胥婧,穆敬平,鄭蘇,羅秀玲,王鵬,徐遠(yuǎn)紅

十堰市太和醫(yī)院,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院,湖北 十堰 442000

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一,是神經(jīng)康復(fù)治療的重點(diǎn)[1]。隨著生活質(zhì)量的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變,我國(guó)腦卒中發(fā)病率逐年上升,每年超過(guò)百萬(wàn)人死于腦卒中,且因?yàn)槠洹拔甯摺碧攸c(diǎn)(高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)),越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注[2]。近年來(lái),越來(lái)越多的研究結(jié)果顯示,腦卒中的發(fā)生、進(jìn)展與同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)水平密切相關(guān)[3-5]。低密度脂蛋白具有異質(zhì)性,可以分為L(zhǎng)DL-CA(膽固醇含量高、顆粒直徑峰值≥25.8 nm)和LDL-CB(膽固醇含量低、顆粒直徑峰值<25.8 nm),LDL-CB即小而密低密度脂蛋白膽固醇(small dense Low-Density Lipoprotein,sdLDL)[6]。與普通LDL-C比較,sdLDL致動(dòng)脈粥樣硬化作用更強(qiáng),并且血漿含量水平占一定優(yōu)勢(shì),更易導(dǎo)致患者心腦血管疾病的發(fā)生,已經(jīng)被美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(national cholesterol education program,NCEP)列為心腦血管疾病新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素之一,作為腦卒中的研究及干預(yù)因素正在被越來(lái)越多的研究關(guān)注[7-9]。本研究采用分期針刺結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(core stability training,CST) 治療缺血性腦卒中,觀察其臨床療效及其對(duì)患者sdLDL、Hcy的影響,探討可能存在的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月十堰市太和醫(yī)院康復(fù)院區(qū)治療的缺血性腦卒中患者120例作為研究對(duì)象,按照患者入院先后順序,隨機(jī)分為分期針刺組、CST組和聯(lián)合組,每組40例。分期針刺組中,男18例,女22例;年齡(45.5±10.4)歲;病程(2.1±0.7)個(gè)月;軟癱期20例,痙攣期18例,恢復(fù)期2例;合并高血壓20 例,糖尿病20例。CST組中,男20例,女20例;年齡(45.3±10.2)歲;病程(2.1±0.8)個(gè)月;軟癱期20例,痙攣期17例,恢復(fù)期3例;合并高血壓19例,糖尿病21例。聯(lián)合組中,男19例,女21例;年齡(45.4±10.4)歲;病程(2.1±0.6)個(gè)月;軟癱期20例,痙攣期18例,恢復(fù)期2例;合并高血壓20例,糖尿病20例。三組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)十堰市太和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2022KS015)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性腦缺血性腦卒中診斷指南(2014)》中缺血性腦卒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];生命體征穩(wěn)定,癥狀無(wú)進(jìn)展;年齡30～60歲;病程1～3個(gè)月;無(wú)認(rèn)知和/或語(yǔ)言障礙者;患者血清sdLDL和Hcy含量水平升高者;無(wú)影響Hcy的疾病或/和未在1個(gè)月內(nèi)服用影響sdLDL、Hcy藥物者;患者對(duì)本治療方案知情同意,并簽署知情同意書(shū)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他心腦血管疾病者;凝血功能異常或有出血傾向者;兩次或以上腦卒中病發(fā)作;出現(xiàn)暈針或其他情況不能完成試驗(yàn)者。

1.4 治療方法所有患者均給予神經(jīng)內(nèi)科相應(yīng)的對(duì)癥治療(但排除使用他丁類(lèi)藥物及葉酸等影響sdLDL、Hcy含量藥物治療),病情無(wú)進(jìn)展或新發(fā)疾病后,再給予本方案治療。

