曾水明　黃俊曉　李宇鴻

【摘要】? 目的? ? 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）治療環(huán)狀痔的臨床療效。方法? ? 選擇2020年3月—2021年3月吳川市人民醫(yī)院收治的108例環(huán)狀痔患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療術(shù)式的不同分為觀察組與對(duì)照組，各54例。對(duì)照組行傳統(tǒng)MMH治療，觀察組行PPH治療，觀察至術(shù)后1個(gè)月。比較2組治療效果、臨床指標(biāo)、肛門功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后肛門功能指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 與MMH相比，在治療環(huán)狀痔患者時(shí)采用PPH治療效果更好，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后疼痛輕、患者術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)肛門功能影響較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 環(huán)狀痔； 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)； 傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)； 肛門功能

中圖分類號(hào)：R657.18? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）25-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.024

痔在臨床較為常見，可發(fā)生于任何年齡，近些年隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，該病發(fā)生率明顯升高，對(duì)患者生活質(zhì)量造成較大影響[1]。臨床根據(jù)痔的位置將痔分為內(nèi)痔、外痔、混合痔等類型，混合痔癥狀更加嚴(yán)重，若治療不及時(shí)，病情將不斷發(fā)展，病灶可被直腸黏膜、肛管皮膚同時(shí)覆蓋，形成環(huán)狀痔，增加治療難度[2]。環(huán)狀痔患者常伴有痔核脫出、水腫、便血等癥狀，臨床治療難度較大，給患者工作及生活帶來較大困擾，加重身心負(fù)擔(dān)。臨床治療環(huán)狀痔以手術(shù)為主，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH）為經(jīng)典術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，治療效果確切，已積累大量經(jīng)驗(yàn)，但該術(shù)式操作時(shí)間長(zhǎng)，易損傷肛門功能，痔核切除不徹底，術(shù)后環(huán)狀痔復(fù)發(fā)率高，且患者術(shù)后疼痛明顯，影響創(chuàng)面愈合[3]。隨著肛腸外科技術(shù)不斷發(fā)展，治療環(huán)狀痔手術(shù)方式得到創(chuàng)新，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）逐漸被用于臨床，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。鑒于此，本研究進(jìn)一步對(duì)比分析PPH與傳統(tǒng)MMH治療環(huán)狀痔的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年3月—2021年3月吳川市人民醫(yī)院收治的108例環(huán)狀痔患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療術(shù)式的不同分為觀察組與對(duì)照組，各54例。觀察組男性30例，女性24例；年齡24～71歲，平均年齡（46.84±5.76）歲；體質(zhì)量43～81 kg，平均（68.19±2.53）kg；病程2～15年，平均（8.31±1.76）年；疾病分度，29例Ⅲ度，25例Ⅳ度。對(duì)照組男性32例，女性22例；年齡23～72歲，平均年齡（47.11±5.93）歲；體質(zhì)量42～82 kg，平均（68.64±2.85） kg；病程2～16年，平均（8.67±1.85）年；疾病分度，30例Ⅲ度，24例Ⅳ度。2組性別、年齡、體質(zhì)量、病程以及疾病分度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)視診、指診確診；所有患者均伴有不同程度的便血、瘙癢、疼痛等癥狀；所有患者均存在手術(shù)指征；所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛門出現(xiàn)松弛；伴有肛周狹窄、肛裂、肛門失禁；存在視聽障礙或精神疾??；心、肝、腎等臟器功能衰竭。

1.3? ? 方法? ? 2組均行手術(shù)治療，常規(guī)禁食禁水、清潔灌腸，實(shí)施硬膜外麻醉，取俯臥折刀位，盡量抬高臀部，充分暴露術(shù)區(qū)。對(duì)照組行傳統(tǒng)MMH，麻醉起效后，充分?jǐn)U張肛門，使用組織鉗提起外痔皮瓣，使痔核盡數(shù)暴露，觀察病灶情況，明確具體痔核數(shù)量，確定切除范圍；做1個(gè)“V”形切口，依次切開，鈍性、銳性游離痔核組織，游離至齒狀線上方0.5 cm處，對(duì)痔核基底部使用血管鉗鉗夾，絲線縫合結(jié)扎，將基底部以上組織剪除，切除過程中應(yīng)注意保留痔核間的皮橋；在齒狀線近端黏膜處使用3-0可吸收線縫合，術(shù)中注意觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，需進(jìn)行徹底止血，隨后向肛管處填塞凡士林紗布止血。觀察組行PPH，麻醉后，擴(kuò)張肛門，在肛門處固定擴(kuò)張器，將內(nèi)芯拔出，置入半口擴(kuò)肛器，使痔核組織充分暴露，明確病灶數(shù)量；在齒狀線上3 cm處同一水平上按照順時(shí)針方向做荷包縫合，縫合線使用3-0可吸收線，自4點(diǎn)鐘方向縫合至10點(diǎn)鐘方向后出針帶1根絲線備用牽引，隨后繼續(xù)縫合，直至4點(diǎn)鐘方向；取出半口擴(kuò)肛器，將吻合器置入，旋轉(zhuǎn)吻合器頭部環(huán)切頭間隙至最大，緩慢收緊并打結(jié)荷包，在吻合器兩側(cè)口使用配套鉤勾出荷包備用牽引的絲線與末端線，對(duì)2根絲線進(jìn)行牽引，使用血管鉗鉗夾適度牽拉，牽拉過程中應(yīng)保證兩側(cè)受力均勻；將吻合器環(huán)切頭逐漸收緊、切除，緊握把柄持續(xù)1 min，隨后將吻合器松開，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)取出；切除后對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行觀察，當(dāng)肛緣贅皮較多時(shí)應(yīng)進(jìn)行修剪，若出血不止可進(jìn)行縫扎止血，使用凡士林紗布對(duì)引流管進(jìn)行包繞，置于切口處引流，將擴(kuò)肛器移出并進(jìn)行包扎。2組術(shù)后干預(yù)方案相同，包括止血、常規(guī)換藥、抗感染等，視患者實(shí)際情況可予以高錳酸鉀坐浴，術(shù)后不予以鎮(zhèn)痛泵。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組患者治療效果、臨床指標(biāo)、肛門功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）治療效果判斷。治療后患者癥狀體征消失，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者恢復(fù)正常為顯效；治療后患者癥狀體征得到改善，痔核體積明顯縮小，術(shù)后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，但不影響患者創(chuàng)面愈合為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度，并進(jìn)行對(duì)比。疼痛程度使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[4]評(píng)估，使用標(biāo)有0～10刻度的標(biāo)尺，代表0～10分，將標(biāo)有刻度的一面背對(duì)患者，讓患者根據(jù)自身感受進(jìn)行標(biāo)記，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。（3）術(shù)后1個(gè)月，比較2組患者肛門功能，指標(biāo)包括肛管最大收縮壓、肛管靜息壓力、直腸最大容量、直腸感覺容量，使用肛腸壓力檢測(cè)儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，型號(hào)為ZGJ-D3型）檢測(cè)。（4）記錄2組患者肛門失禁、水腫、墜脹、尿潴留等發(fā)生情況，并進(jìn)行組間對(duì)比。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 治療效果? ? 觀察組治療總有效率為96.30%，高于對(duì)照組的81.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 臨床指標(biāo)? ? 相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間、住院時(shí)間均較短，出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 肛門功能? ? 術(shù)后觀察組肛門功能指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 并發(fā)癥? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，低于對(duì)照組的20.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

