任秋平，李佳霏，李宏羽，袁玲雁，楊小玲，吳孟航，龔仁蓉，蔣艷

（四川大學華西醫(yī)院/四川大學華西護理學院，四川成都，610041）

高級實踐護理（advance nursing practice，ANP）是未來護理實踐和專業(yè)發(fā)展的前沿領(lǐng)域，其是建立在優(yōu)質(zhì)基本護理之上，即提供被照顧者生理、心理、社會、精神等的全面照顧［2］。在醫(yī)療服務改進及中國大健康背景下，患者對醫(yī)療健康服務的需求已遠遠超過了基本護理的范圍，對高級護理服務需求日益增加。目前，不同類型高級實踐護士數(shù)量大幅增加［3-5］。盡管國內(nèi)學者對ANP 關(guān)注度不斷提升，但相關(guān)研究仍處于初始研究階段，目前我國尚未制定APN 角色認證制度，一定程度影響了高層次護士的使用及臨床護理質(zhì)量提高［6］。因此，本研究基于范圍綜述方法學［7］為框架對國內(nèi)外高級實踐護士角色引進及發(fā)展進行系統(tǒng)的范圍綜述，全面了解國內(nèi)外高級實踐護士角色的研究現(xiàn)狀及發(fā)展經(jīng)驗，為促進我國高級實踐護士角色的發(fā)展和明確未來研究方向提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

納入標準：①中文和英文文獻；②內(nèi)容主要涉及高級實踐護士角色。排除無法獲得全文的文獻、重復發(fā)表文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索 Web of Science，Pub Med，CINAHL，The Cochrane Library，Embase 及萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021 年12 月1 日。英文數(shù)據(jù)庫以Web of Science 為例，檢索式為：“advanced practice nurse” OR “clinical nures specialist” OR “nurse practitioners” and “role development” OR “role introduction”。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：高級實踐護士OR 臨床護理專家OR 高級全科護士and 角色。為減少發(fā)表偏倚，使用CADTH 灰色事務工具搜索灰色文獻。

1.3 文獻篩選

由2 名研究者嚴格按照納入和排標準進行文獻的篩選，再閱讀文獻全文確定納入文獻。如有意見分歧，由2 名研究者進行討論或咨詢更高資質(zhì)的第3 名研究者。

1.4 數(shù)據(jù)提取與分析

采用Excel 軟件建立資料提取表格，進行信息提取。提取內(nèi)容如下，①基本信息包括標題、發(fā)表年份、刊載期刊、國家/地區(qū)；②研究內(nèi)容包括納入文獻基本特征、研究目的和主要內(nèi)容、研究結(jié)果和展望。采用BRAUN 和CLARKE［8］的6 步主題分析法對納入文獻內(nèi)容進行整理、總結(jié)和分析，包括：①1 名研究者對納入所有文獻反復閱讀，要求對內(nèi)容非常熟悉，在閱讀過程中注譯、記錄自己對文獻的理解；②生成原始編碼，研究者將文獻中有效信息提取出來，做標記，形成編碼集；③將編碼集整合為潛在主題，將所有編碼都放入潛在主題內(nèi)；④重讀每個主題類別下列出的所有文章，回顧了前一輪的注釋，并比較和對比了各種研究的發(fā)現(xiàn)，以確定反復出現(xiàn)的主題、差異和獨特的發(fā)現(xiàn)，形成潛在主題間的關(guān)系；⑤從全文角度再次審視潛在主題并用簡短的句子描述該主題，正式命名，同時確定是否存在亞主題；⑥為了增加主題分析的可信度，由另外1 名研究者，再次對每個主題類別下的文章進行分析，討論他們之間的分歧，以達成共識。最后形成報告分析，并列舉納入文獻進行佐證。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

按按檢索策略從數(shù)據(jù)庫初檢出文獻6 443 篇，利用EndnoteX9 軟件去除重復文獻后，獲得文獻2 548篇。閱讀標題及摘要，對文獻進行排除后剩19 篇。查找和閱讀全文后，最終納入文獻12 篇［3-6，9-16］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

研究小組對納入文獻的一般特征進行匯總分析，其基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征（n=12）

2.3 納入文獻的主題分析

2.3.1 APN角色引入的意義 引入高級實踐護士角色動機是為了解決特定的醫(yī)療保健問題及基于當?shù)蒯t(yī)療健康需求［3］。但由于目前沒有清晰定義APN角色及工作目標，有可能會導致不同利益相關(guān)者對APN角色接受程度和角色期望不同，最后可能就會出現(xiàn)角色沖突、角色過載、APN護士價值得不到體現(xiàn)，如醫(yī)生與APN之間、APN護士和臨床護士、?？谱o士之間［14］。由于國內(nèi)改革開放方針政策的推動，高等護理教育的開展，大大推動了整體護理水平和質(zhì)量的躍升，護理隊伍受教育水平明顯提高。因此通過護理高級專業(yè)人才培養(yǎng)這個切入口，可最終實現(xiàn)促進醫(yī)護合作，組成團隊，共同促進人民健康是非常有意義的。