分期針刺組給予分期針刺治療,參照Brunnstrom動(dòng)功能評(píng)價(jià)主要分為三期(軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期),結(jié)合不同的機(jī)理選用不同的穴位和操作方法[11]。(1)穴位選取:①軟癱期:主要選取手陽(yáng)明經(jīng)合谷、手三里、曲池、肩髃,足陽(yáng)明經(jīng)髀關(guān)、足三里,手太陽(yáng)經(jīng)后溪,手少陽(yáng)經(jīng)外關(guān),手厥陰經(jīng)內(nèi)關(guān)。②痙攣期:手陽(yáng)明經(jīng)臂臑、肩髃、陽(yáng)溪,手太陽(yáng)經(jīng)臑俞,手少陽(yáng)經(jīng)外關(guān),手厥陰經(jīng)內(nèi)關(guān),足太陰經(jīng)血海、陰陵泉、三陰交,足少陰經(jīng)太溪,足厥陰太沖,足陽(yáng)明經(jīng)足三里,足少陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)陵泉、懸鐘。③恢復(fù)期:督脈百會(huì),手陽(yáng)明經(jīng)手三里、曲池、合谷,手少陽(yáng)經(jīng)外關(guān),足陽(yáng)明經(jīng)足三里,足太陽(yáng)經(jīng)申脈,足少陽(yáng)經(jīng)懸鐘,足太陰經(jīng)三陰交,足少陰經(jīng)照海,任脈關(guān)元、氣海等。(2)操作方法:①軟癱期:諸穴位常規(guī)消毒,針刺得氣后,連接電針儀(華佗牌脈沖,SDZ-II型),波形為疏密波,頻率為2 HZ,留針時(shí)間為30 min。②痙攣期:諸穴位常規(guī)消毒,上肢陽(yáng)經(jīng)穴位臂臑、肩髃、陽(yáng)溪、臑俞、外關(guān)采用提插補(bǔ)法,陰經(jīng)穴位內(nèi)關(guān)采用捻轉(zhuǎn)瀉法;下肢陰經(jīng)穴位血海、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖采用提插補(bǔ)法,陽(yáng)經(jīng)穴位足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘采用提插瀉法。針刺得氣后,留針30 min,不接電針儀,每10 min行針一次。③恢復(fù)期:諸穴位常規(guī)消毒,針刺得氣后,連接電針儀(華佗牌脈沖,SDZ-II型),波形為疏密波,頻率為2 Hz,留針時(shí)間為 30 min。連續(xù)治療6 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療5個(gè)療程后進(jìn)行康復(fù)評(píng)定和療效觀察。

CST組給予核心穩(wěn)定性訓(xùn)練,主要包括核心肌群肌力訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)控制性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等[12]。(1)核心肌群肌力訓(xùn)練:主要有雙橋訓(xùn)練、單橋訓(xùn)練、臀大肌訓(xùn)練(俯臥位屈膝伸髖)、豎直肌訓(xùn)練(俯臥位)、腹直肌訓(xùn)練(仰臥位屈髖)、腹內(nèi)外斜肌訓(xùn)練等,每次訓(xùn)練10 min。(2)核心肌群運(yùn)動(dòng)控制性訓(xùn)練:患者仰臥位下軀干屈曲、坐起訓(xùn)練、肩胛骨前伸同時(shí)伴隨腹肌運(yùn)動(dòng);患者坐位平衡訓(xùn)練,核心控制訓(xùn)練等。(3)平衡訓(xùn)練:主要有站位平衡訓(xùn)練、平衡球半橋訓(xùn)練。所有訓(xùn)練均由同一康復(fù)治療師進(jìn)行指導(dǎo),每次30 min,每天治療1次,連續(xù)治療6 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療5個(gè)療程后進(jìn)行康復(fù)評(píng)定和療效觀察。

聯(lián)合組給予分期針刺聯(lián)合CST治療,治療方法同上,連續(xù)治療6 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療5個(gè)療程后進(jìn)行康復(fù)評(píng)定和療效觀察。

1.5 觀察指標(biāo)采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評(píng)價(jià)兩組患者平衡能力[13],主要包括由坐到站、獨(dú)立站立、獨(dú)立坐等14 個(gè)項(xiàng)目共計(jì)56分,每個(gè)項(xiàng)目分值區(qū)間為0～4分,總得分越高,表示患者的平衡能力越好。

采用Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評(píng)價(jià)兩組患者癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)功能[14],主要內(nèi)容有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡平衡、感覺(jué)、疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度,每項(xiàng)分為三個(gè)等級(jí),不能完成為0分,部分完成為1分,全部完成為2分,患者評(píng)定得分越高,表示患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能越好,肢體障礙功能越輕。

