甄書(shū)青

邯鄲市中心醫(yī)院 麻醉科，河北 邯鄲 056001

78%的患者在胸科手術(shù)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)中度至重度疼痛[1-2]，持續(xù)疼痛會(huì)影響咳嗽能力，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增加，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[3-5]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)胸科手術(shù)患者恢復(fù)和加快術(shù)后康復(fù)有積極影響，但最佳鎮(zhèn)痛方法仍有爭(zhēng)論?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是一種應(yīng)用廣泛的、簡(jiǎn)便易行的方法[6]。盡管許多止痛藥，如阿片類(lèi)藥物、非甾體抗炎藥已廣泛應(yīng)用于PCIA[7-8]，但阿片類(lèi)藥物所致呼吸抑制、惡心嘔吐等發(fā)生率仍較高，患者術(shù)后滿(mǎn)意度較差，對(duì)加速術(shù)后康復(fù)不利。丁丙諾啡是半合成阿片類(lèi)藥物，對(duì)μ、δ、κ 阿片受體的具有較高親和力[9-10]。作為μ 阿片受體部分激動(dòng)劑，丁丙諾啡解離慢，鎮(zhèn)痛作用持久，這種特性使其在臨床中被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛；同時(shí)對(duì)δ、κ 阿片受體有拮抗作用，減少了便秘、呼吸抑制、藥物濫用的發(fā)生[11]。本研究評(píng)估鹽酸丁丙諾啡注射液對(duì)胸科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供可選擇的鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年5 月—2023 年2 月在邯鄲市中心醫(yī)院擇期全麻下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的100 例患者，其中男66 例，女34 例；年齡25～70 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在18～30 kg/m2；ASA 分級(jí)：II 級(jí)70 例，III 級(jí)30 例?；颊吆图覍俸炗喼橥鈺?shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分級(jí)大于III；BMI＞30 或＜18 kg/m2；麻醉藥物、丁丙諾啡過(guò)敏；心肝腦腎等嚴(yán)重疾病；精神障礙無(wú)法配合麻醉操作和隨訪(fǎng)工作的患者。

1.2 藥物

鹽酸丁丙諾啡注射液，規(guī)格1 mL∶0.15 mg，天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)01020924、01220903、01220904。氟哌利多注射液，規(guī)格2 mL∶5 mg，山東華魯制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)20221304。枸櫞酸舒芬太尼注射液，規(guī)格1 mL∶50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)21A11071、21A120311。

1.3 分組和治療方法

所有患者按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為丁丙諾啡組和舒芬太尼組，每組各50 例。丁丙諾啡組中男31 例，女19 例；年齡25～69 歲，平均（65.7±8.5）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均（25.5±1.6）kg/m2；ASA 分級(jí)：II 級(jí)38 例，III 級(jí)12 例。舒芬太尼組中男35 例，女15 例；年齡24～70歲，平均（66.9±10.2）歲；BMI 19～29 kg/m2，平均（25.0±1.8）kg/m2；ASA 分級(jí)：II 級(jí)32 例，III 級(jí)18 例。兩組患者基礎(chǔ)情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有臨床可比性。

