張俊，楊佳，李苗，李盼盼，李娟

（1 山西省汾陽醫(yī)院；2 山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院，山西汾陽，032200）

目前，乳腺癌是我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［1］，約1/3 的患者存在焦慮、抑郁的心理體驗(yàn)［2］。手術(shù)輔以化學(xué)治療作為乳腺癌治療的常見手段，會引起患者軀體形象的改變及一系列化療不良反應(yīng)，加重患者焦慮、抑郁的程度［3］。適度的焦慮、抑郁是人體應(yīng)對疾病發(fā)生的正常心理防御機(jī)制，但過度的焦慮、抑郁被認(rèn)為是患者生命質(zhì)量下降的誘因，甚至?xí)又夭∏椋?］，成為乳腺癌患者治療過程中除實(shí)際病情外需要面對的棘手問題。積極心理學(xué)認(rèn)為［5］，患者在抗癌過程中產(chǎn)生負(fù)性情緒的同時(shí)也會有正性的改變。創(chuàng)傷后成長就是指個(gè)體在經(jīng)歷了創(chuàng)傷性事件后所能積累到的積極的成長與心理變化，對癌癥患者而言，高水平的創(chuàng)傷后成長更有利于患者重返正常生活［6］。隨著時(shí)間理論的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)為焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是由于患者原先平衡的時(shí)間觀遭到了破壞，形成了現(xiàn)在不平衡的時(shí)間觀所致，同時(shí)個(gè)體時(shí)間觀長期處于不平衡狀態(tài)時(shí)，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的心理健康問題，兩者相互關(guān)聯(lián)，形成惡性循環(huán)［7］。時(shí)間觀療法是通過引導(dǎo)患者回顧過去美好事情，冥想當(dāng)前幸福時(shí)刻，學(xué)習(xí)積極情緒調(diào)節(jié)、新技能活動及規(guī)劃未來等，幫助患者打破現(xiàn)存的不平衡時(shí)間觀，重塑一個(gè)對過去充滿同情和慈悲、對現(xiàn)在充滿知足、對未來更加積極的正確時(shí)間觀［8-9］。目前，時(shí)間觀療法在臨床已應(yīng)用到精神障礙患者［10］、多動癥患者［11］等，并取得較好效果，但涉及到女性乳腺癌領(lǐng)域研究較少。因此，本研究擬將時(shí)間觀療法應(yīng)用于乳腺癌患者，探討其對患者創(chuàng)傷后成長和焦慮、抑郁及時(shí)間觀的影響效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取在某三級甲等綜合醫(yī)院普外科住院的女性乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷為乳腺癌，行手術(shù)輔以化學(xué)治療患者；②年齡18～70 歲；③溝通交流無障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神、心理障礙者；②伴隨其他部位腫瘤者；③重大器官衰竭者，如慢性心功能衰竭、腎功能衰竭等。以創(chuàng)傷后成長為觀察指標(biāo)，采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量估計(jì)公式［12］估算樣本量：n1=n2=2［（μα+μβ）?/δ］2，預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)后對照組得分（71.41±3.51）分、觀察組得分（76.38±3.43）分，得出δ=4.97，? 為兩總體的標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值，取數(shù)值較大者為3.51，α=0.05，β=0.10，Zα=1.96，Zβ=1.282。代入公式計(jì)算，每組需樣本量為42 例，同時(shí)考慮10%的樣本丟失量，最終每組納入48 例患者。選擇2020年4 月至8 月在某三級甲等綜合醫(yī)院普外科住院的49 例乳腺癌術(shù)后化療患者設(shè)為對照組，研究過程中有2 例患者失訪（2 例均為個(gè)人原因退出）最終對照組共47 例，為避免兩組研究對象間產(chǎn)生相互影響，對照組干預(yù)3 個(gè)月后，間隔1 個(gè)月，觀察組開始進(jìn)行干預(yù)，選擇2021 年1 月至5 月在某三級甲等綜合醫(yī)院普外科住院的48 例乳腺癌術(shù)后化療患者設(shè)為觀察組，研究過程中有3 例患者失訪（2 例為個(gè)人原因退出，1 例為病情突然惡化退出），最終觀察組共45例患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，結(jié)果見表1。本研究已報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號2020096），且已與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%）

