徐驥 霍晗 徐鵬飛 周旭 李志堅(jiān)

(黃山市人民醫(yī)院CT/MRI室,安徽 黃山 245000)

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)中上皮性惡性腫瘤,其發(fā)病占全身惡性腫瘤的3.2%左右[1]。膀胱癌細(xì)胞類型以尿路上皮癌為主,約占90%[2]。由于膀胱尿路上皮腫瘤具有更高的腫瘤分期,并且淋巴豐富,輸尿管肌層薄,易侵襲周圍組織或更早發(fā)生轉(zhuǎn)移,其中最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括肺、肝臟等,導(dǎo)致預(yù)后不佳[3-7]。由于分期不準(zhǔn)確造成的二次手術(shù)給患者造成極大負(fù)擔(dān),對(duì)無(wú)創(chuàng)的膀胱尿路上皮癌影像學(xué)診斷具有重要探索意義。目前,針對(duì)膀胱尿路上皮癌術(shù)前診斷影像學(xué)包括MRI、CT等,由于MRI軟組織分辨率較高,故而其在膀胱尿路上皮癌診斷方面更具優(yōu)勢(shì)。本文探討多模態(tài)MRI對(duì)膀胱尿路上皮癌臨床分期及預(yù)后評(píng)估分析,為精準(zhǔn)診療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院于2017年11月—2021年1月膀胱尿路上皮癌患者81例作為研究對(duì)象,均行多模態(tài)MRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為膀胱尿路上皮癌。②臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他部位惡性腫瘤。②臨床資料和隨訪資料欠缺。③既往膀胱手術(shù)史者。④MRI檢查禁忌者。納入的81例中,男性48例,女性33例;年齡26～74歲,平均(45.32±9.81)歲;臨床分期:T1期17例,T2期24例,T3期27例,T4期13例。

1.2 多模態(tài)MRI檢查 檢查前所有患者禁食4～6 h,檢查前60 min排尿后禁尿禁水至檢查完成。采用1.5 T全身超導(dǎo)掃描儀行仰臥位膀胱MRI檢查。以腹主動(dòng)脈分叉至恥骨聯(lián)合下緣為掃描范圍。常規(guī)掃描序列:自旋回波序列軸位非壓脂T1WI,層厚/層間距4/0.4 mm,視野200 mm;快速自旋回波序列軸位非壓脂T2WI,層厚/層間距4/0.4 mm,視野200 mm;快速自旋回波序列-T2WI壓脂冠狀位、軸位、矢狀位3個(gè)互相垂直層面(TR/TE 3500～4650/95～131 ms),層厚/層間距4/0.4 mm,視野200 mm,矩陣320×320。增強(qiáng)掃描:采用三維容積內(nèi)插體部動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查,翻轉(zhuǎn)角13.0°;視野300 mm,層厚2 mm;采用釓特酸葡胺0.2 mmol/kg作為對(duì)比劑,注射速率2 ml/s,總量不超過(guò)15 mL,一期在注射對(duì)比劑前掃描,圖像采集于注射對(duì)比劑后15 s開始,掃描9期,持續(xù)時(shí)間186 s,再行SE序列T1WI軸位普通延遲增強(qiáng),并且掃描層數(shù)及層面與平掃T1WI相對(duì)應(yīng)。WI掃描參數(shù):高分辨率3D擾相位梯度回波(3DFLASH),TR=49 ms,TR=40 ms, TE=20 ms,翻轉(zhuǎn)角15°,視野=24 cm×24 cm,矩陣256×202,NEX=0.75,激勵(lì)次數(shù)1,層厚2 mm;通過(guò)Siemens SWI后處理軟件自動(dòng)得到校正的相位圖、強(qiáng)度圖、SWI圖及最小密度投影圖。T2-mapping 成像掃描參數(shù):TR=1500 ms,TE= 12.1 ms/24.3 ms/36.4 ms/45.5 ms/60.7 ms/72.8 ms/85 ms/97.1 ms,層厚 4.0 mm,層間距 2 mm,視 野=20 mm×20 mm,矩陣256×224,NEX=1。所有圖像均由高年資影像學(xué)醫(yī)師兩名以雙盲法閱片,若出現(xiàn)意見不一時(shí)討論達(dá)成一致。所有患者均于多模態(tài)MRI檢查后1周內(nèi)實(shí)施腫瘤切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多模態(tài)MRI與常規(guī)MRI對(duì)術(shù)前T分期診斷效能比較 多模態(tài)MRI對(duì)T3和T4期靈敏性和特異性高于常規(guī)MRI,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);多模態(tài)MRI與常規(guī)MRI對(duì)T1和T2期靈敏性和特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 多模態(tài)MRI與常規(guī)MRI對(duì)術(shù)前T分期診斷效能比較[n,n(×10-2)]

