劉敬莉 姚彥蓉 黎丹 劉娜 馬紅雅 米光麗

出院準(zhǔn)備服務(wù)即出院計劃，是指醫(yī)務(wù)工作者從患者入院時就有計劃地向患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹櫜⒄掀渌枰慕】蒂Y源，使患者自身從生理、心理的角度均能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，同時家屬對于患者出院這一醫(yī)療決策也能安心[1-2]，目前多用于老年、慢性病領(lǐng)域。而目前隨著微創(chuàng)醫(yī)療及整合醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展，加速康復(fù)外科已成為外科領(lǐng)域的新向標(biāo)。加速康復(fù)外科（ERAS）通過優(yōu)化患者圍術(shù)期處理措施，緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。然而過早出院對于患者的康復(fù)效果仍存在一定的爭議。有研究表明，患者在未完全恢復(fù)的狀態(tài)下過早出院，直接增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及再入院率，嚴(yán)重影響患者的整體康復(fù)進(jìn)程與效果[5]。同時ERAS理念下的出院標(biāo)準(zhǔn)僅考慮到患者生理層面恢復(fù)情況，尚未考慮到其出院時心理方面的需求及準(zhǔn)備度[6]。而心理層面的康復(fù)是ERAS理念的核心內(nèi)容之一，因此對于實施ERAS外科手術(shù)患者，開展出院準(zhǔn)備服務(wù)對于其遠(yuǎn)期康復(fù)具有重要的臨床意義。目前已有研究著眼于探討手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)[7-10]。而護(hù)理人員作為實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的主體，其對相關(guān)知識的認(rèn)知水平是決定在ERAS理念下實施出院準(zhǔn)備服務(wù)能否有效落實的重要因素[11]。因此本研究旨在調(diào)查醫(yī)院開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員對出院準(zhǔn)備服務(wù)的知識、態(tài)度及行為的現(xiàn)狀及其影響因素，以期為加速康復(fù)外科理念下護(hù)理人員出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)方案的制訂提供依據(jù)，促進(jìn)相關(guān)臨床措施的落實，確保實施ERAS方案的患者有效加速康復(fù)及出院后的安全。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2022年2—3月采用目的抽樣法選取寧夏某三級甲等醫(yī)院實施ERAS科室的護(hù)理人員作為調(diào)查對象。納入條件：科室已開展ERAS工作；已取得護(hù)士資格證并進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊；自愿參與此次調(diào)查；排除條件：進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)護(hù)士；因病、產(chǎn)假不在崗時間超過3個月者。本研究最終回收問卷共356份，剔除無效問卷13份，最終有效問卷343份。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

由研究團(tuán)隊在參考文獻(xiàn)[12-13]的基礎(chǔ)上，參考楊文華[14]設(shè)計的“護(hù)士對出院準(zhǔn)備服務(wù)知信行的現(xiàn)狀調(diào)查問卷”，結(jié)合ERAS工作的相關(guān)內(nèi)容自行設(shè)計“實施ERAS臨床科室的護(hù)理人員對出院準(zhǔn)備服務(wù)的知信行調(diào)查問卷”，共包括3個部分即①一般資料調(diào)查表，共12個條目，內(nèi)容包括：性別、年齡、婚姻狀況、所在科室、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、護(hù)理層級、是否了解過出院準(zhǔn)備服務(wù)、了解途徑、是否有實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的經(jīng)驗等內(nèi)容。②問卷正文，知識維度共15個條目，包括出院準(zhǔn)備服務(wù)的概念、實施流程、加速康復(fù)理念下出院準(zhǔn)備服務(wù)的實施重點(diǎn)等內(nèi)容；題目設(shè)置為評分單選，采用Likert 5級評分法：“非常不了解”“不了解”“一般”“了解”“非常了解”，分別計1～5分，總分為15～75分，得分≥60即為合格。態(tài)度維度共15個條目（8個正向條目，7個反向條目），包括對醫(yī)院/科室開展出院準(zhǔn)備服務(wù)的認(rèn)可度、參與出院準(zhǔn)備服務(wù)培訓(xùn)等內(nèi)容；采用Likert5級評分法：“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，分別計1～5分，總分為15～75分。行為維度共13個條目，包括主動制訂出院計劃、對住院時間較短的患者更加注重其健康宣教與出院指導(dǎo)等內(nèi)容；采用Likert 4級評分法：“從未”“很少”“偶爾”“經(jīng)?！保謩e計1～4分，總分為13～52分。③推進(jìn)出院準(zhǔn)備服務(wù)的障礙因素，共9個條目。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷星形成問卷二維碼進(jìn)行線上填寫，并說明調(diào)查目的、意義及填寫說明。為保證問卷的回收率及有效率，每題設(shè)置為必選項且不可跳題，問卷采取不記名方式填寫，答題時間設(shè)置在5～30 min。如回收問卷中有連續(xù)10題選項一致，則認(rèn)定為無效問卷并予以排除。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析；多因素分析采用多元線性回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員對實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的知識、態(tài)度、行為得分狀況

