配有醫(yī)師1名，治療師1名，采用超大高清曲面LED顯示屏，專(zhuān)業(yè)級(jí)音響設(shè)備，對(duì)患者進(jìn)行聲、光和電的立體綜合刺激。治療前先由患者家屬填寫(xiě)患者個(gè)人信息表并提供患者親近的家屬、能對(duì)患者產(chǎn)生心理震撼的事件或活動(dòng)以及患者感興趣的影像資料。治療全程音量根據(jù)患者聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查所提供的報(bào)告設(shè)定在85～95 dB。序貫情景感官刺激治療分為3個(gè)階段：①治療前5 min，通過(guò)播放較激昂興奮的影音資料激活患者的感覺(jué)輸入通路，使患者進(jìn)入治療狀態(tài)。②5 min后播放患者感興趣的資料，如生活片段、親人朋友的呼喚以及影視片段，持續(xù)20 min，使患者能最大限度的激活殘存的感覺(jué)通路以及產(chǎn)生一定的情感反應(yīng)。③治療最后5 min播放舒緩輕松的影音資料，使患者平復(fù)情緒，利于治療后的休息。每日1次，每次30 min，共治療2周。

治療組則于序貫情景視聽(tīng)刺激治療前進(jìn)行醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅ漕~三針刺療法。醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅ漕~三針刺主穴選取水溝、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)三陰交、額三針（定位：沿眉頭垂直向上做一直線與前額發(fā)際相交處為第1穴位，同樣方法在對(duì)側(cè)取第2穴位，然后2個(gè)穴連線作等邊三角形，三角形的頂角面向印堂，該頂角為第3穴），輔穴選取極泉、尺澤、委中，針具選用北京中研太和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的太和牌一次性使用無(wú)菌針灸針（吉械注準(zhǔn)20172270314）?；颊呷⊙雠P位，選用太和牌28號(hào)1.5寸毫針，先刺內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1.0寸，得氣后行小幅度均勻的提插捻轉(zhuǎn)手法，頻率為100～150次/分，行針1 min后留針30 min；然后刺水溝，向鼻中溝方向刺0.3～0.5寸，行雀啄強(qiáng)刺激，以流淚或眼睛濕潤(rùn)為度，留針30 min；再直刺三陰交0.5～1寸，得氣后行小幅度均勻的提插捻轉(zhuǎn)手法，頻率為60～100次/分，以患肢抽動(dòng)3次為度，然后留針30 min。額三針均用1寸毫針，第1針和第2針進(jìn)針?lè)较蚓蛏涎仡^皮平刺0.5～0.7寸，第3針進(jìn)針?lè)较驗(yàn)槌√闷酱?.5～0.7寸，三針得氣后采用快速捻轉(zhuǎn)手法，頻率為160～200次/分，行針時(shí)間為1 min，留針30 min并在第15 min和取針時(shí)各行針1次。極泉斜刺0.3～0.5寸，尺澤直刺0.5～0.8寸，委中直刺1.0～1.5寸，均行平補(bǔ)平瀉手法1 min，以患肢抽動(dòng)3次為度，留針30 min。以上針刺治療每日1次，每次30～40 min，療程為2周，每次針刺治療結(jié)束后進(jìn)行序貫情景視聽(tīng)刺激，序貫情景視聽(tīng)刺激療法內(nèi)容、步驟和療程同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 蘇醒標(biāo)準(zhǔn) 參考《歐洲昏迷和意識(shí)障礙診斷指南》[4]和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分評(píng)定患者蘇醒標(biāo)準(zhǔn)為呼喚可睜眼和能應(yīng)答，疼痛刺激有反應(yīng)且肢體回縮，GCS評(píng)分≥10分，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為治療2周后。