2.2 T1期影像學(xué)資料、治療方法及預(yù)后情況 患者資料:患者為女性,年齡70歲,10月余前出現(xiàn)無(wú)痛性全程肉眼血尿就診而無(wú)明顯誘因。多模態(tài)MRI示:膀胱左側(cè)壁見結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)影,大小約為1.4 cm(AP)×1.1 cm(RL)×1.0 cm(HL),T1WI等信號(hào),T2WI稍低信號(hào),DWI呈高亮信號(hào),ADC值局部稍減低,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后,病灶強(qiáng)化明顯,病灶未累及肌層。治療方法與病理:手術(shù)治療,手術(shù)方式為TURBT,術(shù)后病理為膀胱低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌,癌組織局灶區(qū)浸潤(rùn)固有層,肌層無(wú)侵犯。(T1N0M0)。預(yù)后:治療后1年復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā),預(yù)后良好。見圖1。

圖1 T1期影像學(xué)資料

2.3 T2期影像學(xué)資料、治療方法及預(yù)后情況 患者資料:患者為女性,年齡51歲,系無(wú)痛性全程性血尿一月余入院。多模態(tài)MRI示:膀胱右側(cè)壁見結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)影,大小約為2.2 cm(AP)×2.8 cm(RL)×2.4 cm(HL),T1WI等信號(hào),T2WI稍低信號(hào),DWI呈高亮信號(hào),ADC值減低,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后,病灶輕度強(qiáng)化,病灶基底部與肌層分界不清。治療方法與病理:手術(shù)治療,手術(shù)方式為TUPK-BT,術(shù)后病理為膀胱高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌,癌組織于固有層彌漫性生長(zhǎng);腫瘤基底組織見少量肌層組織,并見高級(jí)別尿路上皮癌浸潤(rùn)。預(yù)后:治療后2年復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā),預(yù)后良好。見圖2。

2.4 T3期影像學(xué)資料、治療方法及預(yù)后情況 患者資料:患者為男性,年齡69歲,“左腰部不適,反復(fù)肉眼血尿2月余”入院。多模態(tài)MRI示:膀胱左頂壁見團(tuán)塊狀異常信號(hào)影,大小約為3.6 cm(AP)×2.1 cm(RL)×3 cm(HL),T1WI等信號(hào),T2WI稍低信號(hào),DWI呈高亮信號(hào),ADC值減低,增強(qiáng)掃描后,病灶明顯強(qiáng)化,腫塊對(duì)應(yīng)肌層結(jié)構(gòu)顯示中斷,伴周圍脂肪間隙浸潤(rùn)。治療方法與病理:手術(shù)治療,手術(shù)方式為腹腔鏡下膀胱癌根治+回腸代膀胱術(shù),術(shù)后病理為高級(jí)別尿路上皮癌,伴鱗狀上皮分化;癌組織侵及膀胱周圍組織(T3aN0M0)。預(yù)后:治療后兩年復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā),預(yù)后良好。見圖3。

2.5 T4期影像學(xué)資料、治療方法及預(yù)后情況 患者資料:患者為女性,年齡74歲,該患半年前無(wú)明顯誘因下下腹部疼痛不適,疼痛呈放射狀,持續(xù)性發(fā)作,休息后無(wú)好轉(zhuǎn)入院診治。多模態(tài)MRI示:膀胱右后壁見不規(guī)則團(tuán)塊狀異常信號(hào)影,大小約為7.4 cm(AP)×7.4 cm(RL)×6.1 cm(HL),T1WI等信號(hào),T2WI等信號(hào),DWI呈高信號(hào),ADC值減低,增強(qiáng)掃描后,病灶輕度持續(xù)性強(qiáng)化,腫塊突破膀胱,累及子宮及直腸。治療方法與病理:保守治療,“經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動(dòng)脈造影術(shù)+腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療術(shù)”,藥物治療方案(奧沙利鉑+吉西他濱),后膀胱癌新輔助化療,膀胱鏡活檢病理為高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌,臨床分期T4期。預(yù)后:好轉(zhuǎn)。見圖4。