2.3.2 APN角色引入計劃及準備 DOETXEL等［11］研究結(jié)果表明，有效引入APN角色的常見障礙是決策者和醫(yī)療保健提供者（即與APN角色引入相關(guān)利益者）缺乏對APN的理解和接受。為了解決這個問題，確定利益相關(guān)者，并促使他們參與角色引入計劃和清晰理解APN角色，才能確保角色類型、能力和實踐范圍很好的迎合醫(yī)療保健的需要。DICENSO等［12］認為，APN角色引入需有政策或立法支持。在歐美一些國家臨床護理專家、護士助產(chǎn)士、麻醉護士和執(zhí)業(yè)護士是受到國家立法、監(jiān)管機制保護［12］，因此，APN角色定位比較明確。我國學者［6］也認為，應建立和完善我國APN培養(yǎng)體系。但是大多數(shù)國家在引入APN角色時，對角色類型、范圍沒有明確的定位［5］，更沒有明確立法、政策及資金響應和保護，因此在APN實施階段，其實踐目的、范圍、對象容易出現(xiàn)角色混淆。DLAMINI等［16］認為，APN培養(yǎng)主要是核心能力培養(yǎng)。不同國家對APN培養(yǎng)模式存在差異，如在美國一些大學里有專門發(fā)展碩士學歷的APN培養(yǎng)方案，為不同實踐情景和專業(yè)領(lǐng)域培養(yǎng)臨床護理專家［1］；在澳大利亞，高級實踐護士大多數(shù)沒有接受正式的本科教育，APN是具有5年以上的臨床經(jīng)驗和特定領(lǐng)域的注冊后資格［13］。

2.3.3 APN角色引進及發(fā)展模式 角色引進模式是指一種概念模式或理論用于指導高級實踐護理角色引入、實施、評價的活動［4］。APN角色引進模式主要包括角色的發(fā)展及評價模型（participatory evidenceinformed patient-centred process，PEPPA）［11，16］和高級實踐護理的概念性政策框架（conceptual policy framework for advanced practice nursing）［9］。PEPPA［16］明確指出在APN引入階段應確定在不同實踐環(huán)境和照護模式中，APN角色能滿足患者、組織機構(gòu)或衛(wèi)生保健體系的需求，并讓利益相關(guān)者清晰理解和接受APN角色，以促進角色合法、有效、充分利用。高級實踐護理的概念性政策框架［9］是指導協(xié)調(diào)APN引入政策制定和實施，包括①評估APN的需求和動機；②確立APN 角色的合法性和可行性；③確定關(guān)鍵決策者及決策者影響范圍；④建立職稱保護、定義角色、角色實踐范圍和在醫(yī)療保健人員中的職位；⑤明確政策制定和實施行動所需的措施；⑥取得管理者、醫(yī)療保健專業(yè)人員和工作人員的廣泛支持。

2.3.4 APN角色的發(fā)展 APN角色的發(fā)展包括引入階段、實施階段和長期可持續(xù)發(fā)展階段3個階段［4］。（1）引入階段：①確定在各種不同的實踐環(huán)境和照護模式中，APN角色能夠滿足患者、家庭、醫(yī)療保健提供者或團隊、組織機構(gòu)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的需求；②向利益相關(guān)者清晰地推薦APN的角色，以確保APN的角色類型、角色能力和實踐范圍能夠很好地迎合需要。（2）實施階段：①確保專業(yè)、教育、組織機構(gòu)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的政策適當，資金和資源到位，以支持在不同的實踐環(huán)境和照護模式中引入不同的APN角色；②提高對APN角色如何影響患者、家庭、醫(yī)療保健提供者或團隊、組織機構(gòu)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)效果的認識；③監(jiān)測實踐模式的動向，包括角色活動的發(fā)展、維持以及角色執(zhí)行的障礙和促進因素，以促進最佳的利用和實施APN角色，實現(xiàn)預期的效果。（3）長期可持續(xù)發(fā)展階段：①展現(xiàn)APN角色對衛(wèi)生保健的消費者、醫(yī)療保健提供者、組織機構(gòu)和整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)的長期利益和影響；②識別角色的現(xiàn)行發(fā)展和趨向，以及角色調(diào)整與支持的需要，以確保APN角色滿足衛(wèi)生保健系統(tǒng)的長期需求。

