張琴琴，趙青青，陳婧婧，蔡曉平

麗水市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 麗水 323000

呼吸衰竭（RF）主要是由神經(jīng)肌肉病變、肺血管疾病、氣道阻塞性病變等多種因素引起的肺換氣及通氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引發(fā)諸多癥狀的臨床綜合征[1-2]。RF 根據(jù)動脈血氣分析值可分為Ⅰ型和Ⅱ型。以往臨床對Ⅱ型老年RF 患者多行有創(chuàng)通氣治療，但因患者基礎(chǔ)疾病多、年齡大，患者及其家屬多不同意插管或行氣管切開，甚至?xí)艞壷委焄3-4]。無創(chuàng)正壓通氣以氧氣面罩連接呼吸機(jī)，可達(dá)到輔助通氣效果，具有感染率低、痛苦少等優(yōu)點，目前已成為臨床治療各種重癥患者的常用方法[5-6]。正壓通氣雖可有效緩解患者臨床癥狀，但其療效仍需提高。清肺化痰方出自《濟(jì)陰綱目》，具有降逆止咳、清熱化痰的效果。本研究觀察清肺化痰方聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療老年RF 的臨床療效及對患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[7]中有關(guān)Ⅱ型RF 診斷標(biāo)準(zhǔn)。動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg。機(jī)械通氣治療標(biāo)準(zhǔn)[8]：根據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)壓力水平和吸入氧濃度，使呼吸機(jī)PaCO2控制在45～60 mm Hg，PaO2控制在65～90 mm Hg，所有患者呼氣末正壓控制在4～6 cm H2O，直至患者能夠穩(wěn)定自主呼吸及撤離呼吸機(jī)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～79 歲；行機(jī)械通氣治療；基礎(chǔ)疾病均為慢性阻塞性肺疾病（COPD）；自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)存在精神認(rèn)知障礙及交流障礙；合并嚴(yán)重肝腎疾??；存在其他氣道慢性疾病。

1.4 一般資料選取2020年7月—2022年7月麗水市人民醫(yī)院收治的老年Ⅱ型RF 患者80 例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各40 例。對照組男32 例，女8 例；年齡59～80 歲；平均（63.11±6.35）歲；平均病程（4.31±1.05）年；平均每天呼吸機(jī)使用時間（15.03±1.54）h；平均呼吸頻率（RR）（26.12±2.67）次/min；平均心率（HR）（115.86±11.75）次/min。觀察組男29 例，女11 例；年齡61～80 歲；平均（62.78±6.31）歲；平均病程（4.35±1.12）年；平均每天呼吸機(jī)使用時間（14.72±1.51）h；平均RR（25.78±2.62）次/min；平均HR（115.31±11.64）次/min。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)抗凝、抗炎解痙平喘、抗感染、止咳化痰及吸氧等治療。使用正壓通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)（飛利浦）S/T 模式，間斷或持續(xù)使用，呼氣壓初始設(shè)置為4 cm H2O，吸氣壓設(shè)置為16～25 cm H2O；根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)，每次上機(jī)時間為2～3 h，每天不少于15 h，血氧飽和度控制在88%～92%，吸氧流量3～5 L/min。待患者完全脫離呼吸機(jī)則可購買家用型號居家使用。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予清肺化痰方治療。處方：茯苓20 g，知母、浙貝母、梔子各15 g，瓜蔞仁、桔梗、桑白皮、法半夏、麥冬、黃芩各10 g，甘草6 g。每天1 劑，加水煎至400 mL，分早晚服用，每次200 mL。

2 組均治療3 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床癥狀消失時間。記錄患者呼吸復(fù)常、咯痰消失、咳嗽消失、體溫復(fù)常及住院時間。②證候評分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估治療前后證候評分，其中咯痰、咳嗽等主癥按照無、輕、中、重度分別計為0、2、4、6 分；氣喘、氣短、心悸等次癥按照無、輕、中、重度分別計為0、1、2、3 分。③血氣指標(biāo)。于治療前后抽取患者動脈血2 mL，以ISTAT1300-G 型血氣分析儀，檢測PaCO2、PaO2、血氧飽和度（SaO2）、氧合指數(shù)（OI）水平。④肺功能指標(biāo)。以肺功能儀檢測治療前后用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1），并計算FEV1/FVC。⑤認(rèn)知功能。采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）[10]評估治療前后認(rèn)知功能，包括視空間與執(zhí)行能力、注意力與計算力、延遲記憶、抽象理解、語言、命名、定向力7 項，共30 分，分值越高表示認(rèn)知功能越好。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，行兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）描述，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定療效。顯效：治療后肺部啰音消失且可自主活動，咳嗽、咯痰等癥狀明顯改善；有效：治療后仍有輕微哮鳴音，臨床癥狀有所改善；無效：治療后肺部啰音及臨床癥狀無改善甚至加重。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為92.50%，對照組為72.50%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組臨床癥狀消失及住院時間比較見表2。治療后，觀察組呼吸復(fù)常、咯痰消失、咳嗽消失、體溫復(fù)常時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組臨床癥狀消失及住院時間比較（±s）d

表2 2 組臨床癥狀消失及住院時間比較（±s）d

注：①與對照組比較，P＜0.05

住院時間25.47±2.58①30.12±3.11組 別觀察組對照組例數(shù)40 40呼吸復(fù)常5.78±1.15①6.89±1.34咯痰消失12.57±1.31①15.42±1.56咳嗽消失13.48±1.36①15.72±1.58體溫復(fù)常6.75±0.71①7.62±0.82

4.4 2 組治療前后證候評分比較見表3。治療前，2 組咯痰、咳嗽、氣喘、氣短、心悸等證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組上述各項評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后證候評分比較（±s）分