兩組患者術(shù)前禁飲4 h、禁食8 h，入室監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、氧飽和度、體溫。兩組麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；麻醉維持：瑞芬太尼＋丙泊酚持續(xù)靶控輸注，七氟烷持續(xù)吸入，維庫(kù)溴銨間斷推注，采用BIS維持麻醉深度在40～60。麻醉醫(yī)生術(shù)中根據(jù)心率、血壓、手術(shù)進(jìn)度適度追加舒芬太尼。當(dāng)心率（HR）低于60 次/min 或高于100 次/min，予以阿托品或艾司洛爾糾正；血壓波動(dòng)超過(guò)30%基礎(chǔ)值時(shí)，予以麻黃堿或?yàn)趵貭柤m正。手術(shù)結(jié)束前30 min，丁丙諾啡組給予鹽酸丁丙諾啡注射液3 μg/kg，舒芬太尼組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液15 μg。術(shù)畢所有患者均未接受相關(guān)神經(jīng)阻滯，術(shù)后兩組均采用PCIA，丁丙諾啡組：鹽酸丁丙諾啡注射液15 μg/kg＋氟哌利多注射液2 mg＋0.9%氯化鈉稀釋至150 mL；舒芬太尼組：枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg＋氟哌利多注射液2 mg＋0.9%氯化鈉稀釋至150 mL。兩組使用相同型號(hào)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，背景劑量 2 mL/h，單次追加劑量2 mL，鎖定時(shí)間10 min，術(shù)后48 h 持續(xù)輸注?；颊呷綮o息狀態(tài)下VAS 疼痛評(píng)分超過(guò)3 分時(shí)，100 mg 曲馬多肌注鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 VAS 評(píng)分 比較術(shù)畢兩組患者清醒時(shí)（T0）、術(shù)后2 h（T1）、4 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）靜息和咳嗽時(shí)的VAS 評(píng)分。VAS 評(píng)分以10 cm 長(zhǎng)橫線(xiàn)的0 端表示無(wú)痛，10 端表示無(wú)法忍受的疼痛，疼痛程度隨著VAS 評(píng)分?jǐn)?shù)字增大而遞增[12]。

1.4.2 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng) 記錄拔出氣管導(dǎo)管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況（血壓或HR 超過(guò)基礎(chǔ)值30%）。

1.4.3 QoR-15 評(píng)分 比較術(shù)后24、48 h 的QoR-15評(píng)分。QoR-15 量表是術(shù)后恢復(fù)的全球衡量標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分從0（QoR 極差）到150（QoR 極好）[13-14]。

1.4.4 曲馬多鎮(zhèn)痛補(bǔ)救量和PCIA 泵按壓次數(shù) 比較兩組患者曲馬多鎮(zhèn)痛補(bǔ)救量和PCIA 泵按壓次數(shù)。

1.5 不良反應(yīng)觀(guān)察

觀(guān)察并記錄術(shù)后頭暈、嗜睡、尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件用于數(shù)據(jù)分析，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于連續(xù)數(shù)據(jù)比較，以表示。χ2檢驗(yàn)用于分類(lèi)變量比較，用百分比表示；理論頻率小于5 時(shí)，采用Fisher 精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)畢、術(shù)后靜息和咳嗽時(shí)VAS 疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分均小于4 分，術(shù)后靜息和咳嗽時(shí)2 h（T1）、4 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的VAS 評(píng)分均低于術(shù)畢（T0）（P＜0.05）；兩組術(shù)畢、術(shù)后各時(shí)間段疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后靜息和咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分比較（,n=50）Table 1 Comparison on postoperative VAS scores at rest and coughing between two groups (,n=50)

表1 兩組患者術(shù)后靜息和咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分比較（,n=50）Table 1 Comparison on postoperative VAS scores at rest and coughing between two groups (,n=50)

與同組T0 比較：*P＜0.05*P <0.05 vs same group T0

2.2 兩組拔出氣管導(dǎo)管時(shí)兩組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況、術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛補(bǔ)救及PCIA 泵按壓次數(shù)、術(shù)后QoR-15 評(píng)分比較

患者拔出氣管導(dǎo)管時(shí)丁丙諾啡組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小于舒芬太尼組（P＜0.05）。術(shù)后使用曲馬多鎮(zhèn)痛補(bǔ)救、PCIA 泵按壓次數(shù)以及術(shù)后24、48 h 的QoR-15 評(píng)分無(wú)差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較（）Table 2 Comparison on postoperative analgesia between two groups ()

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較（）Table 2 Comparison on postoperative analgesia between two groups ()

與舒芬太尼組比較：*P＜0.05*P <0.05 vs sufentanil group

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

丁丙諾啡組惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生例數(shù)少于舒芬太尼組（P＜0.05），皮膚瘙癢，頭暈、嗜睡，尿潴留等發(fā)生情況無(wú)明顯差異，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Table 3 Comparison on adverse reactions between two groups