1.2 方法

對照組在每次化療后至出院前由專科護(hù)士通過視頻、音頻及幻燈片形式對患者進(jìn)行健康知識宣教，每3 周1 次，每次約30～40min，共干預(yù)4 次。教育主要內(nèi)容是，①乳腺癌相關(guān)知識教育：內(nèi)容包括乳腺癌癥狀、高發(fā)人群、治療方式；②手術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)防措施：內(nèi)容包括出血、皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、手臂水腫的原因、預(yù)防及治療；③乳腺癌術(shù)后飲食及康復(fù)運(yùn)動方法：內(nèi)容包括上肢康復(fù)鍛煉步驟、術(shù)后上肢水腫預(yù)防、術(shù)后飲食調(diào)養(yǎng)；④乳腺癌疾病預(yù)后及患者心理護(hù)理：普及影響預(yù)后的常見生活方式，如體重的保持、有規(guī)律的體力活動、合理膳食、謹(jǐn)慎使用保健品及戒煙戒酒；詢問患者消極心理具體原因，進(jìn)行口頭、電話等心理指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取時(shí)間觀療法，具體內(nèi)容和方法如下。

1.2.1 組建干預(yù)小組 小組成員由乳腺病區(qū)護(hù)士長、3 名乳腺癌研究方向的護(hù)理研究生（2 名已取得國家心理咨詢師資格證）和1 名心理科醫(yī)生組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)整個(gè)干預(yù)過程的質(zhì)量監(jiān)控及與患者的溝通協(xié)調(diào)工作；3 名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)時(shí)間觀療法干預(yù)方案的具體實(shí)施及資料收集統(tǒng)計(jì)；心理科醫(yī)生負(fù)責(zé)處理患者干預(yù)過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重心理問題。干預(yù)實(shí)施前，集中對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括時(shí)間觀療法的相關(guān)知識、常見問題的解決方法、與患者溝通交流的技巧及本次干預(yù)的意義，培訓(xùn)時(shí)間為8h，培訓(xùn)結(jié)束后要求所有成員必須考核通過才可參與實(shí)施干預(yù)。

1.2.2 制定干預(yù)方案 以時(shí)間觀療法［8］為理論框架初步構(gòu)建干預(yù)方案，邀請心理學(xué)專家2 名、乳腺病區(qū)主任醫(yī)師2 名與乳腺?？谱o(hù)士長對初步制定的干預(yù)方案進(jìn)行討論并修改，同時(shí)選擇10 例乳腺癌術(shù)后化療患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，最后根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及患者的反饋，形成最終時(shí)間觀療法干預(yù)方案（見表2）。

表2 時(shí)間觀療法具體干預(yù)內(nèi)容

1.2.3 干預(yù)方案實(shí)施 干預(yù)時(shí)間為患者每次返院化療結(jié)束至出院，每3w 干預(yù)1 次，每次約30～40min，共干預(yù)4 次；干預(yù)地點(diǎn)為普外科乳腺病區(qū)示教室。

1.2.3.1 準(zhǔn)備階段 ①小組成員與患者進(jìn)行約20min的溝通交談，主要目的是和患者建立相互信任關(guān)系，向患者介紹時(shí)間觀療法目的、意義、流程等，并與患者簽署隱私保護(hù)承諾書。②由小組成員采用時(shí)間觀量表［8］對患者進(jìn)行時(shí)間觀評估并記錄結(jié)果，明確患者現(xiàn)存的時(shí)間觀及需要解決的問題。

1.2.3.2 干預(yù)內(nèi)容 干預(yù)階段分為4 個(gè)階段，即第1階段（回憶過往）、第2 階段（重塑平衡）、第3 階段（家屬參與）和第4 階段（規(guī)劃未來），具體內(nèi)容見表2。注意事項(xiàng)：①與患者溝通時(shí)不使用“抑郁”“焦慮”等負(fù)性詞匯；②談話過程中需時(shí)刻關(guān)注患者的非語言行為，當(dāng)患者談及悲傷絕望細(xì)節(jié)時(shí)，心理科醫(yī)生要適時(shí)引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒，避免患者沉浸在過去消極的情景中。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