表3 2 組治療前后證候評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

證候咯痰咳嗽氣喘氣短心悸觀察組（例數(shù)=40）治療前4.75±1.12 4.53±1.05 1.75±0.26 1.68±0.25 1.76±0.31對照組（例數(shù)=40）治療前4.62±1.05 4.61±1.09 1.79±0.28 1.65±0.22 1.79±0.34治療后2.15±0.72①2.34±0.75①0.75±0.17①0.86±0.17①0.89±0.19①治療后1.54±0.56①②1.68±0.67①②0.56±0.12①②0.67±0.14①②0.68±0.14①②

4.5 2 組治療前后血氣指標(biāo)比較見表4。治療前，2 組PaCO2、SaO2、PaO2、OI 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組PaCO2水平均較治療前降低（P＜0.05），SaO2、PaO2、OI 水平均較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組PaCO2水平低于對照組（P＜0.05），SaO2、PaO2、OI 水平高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血氣指標(biāo)比較（±s）mm Hg

表4 2 組治療前后血氣指標(biāo)比較（±s）mm Hg

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

指標(biāo)PaCO2 SaO2 PaO2 OI觀察組（例數(shù)=40）治療前70.82±7.14 79.45±8.02 60.78±6.14 205.46±20.15對照組（例數(shù)=40）治療前70.12±7.03 78.56±7.87 60.12±6.03 207.83±20.76治療后62.75±6.31①85.36±8.57①71.53±7.16①241.72±24.68①治療后50.43±5.11①②96.12±9.65①②85.47±8.62①②278.64±28.35①②

4.6 2 組治療前后肺功能指標(biāo)比較見表5。治療前，2 組FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組上述各項指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表5 2 組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

FEV1/FVC（%）55.62±5.63 66.32±6.75①②56.11±5.67 61.35±6.17①組 別觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40 FVC（L）2.42±0.25 2.89±0.32①②2.46±0.26 2.74±0.28①FEV1（L）1.22±0.15 1.92±0.24①②1.25±0.17 1.68±0.21①

4.7 2 組治療前后MoCA 評分比較見表6。治療前，2 組MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組MoCA 評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組MoCA 評分高于對照組（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后MoCA 評分比較（±s）分

表6 2 組治療前后MoCA 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

治療后22.37±2.42①②19.46±2.01①組 別觀察組對照組例數(shù)40 40治療前15.78±1.62 16.14±1.68

5 討論

近年來，隨著人口老齡化加劇，RF 發(fā)病率明顯上升，機(jī)械通氣的應(yīng)用越來越受到重視。但有創(chuàng)正壓通氣費用高，創(chuàng)傷大，且需進(jìn)行氣管切開或插管，易引起氣管狹窄等多種并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[11]。無創(chuàng)正壓通氣可以改善呼吸衰竭、使PaO2上升，PaCO2下降，且可以減輕患者的呼吸肌疲勞，不需24 h 使用，不會導(dǎo)致依賴性及呼吸肌失用性萎縮，降低氣管插管率，避免氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥[12]，因此，隨著無創(chuàng)正壓通氣舒適性的提高，無創(chuàng)正壓通氣已廣泛用于治療各種疾病導(dǎo)致的RF[13]。但是機(jī)械通氣可在一定程度上增加患者發(fā)生潛在相關(guān)肺炎的風(fēng)險。

COPD 伴RF 可歸屬于中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證等范疇。老年COPD 病情遷延導(dǎo)致肺氣虧虛，累及脾、腎等臟，在感染等情況誘發(fā)下可進(jìn)入急性期。痰熱蘊肺是老年COPD 繼發(fā)RF 的主要病機(jī)，病者因痰蘊于肺，宣降失調(diào)，氣血津液散布不利以致痰濕內(nèi)生、氣機(jī)上逆，而見咳喘癥狀；而血行受阻、痰瘀互搏則導(dǎo)致病情纏綿遷延，故宜以清肺熱、化痰濁、宣肺絡(luò)為基本治則[14]。本研究選用清肺化痰方治療，方中茯苓利水滲濕，主肺痿痰壅；知母滋陰潤燥；浙貝母化痰開郁；梔子清熱利濕、瀉火除煩；瓜蔞仁潤肺化痰；桔梗宣肺化痰；桑白皮清熱瀉火、利水消腫；法半夏降逆止嘔、化痰散結(jié)；麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心，可治療陰虛干咳、津傷口干等癥，黃芩療痰熱、清肺止咳；甘草清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥。諸藥合用，標(biāo)本兼治、疏泄相合，共奏清熱宣肺、化痰止咳之功效。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對照組，各臨床癥狀、體征消失時間及住院時間均短于對照組，中醫(yī)證候評分低于對照組。提示清肺化痰方聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療老年Ⅱ型RF 可提高臨床療效，顯著改善患者癥狀體征，加速病情康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，2 組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC、SaO2、PaO2、OI 水平均較治療前升高，且觀察組各項指標(biāo)均高于對照組；2 組治療后PaCO2水平均降低，且觀察組PaCO2水平低于對照組。提示清肺化痰方聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療RF 可有效提高患者肺功能，改善血氣指標(biāo)。治療后，2 組MoCA 評分均升高，且觀察組MoCA 評分高于對照組。說明清肺化痰方聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣可改善患者認(rèn)知功能，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

綜上所述，清肺化痰方聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療老年Ⅱ型RF 可有效提高患者認(rèn)知功能及肺功能，有效緩解臨床癥狀，調(diào)節(jié)血氣指標(biāo)，加速疾病康復(fù)。