1.4.2 行為學(xué)評(píng)估指標(biāo) 采用GCS評(píng)估患者昏迷程度，評(píng)分項(xiàng)目包括括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)方面[7]，睜眼得分范圍為1～4分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分范圍為1～6分，言語(yǔ)反應(yīng)得分范圍為1～5分，各項(xiàng)相加后得到總分，總分范圍1～15分，得分越低，昏迷程度越嚴(yán)重，評(píng)分時(shí)間為療程開(kāi)始前1 d和療程結(jié)束后1 d。

1.4.3 監(jiān)測(cè)意識(shí)恢復(fù)情況 采用改良的昏迷恢復(fù)量表（Coma Recovery Scale-revised，CRS-R），包括覺(jué)醒、交流、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和視覺(jué)6個(gè)項(xiàng)目[8]，下列23項(xiàng)分層有序的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，聽(tīng)覺(jué)得分范圍為0～4分，視覺(jué)得分范圍為0～5分，運(yùn)動(dòng)得分范圍為0～6分，語(yǔ)言得分范圍為0～3分，交流得分范圍為0～2分，覺(jué)醒得分范圍為0～3分，各項(xiàng)相加后得到總分，總分范圍0～23分，得分越高，患者意識(shí)恢復(fù)情況越佳，評(píng)分時(shí)間為療程開(kāi)始前1 d和療程結(jié)束后1 d。

1.4.4 評(píng)估患者肌張力情況 采用改良Ashworth痙攣量表（Modified Ashworth Scale，MAS）評(píng)分，根據(jù)患者肌張力情況劃分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ6個(gè)等級(jí)，每級(jí)對(duì)應(yīng)分值計(jì)為0、1、2、3、4、5分[9]，分?jǐn)?shù)越高代表肌張力越高，痙攣狀態(tài)越嚴(yán)重，評(píng)分時(shí)間為療程開(kāi)始前1 d和療程結(jié)束后1 d。

1.4.5 EEG分級(jí) 腦電活動(dòng)變化采用Oxford Medilog MR95型AEEG系統(tǒng)（英國(guó)牛津公司）進(jìn)行床邊腦電監(jiān)測(cè)，頭皮電極安放采用國(guó)際10～20系統(tǒng)，按照Young標(biāo)準(zhǔn)將EEG分級(jí)為Ⅰ～Ⅵ級(jí)[10]，分級(jí)越高表明患者腦損傷程度越嚴(yán)重，監(jiān)測(cè)時(shí)間為療程開(kāi)始前1 d和療程結(jié)束后1 d。

1.4.6 誘發(fā)電位指標(biāo) 神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期監(jiān)測(cè)均采用MEB-9402C肌電誘發(fā)電位儀（日本光電公司），用濃度為75%的乙醇對(duì)受試者安放電極的部位進(jìn)行脫脂，涂抹導(dǎo)電膏以降低阻抗，確保接觸良好后根據(jù)國(guó)際腦電圖10～20系統(tǒng)設(shè)置參數(shù)，監(jiān)測(cè)時(shí)間均為療程開(kāi)始前1 d和療程結(jié)束后1 d。

1.4.7 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期 將記錄電極安放在兩側(cè)耳后皮下，參考電極置于顱頂正中，接地電極安放在額頂中央，由塞入式耳機(jī)給予短疏音刺激，刺激頻率為30 Hz，掩蔽強(qiáng)度為50 dB，刺激強(qiáng)度為100 dB，靈敏度為5 μV/div，分析時(shí)間為10 ms，刺激頻信號(hào)平均疊加1 000次，重復(fù)3次，確保重復(fù)性良好，溢出波形選擇排出，測(cè)定腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ波的潛伏期。

