賀君,韓冬

商丘市中醫(yī)院,河南 商丘 476000

腦血管病是目前全球公認(rèn)的威脅人類生命安全的疾病。國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示,我國腦血管疾病發(fā)病率和死亡率呈逐年遞增趨勢[1]。腦梗死屬缺血性腦卒中,是一類具有較高致死致殘率的腦血管病癥,患者發(fā)病后多伴隨語言功能、神經(jīng)功能障礙、偏癱等不良癥狀,嚴(yán)重影響患者的生命安全和生存質(zhì)量[2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提升,治療方案的優(yōu)化對改善患者預(yù)后發(fā)揮了一定作用,但患者接受治療后仍有并發(fā)嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險,使患者難以恢復(fù)正常生活[3]。急性期腦梗死的發(fā)生發(fā)展與患者腦部動脈粥樣硬化加劇、血液黏稠度增加造成動脈管腔狹窄,使腦供血量難以達(dá)到正常水平[4]。目前,臨床針對腦梗死患者多予以溶栓治療,但該治療方案對時間窗的要求較高,在實(shí)際臨床應(yīng)用中仍具有單一性和片面性。王永炎院士根據(jù)中醫(yī)辨證分型,對腦梗死患者予以化痰通腑法治療腦卒中[5]。中醫(yī)藥典籍《萬病回春》中記錄枳實(shí)大黃湯對腑實(shí)證具有良好的治療效用。前期已有動物研究證實(shí),枳實(shí)大黃湯可減輕機(jī)體炎性反應(yīng),促進(jìn)抗炎因子活性提升以實(shí)現(xiàn)抑制炎性反應(yīng)的作用,這一作用機(jī)制也是促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的重要因素[6]。為了進(jìn)一步明確急性期腦梗死患者的有效治療方案,本研究納入急性腦梗死患者并予以枳實(shí)大黃湯加減聯(lián)合針刺療法,觀察該治療方案對患者的臨床改善效用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2022年3月商丘市中醫(yī)院診治的急性期腦梗死患者96例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組,每組48例。聯(lián)合治療組中,男31例,女17例;年齡42～75(63.04±5.51)歲;發(fā)病時間2～24(6.75±2.64) h;主要梗死部位:基底節(jié)19例,額葉8例,頂葉5例,顳葉6例,枕葉10例;合并疾病:糖尿病30例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)18例。常規(guī)治療組中,男29例,女19例;年齡41～75(62.58±5.36)歲;發(fā)病時間1.5～24(6.14±2.37) h,主要梗死部位:基底節(jié)20例,額葉9例,頂葉4例,顳葉7例,枕葉8例;合并疾病:糖尿病32例,冠心病16例。兩組患者一般資料比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)患者臨床癥狀及診斷結(jié)果等均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]相關(guān)內(nèi)容;患者均為首次發(fā)病,且發(fā)病至入院間隔時間<24 h;患者臨床依從性較好,可配合完成本研究直至研究結(jié)束。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并心、肝、腎等多臟器功能障礙病變者;對本研究涉及的治療方案不耐受者;合并惡性腫瘤者;短暫性腦缺血發(fā)作患者;合并免疫功能障礙者;妊娠期或哺乳期女性。

1.4 治療方法所有患者入院后均根據(jù)患者臨床表現(xiàn)予以對癥治療,包括控制血糖、控制血壓、降血脂、神經(jīng)功能保護(hù)、抗感染、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療。

常規(guī)治療組給予阿托伐他汀鈣片(樂普制藥科技有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133127)治療,每次 20 mg,每天1次,口服。

聯(lián)合治療組在常規(guī)治療組治療的基礎(chǔ)上加用枳實(shí)大黃湯加減聯(lián)合針刺療法治療。針刺療法具體內(nèi)容:以百會、四神聰、太陽、梗死側(cè)運(yùn)動區(qū)頭穴為主,曲池、手三里、合谷穴體穴為輔,隨證加減穴位。枳實(shí)大黃湯加減方藥組成:熟大黃、枳實(shí)、厚樸、黃芩各10 g,木香、甘草各3 g,煎煮后每日服用100 mL,連續(xù)服用兩周。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:治療后中醫(yī)證候積分較治療前降低幅度在70%及以上;有效:治療后中醫(yī)證候積分較治療前降低幅度為30%～<70%;無效:患者治療后臨床不良癥狀及體征無明顯改善,中醫(yī)證候積分較治療前降低幅度<30%。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.6 觀察指標(biāo)本研究針對所有患者機(jī)體炎性反應(yīng)的評估指標(biāo)包括腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-C reactive protein,hs-CRP)。于患者治療前及治療后取其清晨空腹肘靜脈血3 mL,置于離心機(jī)行離心操作,參數(shù)設(shè)置為3 500 r·min-1,離心半徑10 cm,持續(xù)離心 15 min,獲得的上清樣本均置于-20 ℃冰箱環(huán)境下保存待檢。TNF-α、IL-6、IL-8均應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定,hs-CRP應(yīng)用免疫散射比濁法測定,所有指標(biāo)檢測均按照對應(yīng)的試劑盒說明書嚴(yán)格完成。