分別于干預(yù)前與干預(yù)3 個(gè)月后對兩組患者的創(chuàng)傷后成長、焦慮抑郁、時(shí)間觀進(jìn)行評價(jià)。

1.3.1 創(chuàng)傷后成長 采用中文版創(chuàng)傷后成長評定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）對患者創(chuàng)傷后成長水平進(jìn)行測評。PTGI 是由TEDESCHI 等［13］編制，中文版由汪際等［14］漢化修訂而成。量表包括人際關(guān)系（4 個(gè)條目）、新的可能性（4 個(gè)條目）、個(gè)人力量（4 個(gè)條目）、精神改變（4 個(gè)條目）和欣賞生活（4 個(gè)條目），共5 個(gè)維度20 個(gè)條目。采用Likert 6 級評分法，總分0～100 分，得分越高表示患者創(chuàng)傷后成長越高。量表的Cronbach α 系數(shù)為0.874，具有良好的信效度。本研究Cronbach α 系數(shù)為0.840。

1.3.2 焦慮抑郁 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［15］對患者焦慮抑郁情緒進(jìn)行測評。該量表由焦慮7 個(gè)條目和抑郁7 個(gè)條目組成。各條目均采用Likert 4 級計(jì)分（0～3分），亞量表總分范圍為0～21 分。得分0～7 分為無焦慮抑郁癥狀，8～10 分為可疑存在焦慮抑郁，11～21分為肯定存在焦慮抑郁。焦慮亞量表的Cronbach系數(shù)為0.92，抑郁亞量表的Cronbach 系數(shù)為0.84。本研究焦慮亞量表Cronbach α 系數(shù)為0.80，抑郁亞量表的Cronbach 系數(shù)為0.790。

1.3.3 時(shí)間觀 采用ZTPI 量表（Zimbardo time perspective inventory，ZTPI）評估患者的時(shí)間觀。ZTPI 是由ZIMBARDO 等［8］于1999 年編制而成。2016 年，王晨等［16］對量表進(jìn)行漢化，形成中文版，內(nèi)容包括過去消極（7 個(gè)條目）、過去積極（6 個(gè)條目）、現(xiàn)在沖動（4 個(gè)條目）、未來（5 個(gè)條目）和現(xiàn)在宿命（3 個(gè)條目）共5 個(gè)維度、25 個(gè)條目。采用Likert 5 計(jì)分法，“極不符合”“不符合”“中間狀態(tài)”“符合”“極為符合”分別對應(yīng)賦分1～5 分。得分越高表示該項(xiàng)情緒越高。中文版量表5 個(gè)維度Cronbach α 系數(shù)分別為0.748、0.766、0.702、0.672 和0.568，具有良好的信效度。本研究量表總的Cronbach α 系數(shù)是0.820。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)與構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)傷后成長得分比較

干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)傷后成長得分比較見表3。從表3 可見，干預(yù)后觀察組患者創(chuàng)傷后成長總分及各維度得分較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)傷后成長得分比較（分，±S）

表3 干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)傷后成長得分比較（分，±S）

注：干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)傷后成長得分組內(nèi)比較： 觀察組干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長總分及各維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t 值分別為-51.328、-27.410、-19.646、-23.712、-17.570、-14.567，均P＜0.001）；對照組干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為-22.998、-13.240、-6.524、-12.580、-14.451、-9.458，均P＜0.001）。

時(shí)間組別n總分人際關(guān)系新的可能性個(gè)人力量精神改變欣賞生活干預(yù)前觀察組4563.93±3.8519.48±2.99 9.80±1.5514.22±2.036.36±1.7614.06±2.59對照組4764.53±3.7518.96±2.6410.00±1.9914.91±2.015.93±1.9914.74±2.41 t-0.7830.906-0.539-1.6481.068-1.301 P 0.4360.3680.5910.1030.2880.197干預(yù)后觀察組4581.53±3.8923.11±2.6111.82±1.3520.08±2.228.60±1.6019.91±2.21對照組4776.00±3.0321.47±2.1511.02±1.8618.64±2.037.87±1.7517.00±1.60 t 7.6193.3022.3543.2732.0772.269 P＜0.0010.0010.0210.0020.0410.026

