李凱欣 王 華

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南,250355; 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南,250014)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病發(fā)病率逐年升高,其死亡率占心血管疾病的首位,而冠脈微循環(huán)障礙是冠心病的基本發(fā)病機(jī)制之一,也是心肌缺血的潛在原因。冠脈微循環(huán)障礙與中醫(yī)學(xué)玄府-絡(luò)脈理論相關(guān),都指機(jī)體細(xì)微之處的氣血流通運(yùn)行,本研究分析養(yǎng)心氏片組方用藥,認(rèn)為其可通過(guò)益氣開(kāi)玄、活絡(luò)通脈來(lái)緩解冠脈微循環(huán)障礙從而治療冠心病。

1 玄府概念及生理病理

玄府一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,狹義之說(shuō)可為汗空,為氣門,為腠理。而劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,加深認(rèn)知,拓展內(nèi)涵,稱玄府為“玄微府”,謂“人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬(wàn)物,盡皆有之”,開(kāi)廣義玄府之先河。目前公認(rèn)的廣義玄府是遍布周身、至小至細(xì)、幽深難見(jiàn)的微觀結(jié)構(gòu),為氣血津液、營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的孔隙通道,主要生理功能為氣液升降流通、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之道路門戶,具有廣泛性、微觀性、開(kāi)闔性、通利性的生理特性[1-3]。玄府作為機(jī)體運(yùn)行氣液神機(jī)的道路門戶,宜開(kāi)忌闔。劉完素指出:“熱氣怫郁,玄府閉密而致氣液血脈,榮衛(wèi)精神,不能升降出入故也?！北砻魅粢驓鈾C(jī)郁遏生熱,導(dǎo)致玄府通利失常,津血運(yùn)行受阻,神機(jī)流轉(zhuǎn)停滯,進(jìn)而產(chǎn)生諸多病癥。而現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為外感六淫或內(nèi)生五邪等皆可侵襲玄府,又因其一身上下之廣泛分布則易感邪致病,玄冥幽微非肉眼所見(jiàn)則不易覺(jué)察,主升降流通運(yùn)轉(zhuǎn)則易出現(xiàn)開(kāi)闔太過(guò)或閉塞郁滯[4]。應(yīng)用理氣、行津、化瘀、補(bǔ)虛等開(kāi)通玄府之法,使氣血宣通,津液布輸,則百病不生[5]。

2 絡(luò)脈理論及生理病理

《靈樞·脈度》云:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫?！敝赋龊檎呱钫邽榻?jīng),細(xì)者淺者為絡(luò),絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支。其中絡(luò)脈又按照別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò),由粗到細(xì),縱橫交錯(cuò),網(wǎng)布機(jī)體。研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》可知絡(luò)脈有以下生理特性:滲灌氣血津液、接連表里經(jīng)絡(luò)、貫通陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)[6]。后至明清時(shí)期,絡(luò)脈分類逐漸擴(kuò)展細(xì)化深入,張介賓將絡(luò)脈區(qū)分為氣絡(luò)與血絡(luò),氣絡(luò)是無(wú)形之氣通行路徑,血絡(luò)是有形津血轉(zhuǎn)運(yùn)載體;葉桂指出絡(luò)脈有陰絡(luò)與陽(yáng)絡(luò)之分,藏于縱深之處為陰絡(luò),浮于表淺為陽(yáng)絡(luò);喻昌又按照大小深淺差異,將絡(luò)脈分為系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)等不同級(jí)別。因?yàn)榻j(luò)脈的分布廣泛、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能多維,決定了其易滯易壅易塞、病勢(shì)纏綿難愈的特性[7]?！杜R證指南醫(yī)案》指出:“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病必瘀閉?！奔唇j(luò)脈形態(tài)迂回曲折,病久不愈,經(jīng)絡(luò)脈傳變,沿網(wǎng)絡(luò)彌散,形成“久病入絡(luò)”之象[8]。由于結(jié)滯、中虛、毒蘊(yùn)、外傷等因素,最終導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,其主要治療原則當(dāng)在通瘀透邪的基礎(chǔ)上加扶正、散結(jié)、解毒等法,恢復(fù)其正常功能[9]。