3 討論

胸科術(shù)后慢性疼痛綜合征發(fā)病率高達(dá)50%[2]，良好而完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效地促進(jìn)患者術(shù)后自主咳嗽，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。PCIA 因其簡(jiǎn)單方便、患者自主參與等特性受到青睞。配伍的阿片類(lèi)藥物、非甾體抗炎藥因惡心嘔吐、呼吸抑制、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥使用受限。

舒芬太尼是一種選擇性μ 受體激動(dòng)劑，因其峰值快、鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)、半衰期短而常用于PCIA[15-16]。研究表明，2.5 μg/kg 舒芬太尼作為背景輸注，術(shù)后48 h 內(nèi)可以更好地緩解患者疼痛，不良反應(yīng)少[17]。因此本試驗(yàn)選擇了2.5 μg/kg 舒芬太尼作為PCIA濃度。

與其他阿片受體相比，丁丙諾啡對(duì)μ 阿片受體有更高的親和力、結(jié)合力更強(qiáng)，Davis[18]報(bào)道丁丙諾啡等效劑量是嗎啡的75～100 倍。本試驗(yàn)中兩組間術(shù)后各時(shí)間段VAS 評(píng)分無(wú)顯著差異，且都低于術(shù)畢，表明丁丙諾啡用于PCIA 能提供與舒芬太尼相似的效果。另外丁丙諾啡不僅對(duì)受體有較高的結(jié)合親和力，而且從結(jié)合位點(diǎn)解離較慢，這使得它的鎮(zhèn)痛時(shí)間更持久[19]。研究表明用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，丁丙諾啡作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7～8 h[20]。系統(tǒng)回顧納入25項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了丁丙諾啡治療各種疼痛的有效性[21]。胸科手術(shù)患者年齡大，腎功能欠佳，對(duì)阿片類(lèi)藥物的藥動(dòng)學(xué)可產(chǎn)生顯著影響，其不良反應(yīng)發(fā)生率、嚴(yán)重程度增加。曲馬多、嗎啡、羥考酮等應(yīng)用于腎功能不全患者需減少劑量、延長(zhǎng)間隔時(shí)間；重度腎功能不全者禁用羥考酮、可待因。然而丁丙諾啡由于其代謝和排泄不經(jīng)過(guò)腎臟，對(duì)于腎功能不全患者用藥不發(fā)生蓄積，為老年、腎功能受損患者提供了新的鎮(zhèn)痛選擇[11,18,22]。

Kumar 等[23]發(fā)現(xiàn)氣管插管時(shí)2.5 μg/kg 丁丙諾啡是2 μg/kg 芬太尼減弱血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的有效替代品。吳青華等[24-25]發(fā)現(xiàn)術(shù)畢3 μg/kg 丁丙諾啡能減輕全身麻醉蘇醒拔管期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本試驗(yàn)中觀(guān)察到丁丙諾啡組氣管拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。與羥考酮、嗎啡和芬太尼等全μ 受體激動(dòng)劑相比，丁丙諾啡作為μ 阿片受體部分激動(dòng)劑，與較少的呼吸抑制和較少的不良反應(yīng)有關(guān)[26-27]。這可能解釋了丁丙諾啡組術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐較舒芬太尼組少的現(xiàn)象。QoR-15 評(píng)分系統(tǒng)目前已廣泛用于患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的評(píng)估，其以患者為中心，包括患者的疼痛、心理情感狀態(tài)、生理適應(yīng)性3 個(gè)方面[13-14]。本試驗(yàn)中兩組術(shù)后24、48 h 的QoR-15 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明丁丙諾啡用于胸科術(shù)后PCIA 能提供良好的恢復(fù)質(zhì)量，并且術(shù)后48 h 的QoR-15 較24 h 高，表明隨著PCIA的使用，患者的恢復(fù)質(zhì)量有所提高，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有積極作用。

因此鹽酸丁丙諾啡注射液合氟哌利多注射液在胸科圍術(shù)期能減輕蘇醒拔管時(shí)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率低，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果和理想的恢復(fù)質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突