3 討論

3.1 高級實踐護士角色引入需要一個協(xié)作、系統(tǒng)和循證的過程

APN 角色引入是一項復雜的干預措施，需要一個協(xié)作、系統(tǒng)和循證的過程。APN 角色引入及發(fā)展復雜性在于提供者和接受者所涉及對象、范圍、數(shù)量和操作難度［4］。在角色引入階段，評價目標和問題側(cè)重在開發(fā)一個全面和明確并已經(jīng)界定的角色。我國目前正處在高級護理實踐早期階段，針對APN 角色引入，在進行實質(zhì)性評估之前，早期關(guān)鍵任務是識別現(xiàn)有證據(jù)，確定相關(guān)APN 的干預措施和評估方法以指導臨床實踐。本研究基于范圍綜述主題分析法對APN 角色引入進行范圍綜述，共納入12 篇國外文獻，相關(guān)文獻結(jié)果表明：①引入APN 角色應基于系統(tǒng)目標需求，即滿足患者、家庭及醫(yī)療保健提供者或團隊、組織機構(gòu)及衛(wèi)生保健系統(tǒng)的需求；確定利益相關(guān)者、促使他們參與角色引入政策、計劃制定，是確保角色類型、能力和實踐范圍迎合需要的關(guān)鍵［3-4］；②任何一個實踐領(lǐng)域的穩(wěn)步發(fā)展都需要一些概念性框架來指導，在APN 發(fā)展過程中，亦形成了不同的概念模式。這些模式包括PEPPA［11］和高級實踐護理的概念性政策框架［9］，目前已有學者利用PEPPA 模式成功引入APN 和高級實踐護理［11，16］。近年來，APN 在我國護理領(lǐng)域得到了快速發(fā)展，許多護理院校和醫(yī)療機構(gòu)在APN 的培養(yǎng)和崗位設(shè)置方面進行了嘗試及研究，但在角色認證、實踐效果等方面仍需更多的研究進行探索，以更好地發(fā)揮APN的作用，提高臨床護理效果，目前開發(fā)、應用和推廣符合國情的APN 注冊模型對我國發(fā)展APN 尤其重要。國外有關(guān)角色引入證據(jù)及理論框架比較成熟，對處于探索階段國內(nèi)護理研究者有較好的借鑒價值。如何充分發(fā)揮引用證據(jù)有效性，結(jié)合我國國情，設(shè)計有效干預措施，從而改善患者結(jié)局和提升醫(yī)療、護理質(zhì)量是未來研究的話題。

3.2 發(fā)展高級實踐護士及角色背景需求存在不同

本研究共納入12篇，通過對文獻進行范圍綜述，發(fā)現(xiàn)因為國情不同、區(qū)域衛(wèi)生政策不同、管理層的利益出發(fā)點不同，其發(fā)展方向和APN 發(fā)展模式是不一樣的。美國較早開展高級護理實踐活動的，可追溯到20 世紀60 年代，直至20 世紀80 年代中期以后，美國護士協(xié)會才澄清了高級實踐護士稱謂和必須具備的條件和能力［16］，包括擁有深厚的專業(yè)知識、復雜問題解決能力及擴展臨床實踐才能注冊護士，學歷至少碩士。核心能力包括①指導和教育患者、家屬、看護者能力；②提供咨詢的能力；③研究能力；④臨床和專業(yè)的領(lǐng)導能力，包括變革能力；⑤合作的能力和倫理決策能力；⑥臨床實踐能力［13，16］。由于不同國家發(fā)展高級實踐護士角色背景及需求不同，所以APN 角色之間的差異性是預期和可接受的，但核心特征的一致性對于引入高級護士角色非常重要［5，16］。國外高級實踐護士角色服務范圍覆蓋家庭、社區(qū)、患者、人群等全人照護，并側(cè)重于服務質(zhì)量、經(jīng)濟效益、滿意度等方面評價。BRYANT 等［4］將APN 角色發(fā)展分為3 個階段，即引進、實施和長期持續(xù)發(fā)展，每個階段都有不同的評價目標幫助指導評價重點、適當時機和順序。DLAMINI 等［14］明確指出了制定APN 角色引入政策所必需的關(guān)鍵節(jié)點。

我國目前還沒有正式設(shè)立APN 崗位，大部分研究集中在高級實踐護士角色、核心能力及工作模式［17-18］的研究中。我國學者探索的APN 培養(yǎng)模式主要有兩個途徑，一個是護理院校研究生培養(yǎng)；另一個是在職?？谱o士培養(yǎng)。這些研究理清了高級護理實踐發(fā)展初期必然經(jīng)歷的一些模糊認識，為界定高級護理實踐和角色功能、工作范圍、培養(yǎng)方式奠定了基礎(chǔ)。但在角色認證、實踐模式、實踐效果等方面仍需更多的研究進行探索，以更好地發(fā)揮APN 的作用。

3.3 研究的局限性

由于范圍綜述方法學框架未納入質(zhì)量評價環(huán)節(jié)，因此，本研究未對納入的APN 角色引進及發(fā)展相關(guān)文獻的研究質(zhì)量進行評價。

4 結(jié)論

本研究基于范圍綜述方法學為框架，對APN 角色引進及發(fā)展相關(guān)文獻進行分析，認為APN 角色引進及發(fā)展以證據(jù)為指導，目標為導向，確定利益相關(guān)者并讓其參與和清晰理解角色，才能確保角色引入有效性、合法性和角色實踐范圍得到充分利用。我國發(fā)展APN 角色引進及發(fā)展需要依據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的實際需求與資源條件進行本土化調(diào)適。