圖4 T4期影像學(xué)資料

3 討論

膀胱尿路上皮癌準(zhǔn)確的臨床診斷對(duì)膀胱尿路上皮癌手術(shù)選擇、預(yù)后尤為重要[8-13]。目前,超聲檢查、尿細(xì)胞學(xué)、膀胱經(jīng)是膀胱尿路上皮癌最常用診斷方法[14-15]。其中膀胱鏡檢查雖能夠提高膀胱尿路上皮癌診斷率,但仍是一項(xiàng)復(fù)雜、有創(chuàng),且費(fèi)用較高的技術(shù)[16]。采用尿細(xì)胞學(xué)雖是一種無(wú)創(chuàng)技術(shù),但對(duì)膀胱尿路上皮癌診斷靈敏度較低。T1期與T2期腫瘤手術(shù)方式截然不同,通常T1期采用尿道膀胱腫瘤電切術(shù),T2期采用膀胱根治性切除術(shù)或膀胱部分切除[17]。而T3期及T4期膀胱癌較易診斷,但判斷腫瘤有無(wú)侵犯膀胱壁肌層是最大的難點(diǎn)。此外,目前術(shù)前病理分級(jí)僅依賴于膀胱鏡局部活檢,故而并無(wú)法反映整個(gè)瘤體的病理級(jí)別[18]。分級(jí)過(guò)高會(huì)造成過(guò)度治療,分級(jí)過(guò)低則造成病灶切除不徹底,會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[19]。

隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展,DWI的應(yīng)用鑒別T1和T2期有了極大改善[20]。MRI檢查能夠清晰顯示腫瘤范圍、病變位置以及膀胱大小[21]。與CT表現(xiàn)相比,膀胱尿路上皮癌在MRI上表現(xiàn)相仿,能夠發(fā)現(xiàn)突入腔內(nèi)的腫塊,或者可見壁局限性增厚[22-23]。有研究指出T2WI與DWI影像學(xué)組學(xué)特征是基于圖像信號(hào)強(qiáng)度提取,而圖像信號(hào)強(qiáng)度優(yōu)勢(shì)一般表現(xiàn)于區(qū)分腫瘤和周圍正常組織中,而不是描述腫瘤內(nèi)部特征;與之相反,ADC影像組學(xué)特征則是基于定量ADC圖所獲取,但ADC圖屬于客觀定量化指標(biāo),臨床常用來(lái)反映腫瘤內(nèi)部特征,如病理分級(jí)與侵襲性。同時(shí),采用MRI尿路造影對(duì)泌尿系統(tǒng)腫瘤診斷具有良好價(jià)值,同時(shí)還能夠清晰顯示尿路梗阻程度及平面[24]。而多模態(tài)MRI能夠從強(qiáng)化特點(diǎn)、彌散上和形態(tài)上觀察腫瘤情況[25]。本研究表明,模態(tài)MRI對(duì)T3和T4期靈敏性和特異性高于常規(guī)MRI;說(shuō)明模態(tài)MRI術(shù)前T分期診斷效能高于常規(guī)MRI,且T2WI、DWI及ADC3者可更全面反映腫瘤異質(zhì)性,從而提高預(yù)后預(yù)測(cè)效能。然而本研究存在不足,為單中心回顧性研究,且樣本量少,還需進(jìn)一步開展多中心、前瞻性大樣本研究進(jìn)一步探討。

4 結(jié)論

綜上所述,多模態(tài)MRI能對(duì)膀胱尿路上皮癌臨床分期進(jìn)行準(zhǔn)確判斷,且可較準(zhǔn)確地評(píng)估患者預(yù)后。