3 玄府-絡(luò)脈的關(guān)系

玄府和絡(luò)脈二者結(jié)構(gòu)既有相似又有不同,二者同為遍布機(jī)體、無(wú)器不有之微細(xì)結(jié)構(gòu),主司氣血津液之運(yùn)轉(zhuǎn)。但玄府更偏重作為氣液神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的門戶,有開(kāi)闔之特性;而絡(luò)脈曲折蜿蜒,內(nèi)伸臟腑,外出皮毛,具通路之功能?？梢?jiàn)二者相輔相成,玄府為絡(luò)脈之門戶。就功能而言,玄府的開(kāi)闔有序支撐人體氣血宣通,津液布輸,精神流轉(zhuǎn);絡(luò)脈通暢維持氣血津液、陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)的有序運(yùn)行,二者共同運(yùn)作源源不斷為周身提供滋養(yǎng)[10]。二者在病理方面仍有緊密聯(lián)系,若玄府開(kāi)通太過(guò),絡(luò)脈氣血耗竭,終致氣血虧虛;若玄府閉闔,則氣血流通受阻,導(dǎo)致絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)[11]。且不論絡(luò)脈氣血虧虛或者瘀滯,均會(huì)導(dǎo)致玄府開(kāi)闔失司,二者相互影響,致病機(jī)體。

4 冠心病的病因病機(jī)

冠心病,是由于代謝失常,脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈內(nèi)壁,造成管腔狹窄,血流受阻,引起心肌缺血缺氧而導(dǎo)致的心血管疾病。該病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇,常見(jiàn)以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主要癥狀,病證的發(fā)生多與寒邪、飲食、情志、勞倦、中虛有關(guān),其主要病機(jī)為心脈痹阻,本虛標(biāo)實(shí)[12]。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)通過(guò)調(diào)控代謝冠狀動(dòng)脈血流阻力,維持冠狀動(dòng)脈血流量與心肌需氧量相當(dāng),從中醫(yī)角度來(lái)看,與玄府-絡(luò)脈理論相關(guān),即都指機(jī)體細(xì)微之處的氣血流通運(yùn)行。臨床發(fā)現(xiàn),即使較大冠狀動(dòng)脈血管通暢,仍有相當(dāng)一部分患者心絞痛癥狀不能改善,或出現(xiàn)心臟進(jìn)行性擴(kuò)大及心功能惡化,故將冠狀動(dòng)脈前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常造成冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降導(dǎo)致的心肌缺血命名為冠狀動(dòng)脈微血管疾病[33]。其主要病機(jī)與玄府閉塞、絡(luò)脈瘀阻有關(guān)。

4.1 玄府閉塞是胸痹的病變基礎(chǔ) 氣作為中國(guó)古代哲學(xué)的最高范疇,是維持生命活動(dòng)的最基本物質(zhì),“凡有皆象也,凡象皆氣也”論述出作為天地萬(wàn)物本原的氣之重要性。而氣之出入升降皆有賴于其“門戶”——玄府之正常開(kāi)闔。在機(jī)體中,氣中有血,血的生成運(yùn)行離不開(kāi)氣,血中有氣,氣以血為載體運(yùn)達(dá)全身,而血液滲灌也依靠玄府之通利?！端貑?wèn)·五藏生成論篇》曰:“諸血者,皆屬于心?！毙闹魃碇}仰仗心氣充沛,血液充盈和心中玄府通利流暢,開(kāi)合有度[13]。人體運(yùn)行津液的通道,大者有三焦,負(fù)責(zé)將津液上輸于脾,下注膀胱;小者有腠理,主持津液內(nèi)達(dá)臟腑,外達(dá)皮毛官竅;微者有玄府,執(zhí)掌臟腑幽微曲折之處津液的運(yùn)行。若玄府閉塞,脈道不通,導(dǎo)致心之氣血津液阻滯,則發(fā)為胸痹。營(yíng)衛(wèi)與玄府關(guān)系密切,清者為營(yíng),行于脈中,化血滋養(yǎng)全身;濁者為衛(wèi),行于脈外,溫煦防御外邪。二者于玄府處交會(huì)。若玄府閉塞,營(yíng)衛(wèi)虧虛,循環(huán)滯澀,則易化生有形實(shí)邪,成為胸痹的病變基礎(chǔ)。心主神志,胸痹的患者多出現(xiàn)精神神志方面的異常表現(xiàn),玄府作為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之道路門戶,若玄府功能失調(diào),氣血津液運(yùn)行不暢,心失所養(yǎng),則神無(wú)所安。