2.2 干預(yù)前后兩組患者焦慮抑郁程度比較

干預(yù)前后兩組患者焦慮抑郁程度比較見表4。從表4 可見，干預(yù)后觀察組患者焦慮抑郁程度較對照組輕，且干預(yù)后觀察組焦慮抑郁程度較干預(yù)前減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁程度比較（n/%）

2.3 干預(yù)前后兩組患者時(shí)間觀得分的比較

干預(yù)前后兩組患者時(shí)間觀得分的比較見表5。從表5 可見，干預(yù)后兩組患者在過去消極、過去積極和未來維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表5 干預(yù)前后兩組患者時(shí)間觀得分比較（分，±S）

表5 干預(yù)前后兩組患者時(shí)間觀得分比較（分，±S）

注：干預(yù)前后兩組患者時(shí)間觀得分組內(nèi)比較：觀察組干預(yù)前后比較，除了現(xiàn)在宿命維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.426，P=0.672），其他維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t 值分別為16.621、-17.184、9.964、-24.795，均P＜0.001）；對照組干預(yù)前后比較，除現(xiàn)在宿命維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.776，P=0.442），其他維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t 值分別為5.485、-6.054、6.338、-15.315，均P＜0.001）。

時(shí)間組別n過去消極過去積極現(xiàn)在沖動現(xiàn)在宿命未來干預(yù)前觀察組4522.44±2.2216.02±1.0312.27±1.3010.42±1.2012.37±1.47對照組4722.06±2.6516.38±1.1512.34±1.3410.61±1.2411.97±1.34 t 0.745-1.578-0.118-0.7651.362 P 0.458 0.118 0.906 0.4460.177干預(yù)后觀察組4515.47±1.5922.69±2.21 9.37±1.3510.53±1.1821.98±1.82對照組4719.94±2.1418.72±1.87 9.89±1.7310.31±1.2517.89±1.90 t -11.329 9.289-1.5850.84310.527 P＜0.001＜0.001 0.1160.401＜0.001

3 討論

3.1 時(shí)間觀療法有利于促進(jìn)乳腺癌術(shù)后化療患者創(chuàng)傷后成長

乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長是患者與乳腺癌斗爭中產(chǎn)生的積極變化［17］。癌癥本身對患者來說就是一種身心打擊，乳腺癌手術(shù)對很多女性來說會面臨第二性器官缺失或某些功能喪失的負(fù)擔(dān)，在患病后均會表現(xiàn)出一系列的心理變化。患者除了承受手術(shù)及化療的痛苦外，還可能會面臨外界的嘲諷與不理解，從而產(chǎn)生心理創(chuàng)傷并影響治療效果，因此需采取積極的干預(yù)方法，提高患者的創(chuàng)傷后成長水平。表3 結(jié)果可見，干預(yù)后觀察組患者創(chuàng)傷后成長水平高于對照組及干預(yù)前（P＜0.05），表明時(shí)間觀療法可有效促進(jìn)乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長。時(shí)間觀療法通過讓患者敘述過去的生活事件，反思自己的成長歷程，幫助患者重建良好的家庭及社會支持系統(tǒng)，加強(qiáng)與他人之間的情感聯(lián)系，使患者尋找到自身存在的價(jià)值與意義，達(dá)到治愈心靈深處創(chuàng)傷的目的。此外，時(shí)間觀療法幫助患者制定目標(biāo)及規(guī)劃未來，讓患者更愿意為當(dāng)下和未來生活投入精力，而不再是糾結(jié)于過去消極悲觀的負(fù)性事件，使患者能從心靈深處修復(fù)受傷的人格結(jié)構(gòu)，從而提高患者創(chuàng)傷后成長水平。