本研究對所有患者腦血流動力學(xué)的指標(biāo)檢測均應(yīng)用經(jīng)顱多普勒診斷儀,治療前后對患者腦雙側(cè)大腦中動脈的峰流速(peak flow velocity of arteries,Vp)、平均流速(average velocity,Vm)進(jìn)行測定。

所有患者治療前后的神經(jīng)功能評估均應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)[9]評定,患者神經(jīng)功能缺損程度隨著評分的升高而加劇。

所有患者的病情轉(zhuǎn)歸程度均予以病情轉(zhuǎn)歸程度(modified rankin scale,mRS)量表[10]進(jìn)行評估,患者病情隨著評分的升高而愈發(fā)嚴(yán)重。

所有患者治療前后生活質(zhì)量水平均采用健康調(diào)查簡表(SF-36量表)[11]進(jìn)行評估,患者生活質(zhì)量隨著評分的升高而升高。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死患者臨床治療效比較聯(lián)合治療組有效率為93.75%,常規(guī)治療組有效率為77.08%,聯(lián)合治療組有效率高于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組腦梗死患者臨床治療效比較 例(%)

2.2 兩組腦梗死患者治療前后血清炎性因子指標(biāo)水平比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組腦梗死患者治療前后血清炎性因子指標(biāo)水平比較

2.3 兩組腦梗死患者治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組腦梗死患者治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.4 兩組腦梗死患者治療前后NIHSS評分、mRS評分比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組腦梗死患者治療前后NIHSS評分、mRS評分比較 分)

2.5 兩組腦梗死患者治療前后生活質(zhì)量評分比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組腦梗死患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 分)

3 討論

急性腦梗死在中醫(yī)學(xué)中又被稱為缺血性腦卒中,多病發(fā)于中老年人群,主要病因?yàn)闄C(jī)體腦組織出現(xiàn)供血異常,血管內(nèi)徑狹窄/閉塞致腦組織血氧難以實(shí)現(xiàn)正常供給,隨著病情狀態(tài)的持續(xù)會加劇腦正常組織因缺血、缺氧而出現(xiàn)壞死[12]。腦梗死患者發(fā)病后,機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)大量釋放,這一過程也是進(jìn)一步損害腦組織的重要機(jī)制,嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能。從中醫(yī)學(xué)角度對腦梗死患者進(jìn)行辨證分析發(fā)現(xiàn),急性期腦梗死患者多伴隨口腔異味、腸腑積熱、大便不通等癥狀,故辨證治療以調(diào)暢氣機(jī)、蕩滌濁邪為主。