4.2 絡(luò)脈瘀阻為胸痹的根本因素 絡(luò)脈作為細(xì)微之處的“道路”,可助心行血,溝連表里,貫通營(yíng)衛(wèi),具有獨(dú)特的生理特性,而因其廣泛復(fù)雜的結(jié)構(gòu),造成絡(luò)脈之中氣血流速較緩,隨網(wǎng)絡(luò)曲折彌散,具有易虛、易瘀、易滯的特點(diǎn)。心之功能的正常依賴心之氣絡(luò)與血絡(luò)的調(diào)和,氣絡(luò)彌散輸布經(jīng)氣,維持心臟收縮泵血,血絡(luò)灌滲循環(huán)血液,維持機(jī)體血液運(yùn)行,二者相得益彰。《臨證指南醫(yī)案》云:“絡(luò)中氣血,虛實(shí)寒熱,稍有留邪,皆能致痛?！敝赋鋈粲赏飧谢騼?nèi)傷引起,絡(luò)中氣血虧虛,心失所養(yǎng),初起不易察覺(jué),日久年深,則致胸痹。胸痹為本虛標(biāo)實(shí),正如王清任所述:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管;血管無(wú)氣,必停留而瘀?！北砻鳉馓撾y以推動(dòng)血行而致瘀[14]。心絡(luò)瘀阻,加之氣滯、痰濁等病理因素留滯不去,互為因果,遷延難愈,是引發(fā)胸痹的根本因素?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰:“有真心痛者,大寒觸犯心君?！焙爸敝?陽(yáng)微不運(yùn),營(yíng)衛(wèi)不通,使心絡(luò)之中氣血凝滯,亦發(fā)為胸痹。

5 養(yǎng)心氏片益氣開(kāi)玄、活絡(luò)通脈治療冠心病

養(yǎng)心氏片由人參、黃芪等13味藥物組成,具有益氣活血、化瘀止痛的功效,用于氣虛血瘀所致的胸痹心痛,癥見(jiàn)心悸氣短、胸悶乏力、心前區(qū)刺痛,煩躁失眠多夢(mèng);冠心病心絞痛見(jiàn)于上述證候者[15]。

養(yǎng)心氏片源于名老中醫(yī)周次清的臨床經(jīng)驗(yàn)方,方中人參、黃芪為君藥,補(bǔ)益心氣,開(kāi)通玄府。人參大補(bǔ)元?dú)?兼有安神益智之效,其味甘微苦,性微溫,氣虛血虛俱能補(bǔ)。張介賓贊其“惟其氣壯而不辛,所以能固氣,惟其味甘而純正,所以能補(bǔ)血”?，F(xiàn)代研究表明,人參具有減少心肌細(xì)胞凋亡、抗氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng),促進(jìn)血管新生,抑制心室重塑,改善能量代謝等作用[16]。黃芪,味甘氣溫,秉少陽(yáng)之氣,太陰之味,可升可降,諸痛必用之。與人參相配,可以補(bǔ)益心脾、益氣行滯、通脈止痛,且黃芪可以改善心肌肥厚,抑制心肌纖維化,促進(jìn)血管生成[17]。

黨參、靈芝、葛根為臣藥,有助于參芪補(bǔ)養(yǎng)之功。黨參,氣平味甘,除煩渴,和脾胃,補(bǔ)中益氣,《本草從新》指其“中氣微虛,用以調(diào)補(bǔ),甚為平妥”。靈芝,味苦入心,性平不峻,《新修本草》稱其“主胸中結(jié),益心氣,補(bǔ)中,增智慧,不忘,久服輕身不老,延年神仙”,可助君藥增強(qiáng)益氣補(bǔ)血安神之功。葛根,味甘氣平,體輕上行,浮而微降,解營(yíng)中寒邪,肺中之燥,胃中之熱?？缮e清陽(yáng),通絡(luò)化濁。研究表明,葛根具有擴(kuò)張血管,抗動(dòng)脈粥樣硬化,延緩心肌肥厚,改善心肌纖維化和微循環(huán)的作用[18]。

淫羊藿、地黃、黃連為佐藥。淫羊藿為補(bǔ)腎陽(yáng)之要藥,具有溫陽(yáng)化氣、滋養(yǎng)精血的作用,腎陽(yáng)為元陽(yáng),能溫煦心陽(yáng),推動(dòng)血行。地黃,味甘微苦,張景岳善用熟地黃,言其“大補(bǔ)血衰,滋培腎水,填骨髓,益真陰,專補(bǔ)腎中元?dú)?兼療藏血之經(jīng),能補(bǔ)五臟真陰”。地黃與淫羊藿相伍,更能陰陽(yáng)相濟(jì),表里相彰,形氣互成。藥理研究表明,淫羊藿可以防止血栓形成,在心肌缺血再灌注損傷中起預(yù)防作用[22];地黃通過(guò)調(diào)控凋亡蛋白與清除氧化自由基,從而抑制心肌細(xì)胞凋亡[23]。黃連,苦燥而寒,入心與胞絡(luò),瀉實(shí)火,能安心,可止心腹痛。以上3藥合用有助于心腎相交,精神互用。加之運(yùn)用炙甘草,其味至甘,生涼炙溫,得中和之性,有調(diào)補(bǔ)之功,作為使藥配伍參芪補(bǔ)益五臟之功顯著。