1.4.8 體感誘發(fā)電位潛伏期 將記錄電極安放在頭頂部，參考電極接額頂中央，接地電極安放在腕橫紋正中神經(jīng)處，雙側(cè)腕正中神經(jīng)為雙上肢刺激部位，持續(xù)0.1～0.5 ms的矩形脈沖直流電刺激，刺激頻率為5 Hz，靈敏度為2 μV/div，刺激強(qiáng)度以見(jiàn)大魚(yú)肌輕微收縮，分析時(shí)間為50 ms，刺激頻信號(hào)平均疊加500次，重復(fù)3次，確保重復(fù)性良好，溢出波形選擇排出，測(cè)定體感誘發(fā)電位P15、N20和P38潛伏期。

1.4.9 事件相關(guān)電位潛伏期 將記錄電極安放在兩側(cè)耳后皮下，參考電極接顱頂正中，接地電極安放在額頂中央，由塞入式耳機(jī)給予短疏音刺激，靶刺激頻率為1 kHz，掩蔽強(qiáng)度為50 dB，刺激強(qiáng)度為100 dB，靈敏度為0.5 mV/div，分析時(shí)間為500 ms，刺激頻信號(hào)平均疊加50次，重復(fù)3次，確保重復(fù)性良好，溢出波形選擇排出，分析靶刺激引出的事件相關(guān)電位，測(cè)定最大正向波P300和失匹配負(fù)波（Mismatch negativity，MMN）的潛伏期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，年齡、昏迷時(shí)間、行為學(xué)評(píng)估得分（GCS、CRS-R和MAS評(píng)分）和誘發(fā)電位潛伏期（腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位和事件相關(guān)電位）等符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組蘇醒率比較 治療組的蘇醒率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組蘇醒率比較

2.3 兩組行為學(xué)評(píng)估指標(biāo)比較 兩組治療前行為學(xué)評(píng)估指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后GCS和CRS-R評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.05），MAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05），且治療組以上各項(xiàng)評(píng)分?jǐn)?shù)值均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組行為學(xué)評(píng)估指標(biāo)比較（分，）

表3 兩組行為學(xué)評(píng)估指標(biāo)比較（分，）

2.4 兩組治療前后EEG分級(jí)比較 兩組治療前EEG分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后EEG分級(jí)情況均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后EEG分級(jí)比較（n）

2.5 兩組治療前后腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期比較 兩組治療前腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ波潛伏期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ波潛伏期均較治療前明顯縮短（P＜0.05），且治療組以上電位潛伏期均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期比較（ms，）

表5 兩組治療前后腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期比較（ms，）

2.6 兩組治療前后體感誘發(fā)電位潛伏期比較 兩組治療前體感誘發(fā)電位P15、N20和P38潛伏期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后體感誘發(fā)電位P15、N20和P38潛伏期均較治療前明顯縮短（P＜0.05），且治療組以上電位潛伏期均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后體感誘發(fā)電位潛伏期比較（ms，）

表6 兩組治療前后體感誘發(fā)電位潛伏期比較（ms，）

2.7 兩組治療前后的事件相關(guān)電位潛伏期比較 兩組治療前事件相關(guān)電位P300和MMN潛伏期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后事件相關(guān)電位P300和MMN潛伏期均較治療前明顯縮短（P＜0.05），且治療組以上電位潛伏期均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組治療前后的事件相關(guān)電位潛伏期比較（ms，）

表7 兩組治療前后的事件相關(guān)電位潛伏期比較（ms，）

3 討論

腦外傷常因墜落、交通意外以及其他意外事故導(dǎo)致大腦區(qū)域多灶性損傷或彌漫性軸突損傷，血腦屏障完整性遭受影響，造成腦內(nèi)環(huán)境不平穩(wěn)、喪失自主調(diào)節(jié)作用。現(xiàn)代醫(yī)療急救措施雖然能挽救大部分腦外傷患者的生命，但存活下來(lái)的患者意識(shí)水平仍需要長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[11]。其中，最小意識(shí)狀態(tài)脫離于植物狀態(tài)，又區(qū)別于無(wú)反應(yīng)性覺(jué)醒綜合征，這一階段的狀態(tài)是昏迷患者意識(shí)覺(jué)醒的轉(zhuǎn)歸，此時(shí)介入積極有效的康復(fù)措施和神經(jīng)促醒技術(shù)可能將患者意識(shí)繼續(xù)恢復(fù)到更高級(jí)的功能水平[12]。