護(hù)士了解出院準(zhǔn)備服務(wù)的方式最主要為院內(nèi)培訓(xùn)67.30%，其次為學(xué)術(shù)會議/專題講座49.60%，最后為在校學(xué)習(xí)，僅30.60%。各維度得分情況見表1。知識維度得分最低的條目為“知曉出院準(zhǔn)備服務(wù)的評估工具”和“患者出院時如何轉(zhuǎn)介到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，分別為3.20±0.93分和3.20±0.96分；對“在ERAS理念下如何實施和開展出院準(zhǔn)備服務(wù)”及“ERAS理念下出院準(zhǔn)備服務(wù)的實施重點(diǎn)”兩個條目的得分為3.40±0.93和3.40±0.98分，也均處于較低水平。態(tài)度維度中，得分最高的條目為“我愿意參加出院準(zhǔn)備服務(wù)的相關(guān)培訓(xùn)”（4.06±0.81分）；其次為“我認(rèn)為在ERAS理念下，患者更需要接受出院準(zhǔn)備服務(wù)”（4.04±0.84分）；得分最低的條目為“在沒有強(qiáng)制要求下，我不會主動開展出院準(zhǔn)備服務(wù)”（3.14±1.00分）。行為維度中，得分最高的條目為“主動評估患者出院后的需求”（3.06±0.87分）；得分最低的為“主動利用社區(qū)資源，為患者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)”（2.08±0.93分）。

表1 開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員對出院準(zhǔn)備服務(wù)的知信行各維度得分情況

2.2 影響護(hù)理人員對實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的知識、態(tài)度、行為得分的單因素分析

結(jié)果顯示，不同年齡、工作年限、職稱、職務(wù)、層級、是否了解出院準(zhǔn)備服務(wù)及有無實施出院準(zhǔn)備服務(wù)經(jīng)驗的護(hù)士在知識維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、工作年限、職稱、層級、是否了解出院準(zhǔn)備服務(wù)及有無實施出院準(zhǔn)備服務(wù)經(jīng)驗的護(hù)士在態(tài)度維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同婚姻狀況、是否了解出院準(zhǔn)備服務(wù)及有無實施出院準(zhǔn)備服務(wù)經(jīng)驗的護(hù)士在行為維度的得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響護(hù)理人員對實施出院準(zhǔn)備服務(wù)知識、態(tài)度、行為的單因素分析（n=343）

2.3 影響護(hù)理人員對實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的知識、態(tài)度、行為得分多因素分析

以開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員對實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的知識、態(tài)度及行為得分作為因變量，將其他一般人口學(xué)因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，年齡、學(xué)歷、層級、是否了解過出院準(zhǔn)備服務(wù)和有無實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的經(jīng)驗是知識得分的影響因素（P＜0.05）；學(xué)歷、是否了解過出院準(zhǔn)備服務(wù)和有無實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的經(jīng)驗是態(tài)度得分的影響因素（P＜0.05）；是否了解過出院準(zhǔn)備服務(wù)及有無實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的經(jīng)驗是行為得分的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 影響護(hù)理人員對出院準(zhǔn)備服務(wù)的知識、態(tài)度、行為的多元回歸分析（n=343）

2.4 影響護(hù)理人員對實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的障礙因素分析

對343人調(diào)查結(jié)果顯示，72.89%的護(hù)士認(rèn)為人員配置不足是最主要的障礙因素，其次是實施者相關(guān)知識儲備欠缺及輔助資源不足等，具體見表5。