3.2 時(shí)間觀療法有利于減輕乳腺癌術(shù)后化療患者的焦慮、抑郁程度

焦慮、抑郁作為乳腺癌術(shù)后化療患者最常見的心理健康問題，可影響患者的身心健康發(fā)展［18］。李敏等［19］對參與時(shí)間觀療法的癌癥患者進(jìn)行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，患者通過敘事訪談過程能釋放內(nèi)心壓抑情感，表達(dá)出內(nèi)心真實(shí)的感受，進(jìn)而改善焦慮抑郁情緒，重新獲得對生活的希望和戰(zhàn)勝疾病的信心。本結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者焦慮、抑郁程度較干預(yù)前和對照組減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。時(shí)間觀療法注重引導(dǎo)患者正確對待過去消極記憶，理性面對現(xiàn)存的問題，從內(nèi)心深處學(xué)會如何應(yīng)對及解決問題，以及幫助患者重新規(guī)劃未來，使患者內(nèi)心焦慮抑郁情緒得到宣泄。此外，時(shí)間觀療法讓患者記錄美好生活中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，享受當(dāng)下幸福時(shí)光，幫助患者建立良好的家庭及社會關(guān)系，使患者能充分得到來自社會和家人的幫助與支持，更加對生活充滿希望與熱愛，改善內(nèi)心的焦慮抑郁負(fù)性情緒。對照組的常規(guī)護(hù)理模式雖已廣泛應(yīng)用于臨床多年，并已取得一定的效果，但其更側(cè)重于對患者疾病本身的恢復(fù)及健康知識宣教，而對疾病伴隨的心理問題重視度有待提高。

3.3 時(shí)間觀療法有助于乳腺癌術(shù)后化療患者重塑平衡時(shí)間觀

時(shí)間觀療法重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)打破現(xiàn)存的不平衡時(shí)間觀，幫助患者形成平衡的未來時(shí)間觀［9］。本結(jié)果顯示，干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組患者過去消極維度得分低于對照組（P＜0.001）；過去積極和未來維度得分高于對照組（P＜0.001）。表明時(shí)間觀療法可以幫助患者淡化過去消極記憶，強(qiáng)化過去積極美好回憶，并協(xié)助患者規(guī)劃積極的未來。時(shí)間觀作為個(gè)體動力特質(zhì)和能力特質(zhì)的表現(xiàn)形式［20］，要想幫助患者重塑平衡時(shí)間觀，就要提高患者個(gè)體動力與能力。時(shí)間觀療法按照過去、現(xiàn)在及未來的順序，引導(dǎo)患者懷念過去、珍惜現(xiàn)在及憧憬未來以提高患者個(gè)人動力，而且還鼓勵患者重返工作崗位，增加與他人之間的交往，使患者產(chǎn)生更多的事業(yè)心及責(zé)任心，從而提高了個(gè)人能力。此外，時(shí)間觀療法從本質(zhì)上被認(rèn)為是一種敘事療法，敘事的過程其實(shí)也是刺激大腦右半球自發(fā)思考與情緒發(fā)泄的過程［21］，對患者重塑正確時(shí)間觀有重要的意義。但本結(jié)果還顯示，干預(yù)后兩組患者現(xiàn)在沖動和現(xiàn)在宿命維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能是本研究對象人群多集中在中年患者，患者往往承擔(dān)著家庭及事業(yè)雙重負(fù)擔(dān)，短期時(shí)間內(nèi)未能改變一貫遇事沖動行為及無望無助的觀念，對待現(xiàn)存問題，總是偏向于跟著感覺走，而不是理性思考，也可能與研究時(shí)間有限有關(guān)。

4 結(jié)論

本研究將時(shí)間觀療法應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后化療患者中，發(fā)現(xiàn)其可以促進(jìn)患者在疾病創(chuàng)傷中獲得一定的成長，幫助患者重塑平衡的時(shí)間觀，改善焦慮、抑郁程度。本研究僅對一家醫(yī)院的患者實(shí)施了12w干預(yù)，存在地區(qū)及時(shí)間等的局限，同時(shí)時(shí)間觀療法在國內(nèi)相關(guān)干預(yù)研究較少，因此未來將進(jìn)行多中心合作進(jìn)一步驗(yàn)證其效果。