中醫(yī)疾病名詞中雖無(wú)“最小意識(shí)狀態(tài)”，但古今文獻(xiàn)對(duì)腦外傷所致最小意識(shí)狀態(tài)的癥狀、病因病機(jī)以及治則治法有豐富詳盡的記載，多見(jiàn)于“神昏”“昏憒”“昏厥”等病的論述中?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提及到“若被打仆損傷，血流不止，神氣昏迷”，現(xiàn)代中醫(yī)家在古代醫(yī)家文獻(xiàn)典籍和臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，對(duì)顱腦外傷后意識(shí)障礙的救治有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，以“醒腦開(kāi)竅、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)脈”為法則，治療方法更加多樣化和綜合化，更傾向于使用中醫(yī)傳統(tǒng)療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的診療思路不斷優(yōu)化治療方案，盡可能改善患者的意識(shí)狀態(tài)[13]。

序貫情景視聽(tīng)刺激療法通過(guò)創(chuàng)建豐富的、漸進(jìn)性的、與患者有密切相關(guān)的情景及相匹配的音樂(lè)，通過(guò)強(qiáng)烈的或溫馨的感官刺激對(duì)患者產(chǎn)生一種震撼心靈的沖擊，并通過(guò)不同層級(jí)殘存感覺(jué)通道使外周傳入的刺激激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦及投射到大腦皮質(zhì)環(huán)路，解除因環(huán)境感覺(jué)剝奪導(dǎo)致的大腦信息傳導(dǎo)、分析、整合功能的抑制，對(duì)自我感知及周?chē)h(huán)境認(rèn)知功能的抑制，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)[14]。本研究結(jié)合序貫情景視聽(tīng)刺激療法優(yōu)勢(shì)，以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，制定了醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅ漕~三針聯(lián)合序貫情景視聽(tīng)刺激治療腦外傷最小意識(shí)狀態(tài)患者。醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄊ怯芍袊?guó)工程院院士石學(xué)敏教授根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)所發(fā)明的針刺方法，對(duì)于意識(shí)障礙的促醒治療也有一定作用[15]。該針?lè)ㄟx取的水溝穴屬督脈，正夾于手足陽(yáng)明經(jīng)之中，為經(jīng)水之會(huì)，針刺該穴可激發(fā)督脈之陽(yáng)氣并調(diào)導(dǎo)聚積之神氣，使之布散于肢體及咽喉舌竅，發(fā)揮醒神開(kāi)竅、回陽(yáng)救逆的功效，是中醫(yī)救治神志昏迷和精神疾患的要穴。內(nèi)關(guān)穴為八脈交會(huì)穴，通于陰維脈，擅治心臟疾患，針刺之可糾失常之陰維陽(yáng)維之功能，兼以調(diào)理氣血，通行血脈，具有理氣寬胸、和胃降濁、養(yǎng)心安神、醒腦益智的作用。三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會(huì)穴，可調(diào)足三陰經(jīng)開(kāi)闔樞，針刺之可健脾養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝精、益腎補(bǔ)髓的作用。而配伍的額三針參考了于致順教授的頭部腧穴分區(qū)法，第1穴、第2穴均取自足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)上額交巔，而第3針落于足陽(yáng)明胃經(jīng)之上，陽(yáng)明胃經(jīng)入絡(luò)于腦，針刺區(qū)域在額部，可通調(diào)腦腑氣血，祛瘀阻之閉塞，啟蒙蔽之神志。且選取的輔穴極泉又為心經(jīng)脈氣所發(fā)之處，從腋窩頂點(diǎn)透出，猶出于極深之泉眼，針刺極泉可激發(fā)心氣，通暢心脈，以神導(dǎo)氣，調(diào)理氣血失衡，恢復(fù)心神清明。