表5 護(hù)理人員實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的障礙因素分析（n=343）

3 討論

3.1 實施ERAS臨床科室的護(hù)理人員對實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的知信行現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員知識得分為51.41±11.13分，知識掌握度偏低。究其原因：出院準(zhǔn)備服務(wù)概念在國外及我國臺灣、香港地區(qū)已開展的較為成熟[15]，而在我國大陸地區(qū)還處于實施探索階段[16]。加之該理念自引進(jìn)以來多用于慢性病、老年等領(lǐng)域[17]，而在ERAS理念的實施下，相關(guān)外科專業(yè)對患者圍術(shù)期的管理及出院標(biāo)準(zhǔn)的考量多在生理功能方面，常忽略對手術(shù)患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)及對出院準(zhǔn)備度的評估，因此開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員對出院準(zhǔn)備服務(wù)的知識掌握度整體偏低，這與崔玲玲等[11]的研究結(jié)果相似。

知識得分最低的兩個條目為“知曉出院準(zhǔn)備服務(wù)的評估工具”“患者出院時如何轉(zhuǎn)介到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，這與目前出院準(zhǔn)備服務(wù)在國內(nèi)的應(yīng)用和推廣的大環(huán)境相符，說明目前本地區(qū)醫(yī)院尚未形成對ERAS理念下的患者實施統(tǒng)一、系統(tǒng)的出院準(zhǔn)備服務(wù)流程以及相應(yīng)的評估表和計劃表等[18]。護(hù)理人員對“患者出院后轉(zhuǎn)介工作”無論從知識、行為維度均處于低水平，這與目前三級甲等醫(yī)院及社區(qū)基層醫(yī)院面臨的社會性問題一致，可能是因為缺乏長期對口合作轉(zhuǎn)介渠道和規(guī)范的轉(zhuǎn)診機(jī)制，護(hù)士同樣缺少轉(zhuǎn)介資源和理念，與患者通常直接康復(fù)出院的診療模式有關(guān)[19]?！霸贓RAS理念下如何實施出院準(zhǔn)備服務(wù)及主要側(cè)重點(diǎn)方面”，護(hù)理人員得分均較低，可能是由于臨床上主要是通過優(yōu)化治療方案，多從生理層面對患者的康復(fù)效果及出院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，常忽略對患者心理層面及出院后自我護(hù)理能力的評估及干預(yù)。結(jié)果顯示“是否了解過出院準(zhǔn)備服務(wù)”對護(hù)理人員出院準(zhǔn)備服務(wù)的知識態(tài)度及行為的轉(zhuǎn)變均有積極影響。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員采取多形式化的出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)知識培訓(xùn)[20]，提高護(hù)士出院準(zhǔn)備服務(wù)的業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)護(hù)理人員對出院準(zhǔn)備服務(wù)從認(rèn)知到態(tài)度和行為的轉(zhuǎn)變，從而確保實施ERAS方案的患者的有效康復(fù)，避免出院后14 d內(nèi)的非計劃性入院。

本研究中，護(hù)士對手術(shù)患者實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的態(tài)度得分為51.52±6.78分，行為得分為34.79±7.92分，說明開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員對于實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的態(tài)度較為積極，但是實際執(zhí)行與操作力較低。大部分護(hù)理人員未接觸過出院準(zhǔn)備服務(wù)的統(tǒng)一化、規(guī)范化培訓(xùn)，對出院準(zhǔn)備服務(wù)的認(rèn)識較為模糊和局限，內(nèi)在知識儲備無法支撐和服務(wù)相關(guān)措施的實施與落實[21]；另一方面，護(hù)理人員對于出院準(zhǔn)備服務(wù)的知識掌握不到位，對于ERAS理念下實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的必要性及重要性的現(xiàn)實意義理解不到位[22]。因此，管理者需加強(qiáng)護(hù)理人員對出院準(zhǔn)備服務(wù)知識-態(tài)度-行為水平的全方位提高，促進(jìn)內(nèi)在知識外化于行為的本質(zhì)改變，加快出院準(zhǔn)備服務(wù)的有效實施，以提高患者的康復(fù)能力，保障患者出院后的安全。

3.2 影響護(hù)理人員對手術(shù)患者實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的因素