6 養(yǎng)心氏片臨床應(yīng)用

6.1 養(yǎng)心氏片治療心悸 玄府閉塞,絡(luò)脈瘀阻所致胸痹心痛,多癥見(jiàn)心悸氣短、胸悶乏力、心前區(qū)刺痛,煩躁失眠多夢(mèng)等。且冠心病作為心律失常的病因,臨床上常二者伴發(fā),1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局將冠心病心律失常命名為“胸痹心悸”[24]。中醫(yī)所訴,其發(fā)生離不開(kāi)“虛”與“滯”,養(yǎng)心氏片治療益氣補(bǔ)血,血得氣則行,潤(rùn)澤臟腑,補(bǔ)益腎之元陰元陽(yáng),使機(jī)體水火既濟(jì),心有所養(yǎng)。臨床研究表明,聯(lián)合養(yǎng)心氏片治療可以改善患者胸悶、心悸及乏力等癥狀,明顯減少室性期前收縮,改善動(dòng)態(tài)心電圖指征及血液流變學(xué)指標(biāo)[25-26]。

6.2 養(yǎng)心氏片改善胸痹 養(yǎng)心氏片有益氣開(kāi)玄、活絡(luò)通脈之功,可補(bǔ)益精氣、暢達(dá)絡(luò)脈,明顯降低胸悶胸痛發(fā)作頻率,減少發(fā)作次數(shù),改善心脈瘀阻導(dǎo)致的不通則痛,是治療因虛致瘀胸痹的經(jīng)典方劑。臨床研究表明,養(yǎng)心氏片可減少心絞痛次數(shù),改善心電圖指征,增加左室射血分?jǐn)?shù),降低血漿同型半胱氨酸水平[27];降低血清內(nèi)皮素、血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1水平,提高血清一氧化氮的含量,改善血管內(nèi)皮功能[28];改善患者的血脂異常及心肌缺血情況,提高運(yùn)動(dòng)耐量[29];改善24 h動(dòng)態(tài)心電圖,降低超敏C反應(yīng)蛋白、N末端B型腦鈉肽前體、血小板聚集[30]。綜上所述,養(yǎng)心氏片在治療冠心病心絞痛過(guò)程中,通過(guò)調(diào)控相關(guān)因子,改善血黏度和血管功能,從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)切中病機(jī),療效較好。

6.3 養(yǎng)心氏片緩解心力衰竭 冠心病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈而導(dǎo)致心力衰竭,出現(xiàn)心悸、氣喘、肢體水腫等主要臨床表現(xiàn)?！鹅`樞》所言:“心脹者,煩心短氣,臥不安?！彪m未提及心力衰竭病名,但其癥狀應(yīng)屬于“心脹”范疇。后世醫(yī)家對(duì)心力衰竭有諸多論述,其形成原因無(wú)外乎久患心疾,心氣內(nèi)虛,心陽(yáng)不振,瘀血乃成,后發(fā)為水腫。養(yǎng)心氏片可益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò),標(biāo)本兼治,緩解心力衰竭。臨床研究表明,養(yǎng)心氏片通過(guò)保護(hù)血管內(nèi)皮,改善血流動(dòng)力學(xué),降低血漿腦鈉肽水平,增加左室射血分?jǐn)?shù),從而改善心功能,提高患者運(yùn)動(dòng)耐量[31-32]。

7 討論

養(yǎng)心氏片通過(guò)益氣開(kāi)玄、活絡(luò)通脈來(lái)改善心肌缺血,緩解冠脈微循環(huán)障礙。其藥味互補(bǔ),配伍純熟,應(yīng)用廣泛,運(yùn)用“以補(bǔ)為養(yǎng)”“以通為養(yǎng)”“以安為養(yǎng)”的“養(yǎng)心理論”,對(duì)心悸、胸痹乃至心力衰竭都有較好的療效。本文通過(guò)對(duì)養(yǎng)心氏片組方用藥及臨床應(yīng)用的探討,發(fā)現(xiàn)其可以從多通路、多靶點(diǎn)發(fā)揮療效,提高患者的生命質(zhì)量,為治療冠狀動(dòng)脈微血管病變提供了一種新思路。

利益沖突聲明:無(wú)。