枳實(shí)大黃湯出自龔?fù)①t《萬病回春》。方中熟大黃對調(diào)理腸胃、清熱等具有積極效用;枳實(shí)可緩解機(jī)體飲食積滯、腹?jié)M脹痛等不良癥狀;木香可發(fā)揮止痛、健脾、調(diào)節(jié)胃腸氣滯功效;黃芩可清熟大黃郁熱;炙甘草對諸成分的調(diào)和具有重要效用?！秱揭怼吩?“攻積之劑必用行氣之藥以上之”。故予枳實(shí)、厚樸、木香等行氣以助熟大黃消內(nèi)結(jié)之實(shí)熱積滯。枳實(shí)破氣消積導(dǎo)滯,加強(qiáng)大黃化痰通腑逐瘀之功效。厚樸配以熟大黃、枳實(shí),以達(dá)峻下熱結(jié),消積導(dǎo)滯之功。全方應(yīng)用于機(jī)體可發(fā)揮通腑泄?jié)?、調(diào)氣等功效[13]。通腦活絡(luò)針刺法以頭針為主,頭體并用,此前研究證實(shí)該針刺療法對改善腦血管疾病不良癥狀具有積極意義[14]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組有效率高于常規(guī)治療組,證實(shí)枳實(shí)大黃湯加減聯(lián)合針刺療法對改善急性期腦梗死患者不良癥狀具有積極意義,這也表明采用中西醫(yī)聯(lián)合療法可實(shí)現(xiàn)對患者多靶點(diǎn)、多機(jī)制進(jìn)行調(diào)控以提高臨床治療效果。此前有學(xué)者針對腦梗死患者發(fā)病后病情發(fā)展情況進(jìn)行研究,結(jié)果顯示,急性期腦梗死患者的病灶面積、病情程度與機(jī)體炎性狀態(tài)息息相關(guān)[15]。本研究針對兩組患者治療前后機(jī)體炎性因子水平變化情況進(jìn)行對比,結(jié)果顯示,治療后兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8、hs-CRP指標(biāo)均明顯降低,且聯(lián)合治療組各指標(biāo)均低于常規(guī)治療組(P<0.05),提示急性期腦梗死患者接受治療后會改善其炎性反應(yīng),但聯(lián)合治療對抑制炎性介質(zhì)的釋放具有更好的效用,與呂雙等[16]研究結(jié)果相似。枳實(shí)大黃湯組方中的熟大黃含有蒽醌類衍生物,其中大黃素、大黃酸可以對部分促炎通路起到抑制作用,從而發(fā)揮降低機(jī)體炎性程度的效用[17]。黃芩中的主要活性成分黃芩苷、黃芩素對抑制炎性介質(zhì)IL-6、TNF-α的釋放具有重要作用[18]。此外,有學(xué)者通過建立腦缺血再灌注損傷動物模型,發(fā)現(xiàn)黃芩苷的介入能夠在動物機(jī)體內(nèi)發(fā)揮抗氧化等作用,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)減輕缺血再灌注損傷程度[19]。大黃-黃芩是中藥學(xué)中已知的經(jīng)典藥對,兩者合用實(shí)現(xiàn)對機(jī)體的瀉火解毒,且這一作用與藥物對炎性因子的調(diào)控等息息相關(guān)[20]。枳實(shí)的主要有效成分為揮發(fā)油類、生物堿類及其黃酮類,現(xiàn)階段針對枳實(shí)成分所發(fā)揮的功效研究表明,枳實(shí)作用于胃腸部位對提高胃腸運(yùn)動蠕動等具有積極意義,能夠調(diào)節(jié)胃腸器官并促進(jìn)多種激素的分泌[21]。厚樸含木脂素類、揮發(fā)油類、生物堿類等物質(zhì),這些物質(zhì)在防控癲癇、抑郁、認(rèn)知障礙、腦缺血等方面均可發(fā)揮重要作用[22]。馬靜等[23]建立動物研究發(fā)現(xiàn),厚樸酚對提高缺血再灌注損傷的腦血流量具有積極意義,并可能通過抗氧化、抑制脂質(zhì)過氧化和抑制中性粒細(xì)胞浸潤、抗感染等途徑發(fā)揮作用。大黃-枳實(shí)-厚樸3味中藥合理配伍對于陽明腑實(shí)發(fā)熱有一定的退熱作用[24]。木香的主要成分包括萜類、生物堿、蒽醌、黃酮類成分,鄧大一等[25]研究發(fā)現(xiàn),木香提取物能調(diào)節(jié)胃蛋白酶活性,促進(jìn)胃腸功能修復(fù)。

NIHSS評分是臨床常用的評估腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況的量表,mRS量表是反饋患者病情轉(zhuǎn)歸程度的重要評估量表。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組NIHSS、mRS評分均明顯降低,且聯(lián)合治療組各評分均低于常規(guī)治療組(P<0.05),可見枳實(shí)大黃湯加減聯(lián)合針刺療法能促進(jìn)急性期腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)、促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。另外,本研究針對兩組治療前后腦血流動力學(xué)情況和生活質(zhì)量水平進(jìn)行對比分析,結(jié)果顯示,治療后兩組Vp、Vm水平均明顯高于治療前,且聯(lián)合治療組Vp、Vm水平均高于常規(guī)治療組(P<0.05);治療后兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均明顯升高,且聯(lián)合治療組各評分均高于常規(guī)治療組(P<0.05),上述研究結(jié)果均提示,枳實(shí)大黃湯加減聯(lián)合針刺療法的應(yīng)用對改善急性期腦梗死患者的血液動力情況、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。鐘玲伊等[26]研究顯示,中醫(yī)藥方案在急性期腦梗死患者的應(yīng)用能促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)、改善血清內(nèi)皮功能等。提示中藥方案的介入可實(shí)現(xiàn)對急性期腦梗死患者的多靶點(diǎn)治療。需要注意的是,本研究也存在一定不足,關(guān)于枳實(shí)大黃湯加減聯(lián)合針刺療法對急性期腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響未能進(jìn)一步明確,且本研究納入的樣本量較少,可能造成本研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚,因此后續(xù)應(yīng)增加樣本量并延長隨訪調(diào)查時間來進(jìn)一步明確枳實(shí)大黃湯加減聯(lián)合針刺療法對急性期腦梗死患者的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述,枳實(shí)大黃湯加減聯(lián)合通腦活絡(luò)針刺法能減輕急性期腦梗死患者機(jī)體炎性程度,促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),促使病情轉(zhuǎn)歸,提高生活質(zhì)量。