本研究結(jié)果顯示，較大年齡段的護(hù)理人員知識維度得分較高，主要是因為，隨著年齡的增長，護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗積累的越豐富，更能夠全面評估患者的出院標(biāo)準(zhǔn)，對于主動實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的意識越強(qiáng)[23-24]。不同學(xué)歷的護(hù)士之間出院準(zhǔn)備服務(wù)得分明顯不同，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[25]。碩士及以上的護(hù)理人員其知信行水平均高于較低學(xué)歷的護(hù)理人員，是因為碩士其知識更新速度較快，同時也可以通過在校學(xué)習(xí)、開展科研項目、文獻(xiàn)等多途徑接觸和了解出院準(zhǔn)備服務(wù)的相關(guān)知識。有研究認(rèn)為，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能夠讓患者更加全面地了解到出院后疾病的應(yīng)對策略及對疾病的自我護(hù)理知識[26]，因此，護(hù)理管理者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注本科層次的護(hù)理人員，促進(jìn)相關(guān)知識的更新，發(fā)揮護(hù)理團(tuán)隊中層力量，促進(jìn)出院準(zhǔn)備服務(wù)措施的高質(zhì)量推進(jìn)，有利于高素質(zhì)的專業(yè)化團(tuán)隊的打造。

本研究結(jié)果顯示，出院準(zhǔn)備服務(wù)得分與護(hù)理人員的層級有關(guān)，可能是護(hù)理人員的層級可作為衡量護(hù)理人員本身崗位勝任力的指標(biāo)，層級越高，護(hù)理人員的綜合素質(zhì)也越高[27]，其主動學(xué)習(xí)和認(rèn)識出院準(zhǔn)備服務(wù)的意識及行動力也相應(yīng)更強(qiáng)。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)不同層級的專業(yè)培訓(xùn)[28]，將出院準(zhǔn)備服務(wù)的相關(guān)知識根據(jù)護(hù)士的層級不同將重點(diǎn)內(nèi)容融入至科室護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計劃中，同時依據(jù)老-中-青護(hù)理團(tuán)隊層級分布進(jìn)行一對一配對的臨床帶教搭配，促進(jìn)ERAS科室低層級、低年資護(hù)理人員對手術(shù)患者實施全程出院準(zhǔn)備服務(wù)的知識掌握及實踐能力的提升。

本研究顯示，了解過出院準(zhǔn)備服務(wù)、有實施過出院準(zhǔn)備服務(wù)經(jīng)驗的護(hù)理人員在知識維度和態(tài)度維度得分優(yōu)于未接觸過出院準(zhǔn)備服務(wù)的。這就說明理論培訓(xùn)及實踐練習(xí)是提高開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員出院準(zhǔn)備服務(wù)知信行的核心切入點(diǎn)，因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員的出院準(zhǔn)備服務(wù)知識培訓(xùn)并在臨床工作中落實服務(wù)內(nèi)容，定期開展特殊患者的聯(lián)合護(hù)理查房，從醫(yī)院層面舉辦開展面向全體護(hù)理人員的相關(guān)學(xué)術(shù)會議，從科室層面開展圍繞相關(guān)研究的最新進(jìn)展護(hù)理沙龍或讀書報告會，以促進(jìn)其態(tài)度的轉(zhuǎn)變及主觀行動的落實。

3.3 臨床科室的護(hù)理人員實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的障礙因素

在本研究中，72.89%的調(diào)查對象認(rèn)為人員配置不足是開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員落實和實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的主要障礙因素，這也是目前我國內(nèi)地地區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理、出院準(zhǔn)備服務(wù)等長期性護(hù)理照護(hù)理念發(fā)展的最重要的障礙因素之一[29]，因此建議培養(yǎng)和發(fā)展出院準(zhǔn)備服務(wù)的專科護(hù)理人員，并將長期性照護(hù)內(nèi)容與醫(yī)院信息化建設(shè)聯(lián)合形成閉合式管理的護(hù)理路徑，是促進(jìn)臨床科室的護(hù)理人員實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的重要措施。實施者相關(guān)知識儲備不足及出院準(zhǔn)備服務(wù)的相關(guān)輔助材料資源不夠亦是其主要的障礙因素，因此制訂不同形式的繼續(xù)教育培訓(xùn)方案，完善ERAS科室相關(guān)軟件、硬件設(shè)施配置是促進(jìn)出院準(zhǔn)備服務(wù)措施落地實施，是確保實施ERAS方案患者的近期及遠(yuǎn)期的康復(fù)效果的重要切入點(diǎn)。

本研究尚存在一定局限性，僅在本地區(qū)的1所三級甲等醫(yī)院開展了調(diào)查，研究結(jié)果對于全面、準(zhǔn)確反應(yīng)本地區(qū)開展ERAS臨床科室的護(hù)理人員出院準(zhǔn)備服務(wù)的知信行現(xiàn)狀具有一定局限性，有待于今后開展納入多中心大樣本調(diào)查研究。