尺澤穴內(nèi)的氣血物質(zhì)是肌肉層所主的地部經(jīng)水，為肺經(jīng)合穴，肺與大腸互為表里，而腦腸相通，針刺之可條暢氣血、疏通經(jīng)脈、醒神止癲。委中為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣所入之合土穴，為膀胱的下合穴，與肺經(jīng)合穴尺澤相配伍，可溝通上下氣機(jī)，散布?xì)庋蛞?，疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，以使生機(jī)不息。針刺諸穴相輔相成，既能通過(guò)頭顱穴位的針刺刺激發(fā)揮醒腦通絡(luò)的作用，又能通過(guò)肢體腧穴遠(yuǎn)治效應(yīng)達(dá)到調(diào)理氣血的目的，使腦髓化生有源，取標(biāo)本兼治之功。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外多數(shù)用于意識(shí)障礙患者促醒治療的感官刺激治療仍然處于簡(jiǎn)陋的視聽(tīng)設(shè)備單元，我科是國(guó)內(nèi)目前少數(shù)幾家開(kāi)展情景綜合促醒治療項(xiàng)目的團(tuán)隊(duì)，采用超大高清曲面LED顯示屏，專(zhuān)業(yè)級(jí)音響設(shè)備，對(duì)患者進(jìn)行聲、光和電的立體綜合刺激以及突出患者個(gè)體特征的相關(guān)視聽(tīng)資料，予身臨其境的感受，激發(fā)患者的情感反應(yīng)和感官刺激。在臨床治療過(guò)程中，絕大部分意識(shí)障礙患者由于長(zhǎng)期臥床，環(huán)境幽閉，導(dǎo)致感覺(jué)剝奪，加重意識(shí)網(wǎng)絡(luò)抑制，表現(xiàn)為對(duì)外界刺激不敏感，降低了序貫情景視聽(tīng)刺激治療的作用[16]。本研究將醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅ漕~三針?lè)ㄔ谛蜇炃榫耙暵?tīng)刺激治療前運(yùn)用，針刺作用可增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活錐體系統(tǒng)的功能，刺激處于休眠狀態(tài)的腦神經(jīng)細(xì)胞，以解除大腦皮質(zhì)的抑制狀態(tài)，有利于對(duì)序貫情景視聽(tīng)信息的接收，充分激活大腦皮質(zhì)興奮性，讓患者更好地接受聲、光、電的全方位綜合震撼刺激，打開(kāi)腦復(fù)蘇的開(kāi)關(guān)按鈕，達(dá)到意識(shí)復(fù)蘇的目的[17]。序貫情景視聽(tīng)的聲音刺激信號(hào)被患者外耳捕獲，穿過(guò)外耳道，由耳部神經(jīng)接收后，將聲波轉(zhuǎn)換成神經(jīng)信號(hào)，向聽(tīng)中樞傳導(dǎo)隨之出現(xiàn)神經(jīng)沖動(dòng)，沿前庭蝸神經(jīng)傳送到顳葉的顳橫回和大腦皮質(zhì)，刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)引起大腦皮質(zhì)去極化的腦電反應(yīng)，讓未受損的腦細(xì)胞開(kāi)展代償，進(jìn)而彌補(bǔ)變性受損腦細(xì)胞，這讓患者接受針刺治療后可將針刺效應(yīng)整合到視聽(tīng)感知模式中，增強(qiáng)針刺治療促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)與再生作用，興奮皮質(zhì)、皮質(zhì)下及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，有利于側(cè)支循環(huán)重新建立，幫助覺(jué)醒狀態(tài)的維持使意識(shí)得到復(fù)原[18]。此外，針刺治療通過(guò)針刺機(jī)械和針感傳導(dǎo)的物理刺激可使毛細(xì)血管袢頂寬擴(kuò)大，增加腦缺血區(qū)氧氣和血流的供應(yīng)，保護(hù)腦組織細(xì)胞膜的完整性，改善受損腦細(xì)胞的血液循環(huán)[19]。序貫情景視聽(tīng)刺激通過(guò)聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)震動(dòng)可以激活雙側(cè)大腦網(wǎng)絡(luò)的額葉、頂葉以及皮質(zhì)下互相連接的大腦網(wǎng)絡(luò)，產(chǎn)生神經(jīng)電生理刺激，激活腦干-網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性[20]。

