吳瑤瑤 柏效志 謝小娟 徐麗穎 張夢露

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,河南 洛陽 471003)

疤痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)主要與胎盤植入、前置胎盤、感染、深靜脈血栓、腸道損傷等風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[1-3]。疤痕子宮產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛發(fā)生率也較普通產(chǎn)婦高,臨床上目前主要依靠腰麻行剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)后鎮(zhèn)痛以靜脈給藥為主,常用的有芬太尼、舒芬太尼等,此類藥物為阿片類。但大量應(yīng)用會引起患者尿潴留、惡心、嘔吐以及呼吸抑制等,所以在臨床上也常常聯(lián)合其他的非阿片類藥物共同使用,達(dá)到減少單獨(dú)使用某類藥物造成不良反應(yīng)的目的,但是仍有部分患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想[4-6]。國外相關(guān)研究顯示,在局麻藥物的基礎(chǔ)上,聯(lián)合使用右美托咪定(DEX)可減少局麻藥的使用量,表明了聯(lián)合用藥具有促進(jìn)鎮(zhèn)靜以及減輕不良反應(yīng)的作用,且有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[7-8]。國內(nèi)目前研究表明,DEX與羅哌卡因聯(lián)合進(jìn)行腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block,TAPB)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面效果顯著,術(shù)后恢復(fù)佳,安全性高[9-10]。但是國內(nèi)外目前關(guān)于DEX聯(lián)合TAPB的研究多數(shù)集中在DEX的局部使用,同局部應(yīng)用相比較,靜脈給藥在藥效發(fā)揮、起效時(shí)間以及鎮(zhèn)痛效果方面均較局部用藥有更多的優(yōu)勢,而靜脈應(yīng)用DEX聯(lián)合TAPB用于疤痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中的研究較少,因此本研究據(jù)此展開探討,擬為探索疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月—2021年12月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的105例疤痕子宮產(chǎn)婦作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表通過簡單隨機(jī)方法將其分為研究組50例和對照組55例。納入標(biāo)準(zhǔn):①足月妊娠,擇期行剖宮產(chǎn)的疤痕子宮(橫切口)經(jīng)產(chǎn)婦。②年齡20～45歲。③BMI≤30 kg/m2。④ASA II級。排除標(biāo)準(zhǔn):①有慢性疼痛病史。②腰麻失敗無法完成手術(shù)。③長期服用阿片類藥物或其他的鎮(zhèn)痛藥物。④合并凝血功能障礙。⑤合并重要臟器功能異常。⑥對本研究相關(guān)藥物過敏。所有產(chǎn)婦對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組均在腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù),麻醉平面上界控制在T6水平,麻醉誘導(dǎo)前,給予研究組泵注DEX(國藥準(zhǔn)字H20090248,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 0.5 μg/kg,對照組泵注等量生理鹽水,均10 min泵注完畢。手術(shù)操作由同一組醫(yī)師完成,術(shù)后連接PCIA泵[舒芬太尼(注冊證號H20100123,IDT Biologika GmbH)2 μg/kg+氟比洛芬酯(國藥準(zhǔn)字H20041508,北京泰德制藥股份有限公司)100 mg,鎖定時(shí)間設(shè)置為15 min]。術(shù)畢兩組均接受雙側(cè)TAPB,囑產(chǎn)婦取仰臥位,確定髂嵴、肋緣、腋中線位置,使用便攜超聲診斷儀(sonosite,美國),4～12 Hz高頻線陣探頭,掃描腹壁前側(cè)腋中線位置,獲得腹橫肌圖像后,使用20G局麻針雙側(cè)穿刺,通過水分里技術(shù)定位腹橫肌平面,回抽無血后,注入0.25%的羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20050325,廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司)60 mL,每側(cè)30 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后4、8、12、24、48 h鎮(zhèn)痛效果:①采用疼痛視覺模擬評分表(VAS),0～10分,分值越高疼痛程度越重。②BCS舒適度評分(0分:持續(xù)疼痛;1分:安靜時(shí)無痛,咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛明顯;2分:深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3分:深呼吸時(shí)無痛;4分:深呼吸及咳嗽均無痛)。③對兩組患者進(jìn)行針對性宣教,指導(dǎo)陣痛需求評估方法,通過無線鎮(zhèn)痛智能管理系統(tǒng)記錄鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。自手術(shù)結(jié)束時(shí)起算,記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間。胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況,記錄兩組患者術(shù)后48 d內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組年齡20～39歲,平均(30.24±3.58)歲,體重62～88 kg,平均(70.35±5.12)kg,孕齡38～41周,平均(39.14±1.12)周,平均手術(shù)時(shí)間(62.35±5.98)min,平均出血量(301.25±45.68)mL;對照組年齡20～40歲,平均(29.88±3.46)歲,體重60～85 kg,平均(70.20±4.78)kg,孕齡38～41周,平均(39.25±1.08)周,平均手術(shù)時(shí)間(61.58±5.66)min,平均出血量(305.17±43.87)mL。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較 兩組術(shù)后4 h以及術(shù)后48 h的VAS評分無顯著差異(P>0.05),研究組術(shù)后8、12、24 h的VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較