采用改良Barthel指數(shù)(modified barthel index,MBI)對(duì)日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定[15],主要內(nèi)容有進(jìn)食、穿衣、洗澡等共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分0分、2分、5分、8分、10分為五個(gè)等級(jí),0分代表完全依賴(lài),10分代表完全獨(dú)立,評(píng)定得分越高表示患者的日常生活能力越好。

采用軀干控制測(cè)試(trunk control test,TCT)進(jìn)行軀干控制能力評(píng)定[16],滿(mǎn)分為100分,分?jǐn)?shù)越高,表示患者軀干控制能力越高。

sdLDL及Hcy檢測(cè)[17]:治療前后患者清晨空腹取靜脈血3.0 mL,送到檢驗(yàn)科由同一人員進(jìn)行檢測(cè),sdLDL采取過(guò)氧化物酶法進(jìn)行檢測(cè),Hcy采用循環(huán)酶法緊進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 三組缺血性腦卒中患者治療前后FMA評(píng)分和MBI評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 三組缺血性腦卒中患者治療前后FMA評(píng)分和MBI評(píng)分比較 分)

2.2 三組缺血性腦卒中患者治療前后BBS評(píng)分和TCT評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 三組缺血性腦卒中患者治療前后BBS評(píng)分和TCT評(píng)分比較 分)

2.3 三組缺血性腦卒中患者治療前后sdLDL、Hcy比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 三組缺血性腦卒中患者治療前后sdLDL、Hcy比較

3 討 論

缺血性腦卒中是臨床較常見(jiàn)的腦血管疾病之一,因?yàn)槠渚哂懈甙l(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn),成為社會(huì)和康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)[18]。腦卒中的危險(xiǎn)因素有糖尿病、高血壓、高血脂及高HCY等[19]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)sdLDL致動(dòng)脈粥樣硬化的能力比普通的LDL更強(qiáng),且在高三酰甘油含量下,LDL-CA(膽固醇含量高、顆粒直徑峰值≥25.8 nm)向LDL-CB(膽固醇含量低、顆粒直徑峰值< 25.8 nm)轉(zhuǎn)變,LDL-CB即sdLDL[20]。有研究證實(shí),sdLDL是腦卒中新的重要危險(xiǎn)因素,其含量與病情呈正相關(guān)[21]。研究表明,高sdLDL可損傷內(nèi)皮細(xì)胞,促使血栓素合成,對(duì)心腦血管疾病的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用[22]。Hcy是一種氨基酸,其含量增高可以導(dǎo)致血栓形成,有研究證實(shí)Hcy是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立、重要的危險(xiǎn)因素[23]。研究發(fā)現(xiàn),高含量的sdLDL、Hcy是動(dòng)脈硬化的啟動(dòng)因素,可加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)展[24]。高含量的sdLDL與Hcy與心腦血管的疾病病情程度呈正相關(guān),比其他血脂類(lèi)指標(biāo)更具有早期意義,具有早發(fā)現(xiàn)、早診斷的作用[25]。SdLDL和Hcy 能對(duì)腦梗死患者的預(yù)后進(jìn)行有效的評(píng)估,且敏感性和特異性較高[26]。因此,積極有效地預(yù)防SdLDL和Hcy在腦卒中患者治療中具有重要的意義。腦卒中多因中樞病變而引起平衡失常和運(yùn)動(dòng)功能障礙,導(dǎo)致患者站立或坐位時(shí)重心向健側(cè)偏移[27]。目前,對(duì)腦卒中的治療多以常規(guī)康復(fù)、對(duì)癥治療為主,一定程度上有利于腦卒中患者肢體功能恢復(fù),但對(duì)核心肌群力量關(guān)注較少,使患者整體穩(wěn)定性和平衡能力改善效果不明顯,整體療效恢復(fù)有待提升[28]。CST可通過(guò)對(duì)核心肌群的訓(xùn)練,提高患者力量和控制力,從而加強(qiáng)患者對(duì)整體穩(wěn)定的控制,改善平衡能力、運(yùn)動(dòng)能力,是在傳統(tǒng)康復(fù)基礎(chǔ)上的一種新的康復(fù)訓(xùn)練方法[29]。和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練比較,CST可以增強(qiáng)腦卒中患者的核心穩(wěn)定性,加強(qiáng)對(duì)重心的控制,為肢體運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn),協(xié)調(diào)肢體用力,從而產(chǎn)生并傳遞力量,加強(qiáng)對(duì)力量的控制,達(dá)到最佳的治療療效[30]。有研究證實(shí),腦卒中患者的患側(cè)與健側(cè)比較存在不同程度核心肌群肌力下降,CST能夠提高核心肌群的力量[31]。核心肌群訓(xùn)練可以提高脊柱的穩(wěn)定性,強(qiáng)化軀干和骨盆的協(xié)調(diào)性,從而提高腦卒中的平衡能力和步行能力[32]。陳利強(qiáng)等[33]研究顯示,與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組治療后FMA、MBI、BBS明顯提升,提示CST可以改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力,改善患者日常生活能力。