本研究觀察指標(biāo)采用的EEG監(jiān)測(cè)是一種傳統(tǒng)的電生理檢查方法，對(duì)缺血缺氧性病變非常敏感，且在病變可逆期即可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元損害，可按照Young標(biāo)準(zhǔn)將EEG分級(jí)為Ⅰ～Ⅵ級(jí)，分級(jí)越高表明患者腦損傷程度越嚴(yán)重，可有助于醫(yī)師評(píng)估昏迷患者病情。腦外傷所致的廣泛性腦挫裂傷和彌散性腦水腫等不可逆性損害會(huì)使大腦高級(jí)神經(jīng)的腦電活動(dòng)處于低迷狀態(tài)，而誘發(fā)電位是神經(jīng)系統(tǒng)在感受體內(nèi)外各種特異性刺激時(shí)產(chǎn)生的生物電活動(dòng)。臨床上監(jiān)測(cè)腦外傷最小意識(shí)狀態(tài)患者的腦神經(jīng)電生理活動(dòng)可見(jiàn)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位和事件相關(guān)電位的潛伏期明顯延長(zhǎng)，其中腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可反映外耳、耳蝸至顳橫回聽(tīng)覺(jué)中樞和腦干神經(jīng)傳導(dǎo)的功能狀況，體感誘發(fā)電位主要反映腦干、丘腦、皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)和周?chē)窠?jīng)等神經(jīng)通路傳導(dǎo)功能，而事件相關(guān)電位反映的是認(rèn)知加工過(guò)程中大腦中樞的神經(jīng)電生理改變。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的行為學(xué)評(píng)估指標(biāo)GCS評(píng)分、CRS-R評(píng)分、MAS評(píng)分、EEG分級(jí)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期、體感誘發(fā)電位潛伏期和事件相關(guān)電位潛伏期均較治療前明顯改善，且治療組治療后的上述各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，其蘇醒率亦明顯高于對(duì)照組。這提示，醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅ漕~三針聯(lián)合序貫情景視聽(tīng)刺激療法將中醫(yī)傳統(tǒng)針刺手法與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)有機(jī)結(jié)合在一起，使他們凸顯自身的優(yōu)勢(shì)，可充分激活大腦皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)腦神經(jīng)電生理活動(dòng)，改善腦外傷所致的意識(shí)障礙狀態(tài)，促進(jìn)患者神智的恢復(fù)。

綜上所述，醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅ漕~三針聯(lián)合序貫情景視聽(tīng)刺激治療腦外傷最小意識(shí)狀態(tài)可發(fā)揮協(xié)同作用，充分激活大腦皮質(zhì)興奮性，有效改善中樞系統(tǒng)異常的腦電信號(hào)，調(diào)節(jié)腦神經(jīng)電生理活動(dòng)，改善腦外傷所致的意識(shí)障礙狀態(tài)，促進(jìn)患者蘇醒。由于時(shí)間和目前條件所限，本課題臨床病例數(shù)較少，各觀察時(shí)相點(diǎn)間隔時(shí)間短，得出的結(jié)論缺乏大樣本量的支持，今后需開(kāi)展大樣本、規(guī)范化和科學(xué)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，進(jìn)一步探討中西醫(yī)結(jié)合思維治療腦外傷意識(shí)障礙患者的臨床新思路。