2.3 兩組術(shù)后BCS舒適度評分 兩組術(shù)后4 h以及術(shù)后48 h的BCS舒適度評分無顯著差異(P>0.05),研究組術(shù)后8、12、24 h的BCS舒適度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后BCS舒適度評分

2.4 兩組鎮(zhèn)痛泵累積按壓次數(shù)比較 兩組術(shù)后4 h鎮(zhèn)痛泵累積按壓次數(shù)無顯著差異(P>0.05),研究組術(shù)后8、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛泵累積按壓次數(shù)小于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛泵累積按壓次數(shù)比較

2.4 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間比較 研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間比較

2.5 不良反應(yīng) 研究組與對照組分別有8例和6例惡心嘔吐,組間胃腸道不良反應(yīng)情況無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛主要源自宮縮痛和切口疼痛感,腹部的肌肉、皮膚、腹膜感覺神經(jīng)主要受T6-L1神經(jīng)前支支配,上述神經(jīng)的分支匯聚于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的神經(jīng)筋膜層,TAPB主要原理是將腹橫筋膜平面的脊神經(jīng)前支阻斷,從而使痛覺傳導(dǎo)被阻斷,緩解腹壁切口的疼痛[11-14]。TAPB雖然對切口痛具有阻斷作用,但是對內(nèi)臟的炎性疼痛的抑制效果不明顯。DEX屬于高選擇性的α2-受體激動劑,在臨床上具有較大的應(yīng)用價(jià)值,在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抑制交感神經(jīng)活性方面均表現(xiàn)出明顯的作用,且對呼吸功能的影響較小。相關(guān)研究顯示,在為手術(shù)期輸注DEX能明顯降低患者手術(shù)當(dāng)天以及術(shù)后第1天的炎性因子水平,顯著升高IL-10,通過在術(shù)后產(chǎn)生炎癥的起始階段發(fā)揮作用,緩解炎癥反應(yīng),對于術(shù)后恢復(fù)以及腸道功能的恢復(fù)均有顯著效果[15-17]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后4 h及術(shù)后48 h的VAS評分、BCS舒適度評分無顯著差異(P>0.05),研究組術(shù)后8、12、24 h的VAS評分低于對照組,BCS舒適度評分高于對照組(P<0.05)。與Chen等[18]研究結(jié)果有所不同,本研究發(fā)現(xiàn),研究組VAS評分在術(shù)后8、12、24 h較對照組均明顯降低,分析原因,靜脈給藥的優(yōu)勢在于對患者機(jī)體整體發(fā)揮作用,鎮(zhèn)痛效果更加全面,通過記錄鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù),還發(fā)現(xiàn),研究組術(shù)后8、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛泵累積按壓次數(shù)小于對照組(P<0.05)。作為一種佐劑,在區(qū)域麻醉中,DEX能夠明顯延長局麻藥神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的有效作用時(shí)間,相關(guān)機(jī)制可能有以下方面:①有相關(guān)研究認(rèn)為,DEX通過在外周直接抑制 Aδ 纖維、C纖維神經(jīng)信號,對內(nèi)源性腦啡肽樣物質(zhì)的釋放進(jìn)行調(diào)節(jié),從而達(dá)到外周局麻鎮(zhèn)痛效果[19]。②DEX能作用在外周傳入神經(jīng)纖維部位,將超極化激活的陽離子電流阻斷,對神經(jīng)纖維的動作電位產(chǎn)生抑制作用,使向大腦傳遞的疼痛信號明顯減少,進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)把DEX作為佐劑用在神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中,能使局麻藥的感覺以及運(yùn)動阻滯時(shí)間顯著延長,阻滯效果明顯得到提升,阻滯質(zhì)量較為滿意,在延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間方面效果顯著[20-23]。另外本研究發(fā)現(xiàn),研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動時(shí)間均短于對照組(P<0.05),研究組的胃腸功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組,這與Shan等[24]的研究結(jié)論一致。分析原因,首先DEX可降低阿片類藥物使用劑量,也就減少了藥物對腸道功能的負(fù)面影響,另外DEX可使中樞α2 腎上腺素能受體激活,使交感神經(jīng)張力明顯降低,還有一個(gè)原因可能和DEX能通過增加抗氧化酶活性降低腸道應(yīng)激損傷程度有關(guān)系。

有相關(guān)研究顯示,DEX可以對腸黏膜中一氧化氮產(chǎn)生抑制作用,進(jìn)而改善腸道平滑肌部位的微循環(huán),對于改善腸道功能有明顯作用[25]。本研究局限性:①樣本量小,且僅針對子宮瘢痕妊娠進(jìn)行研究。②未針對不同濃度DEX的麻醉效果進(jìn)行分析。③未對實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測評價(jià),僅通過患者主觀感受進(jìn)行評分,可能對結(jié)果造成偏倚。在后面研究中,可進(jìn)行更加全面的評估。

4 結(jié)論

DEX聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對疤痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著,且有助于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),安全性高,適合推廣。