分期針刺是結(jié)合Brunnstrom理論,把腦卒中的恢復(fù)的過(guò)程分為軟癱期、痙攣期、恢復(fù)期,結(jié)合疾病特點(diǎn)選取不同穴位及操作方法[34]。軟癱期選取手陽(yáng)明經(jīng)合谷、手三里、曲池、肩髃,足陽(yáng)明經(jīng)髀關(guān)、足三里,手太陽(yáng)經(jīng)后溪,手少陽(yáng)經(jīng)外關(guān),手厥陰經(jīng)內(nèi)關(guān)等穴位,疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣活血,促進(jìn)肌力、肌張力的恢復(fù)。痙攣期,上肢以“陽(yáng)緩而陰急”為主,治則為“陰中求陽(yáng)”,臂臑、肩髃、陽(yáng)溪、臑俞、外關(guān)等陽(yáng)經(jīng)穴位采用提插補(bǔ)法,陰經(jīng)穴位內(nèi)關(guān)采用捻轉(zhuǎn)瀉法,從而達(dá)到“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”;下肢以“陰緩而陽(yáng)急”為主,治則為“陽(yáng)中求陰”,故血海、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖等陰經(jīng)諸穴采用提插補(bǔ)法,陽(yáng)經(jīng)足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘諸穴采用提插瀉法,從而達(dá)到“陰得陽(yáng)助而泉源不竭”[35]。恢復(fù)期,患者經(jīng)絡(luò)受阻、氣血失衡,選取督脈百會(huì),手陽(yáng)明經(jīng)手三里、曲池、合谷,手少陽(yáng)經(jīng)外關(guān),足陽(yáng)明經(jīng)足三里,足太陽(yáng)經(jīng)申脈,足少陽(yáng)經(jīng)懸鐘,足太陰經(jīng)三陰交,足少陰經(jīng)照海,任脈關(guān)元、氣海等諸穴,從而達(dá)到陰陽(yáng)平衡,經(jīng)絡(luò)順暢。故本研采用分期針刺結(jié)合CST治療缺血性腦卒,觀察其治療的療效,并研究其對(duì)患者sdLDL、Hcy的影響,探討可能存在的機(jī)制。

本研究結(jié)果表明,三組治療后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分、BBS評(píng)分、TCT評(píng)分均明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且聯(lián)合組明顯高于分期針刺組和CST組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明分期針刺配合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能明顯改善患者肢體運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力,提升患者的平衡能力和軀干控制能力。聯(lián)合組治療后sdLDL及Hcy低于分期針刺組和CST組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過(guò)針刺可有效改善腎素分泌及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)狀態(tài),有助于調(diào)節(jié)脂代謝,維持血脂平衡[36]。郝媌等[37]研究發(fā)現(xiàn),針刺可在一定程度上穩(wěn)定機(jī)體動(dòng)脈粥樣斑塊,調(diào)節(jié)機(jī)體血脂平衡,有助于改善血脂。汪林英等[38]研究表明,針刺可能通過(guò)清除自由基,減輕炎癥反應(yīng),降低Hcy水平,與本研究結(jié)果相似。

綜上,分期針刺配合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善缺血性腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力,提高患者的平衡能力和軀干控制能力,提高臨床療效,其機(jī)制可能與降低sdLDL及Hcy含量有關(guān)。