痔瘡發(fā)展至終末階段即為環(huán)狀痔，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，致病因素較多，至今仍未完全清晰，臨床主張“靜脈曲張學(xué)說” “肛墊下移學(xué)說”。環(huán)狀痔患者病情復(fù)雜，早期表現(xiàn)以痔核脫出、便血為主，隨著病情進(jìn)展可能出現(xiàn)肛門墜脹，甚至嵌頓、壞死，臨床治療難度較大，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量均造成困擾[5]。環(huán)狀痔行保守治療無(wú)效，手術(shù)是首要選擇。目前臨床常用術(shù)式包括MMH、環(huán)形切除術(shù)、PPH等，不同術(shù)式治療效果存在一定差異。隨著人們健康意識(shí)轉(zhuǎn)變，對(duì)手術(shù)治療的要求不只局限于切除病灶，而越發(fā)重視生理功能的保護(hù)。手術(shù)治療環(huán)狀痔時(shí)既要徹底去除痔核，又需保護(hù)患者肛門功能，臨床應(yīng)重視環(huán)狀痔手術(shù)方式的選擇[6]。

既往環(huán)狀痔患者多選擇MMH治療，該術(shù)式基于靜脈曲張團(tuán)塊理論，將曲張的靜脈叢切除，大大提高治療效果，術(shù)中做“V”形切口，操作簡(jiǎn)單，效果確切，在單個(gè)或獨(dú)立混合痔中效果突出[7]。但隨著臨床廣泛應(yīng)用，MMH弊端逐漸顯現(xiàn)，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中會(huì)對(duì)部分齒狀線、肛墊結(jié)構(gòu)造成破壞，肛門處分布較多的神經(jīng)，術(shù)中創(chuàng)面大，出血多，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛明顯，影響患者創(chuàng)面愈合及排便功能[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，治療環(huán)狀痔手術(shù)方法不斷創(chuàng)新，PPH是近些年興起的新術(shù)式，該術(shù)式基于肛墊下移的理論，能夠一次性完成切除與吻合操作，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，利于患者術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為96.30%，高于對(duì)照組的81.48%（P<0.05）；相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間、住院時(shí)間均較短，出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分均較低，肛門功能指標(biāo)水平均較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低（P<0.05）。表明與MMH相比，環(huán)狀痔患者采用PPH治療效果較好，手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后疼痛輕，患者術(shù)后恢復(fù)更快，對(duì)肛門功能影響較小，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應(yīng)用安全可靠。桂陽(yáng)等[10]研究結(jié)果與本研究結(jié)果具有一致性，進(jìn)一步佐證PPH治療環(huán)狀痔的有效性與安全性。原因?yàn)镻PH在齒狀線上方利用吻合器切除并吻合痔上直腸黏膜與黏膜下組織，向上牽拉、懸吊下移或脫垂的組織，使肛管恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)與層次，可保留完整的肛墊與括約肌[11]。另外PPH術(shù)中能夠阻斷肛墊的血管供應(yīng)，減少痔核血供，使痔核逐漸萎縮，且術(shù)中操作無(wú)需進(jìn)入肌層，手術(shù)創(chuàng)傷更小，不會(huì)對(duì)肛門功能造成影響，出血量也隨之減少，患者術(shù)后疼痛程度更輕，可取得滿意的手術(shù)效果。PPH可同時(shí)完成切除、吻合2項(xiàng)操作，大大簡(jiǎn)化操作步驟，利于縮短手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中操作需謹(jǐn)慎，避免操作不當(dāng)影響手術(shù)效果，確保手術(shù)安全[12]。本研究觀察時(shí)間較短，可能對(duì)研究結(jié)果的可信度造成一定影響，后續(xù)研究中應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間以深入研究，為臨床提供更為客觀、可靠的參考。

綜上所述，環(huán)狀痔患者采用PPH治療效果優(yōu)于MMH，PPH治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛，對(duì)肛門功能影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-06-23）