劉文娟 馬媛媛 蔡琦 曹婕 李思哲

慢性心力衰竭（CHF）患者的心臟泵血功能下降，多由冠心病導(dǎo)致，與心肌細(xì)胞凋亡、神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、水鈉潴留等因素有關(guān)[1-2]。該病是心血管疾病最主要的致死原因，且近年來的發(fā)病率及病死率逐漸升高[3]。CHF患者的病情常反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的生活和家庭均造成了不良影響[4]。心臟康復(fù)訓(xùn)練是通過多種系統(tǒng)的、有目的的干預(yù)措施以改善心臟結(jié)構(gòu)和功能的綜合措施[5]。大量研究證實(shí)[6-7]，以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)在改善CHF患者的心功能和運(yùn)動(dòng)耐力，降低再住院風(fēng)險(xiǎn)方面有積極作用。但CHF患者由于心功能下降，在心臟康復(fù)訓(xùn)練過程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。耐受性評(píng)估是評(píng)估患者對(duì)某項(xiàng)干預(yù)的承受程度，預(yù)防過度干預(yù)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，使患者在產(chǎn)生不良反應(yīng)的前提能夠獲得相對(duì)較好的干預(yù)效果。本研究探討以耐受性評(píng)估為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理對(duì)CHF患者的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2021年1—12月收治的82例CHF患者為研究對(duì)象。納入條件：符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；接受規(guī)范治療；年齡18～75歲；生命體征穩(wěn)定，病程＞1個(gè)月；心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；意識(shí)清醒，溝通、理解能力正常。排除條件：合并有其他原因引起的運(yùn)動(dòng)障礙；合并有急性心肌梗死、惡性心律失常、瓣膜性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心包炎等；合并慢性阻塞性肺疾病、肺部血管疾病、肺心病等；合并心理、精神疾?。灰缽男暂^差者（未完成康復(fù)訓(xùn)練的40%及以上）。將2021年1—6月收治的40例作為對(duì)照組，其中男23例，女17例；年齡61.84±10.63歲；體質(zhì)量指數(shù)22.74±2.83；心功能：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例。將2021年7—12月收治的42例設(shè)為觀察組，其中男26例，女16例；年齡62.25±11.42歲；體質(zhì)量指數(shù)23.15±2.93；心功能：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有研究對(duì)象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 康復(fù)護(hù)理方法

兩組患者均接受規(guī)范的心力衰竭治療措施，給予強(qiáng)心藥，如地高辛、洋地黃等，擴(kuò)張血管的藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。

1.2.1 對(duì)照組 于患者病情穩(wěn)定后給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，即對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、飲食等，告知患者健康行為方式的重要性。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括心肺耐力訓(xùn)練和肌肉耐力訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率等需結(jié)合患者的具體情況，避免清晨、午后血壓升高的時(shí)間短鍛煉?；颊哌M(jìn)行鍛煉的過程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止鍛煉。出院前進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑患者繼續(xù)康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查。

1.2.2 觀察組 開展以耐受性評(píng)估為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 組建培訓(xùn)小組 由護(hù)士長擔(dān)任小組長，2名在心內(nèi)科擁有10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師制訂培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容包括心力衰竭的康復(fù)分期、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、康復(fù)內(nèi)鍛煉的內(nèi)容、護(hù)患溝通技巧等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，包括理論知識(shí)與實(shí)踐，考核成績合格者可對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.2 耐受性評(píng)估康復(fù)內(nèi)容 將患者的康復(fù)訓(xùn)練分為3期，即院內(nèi)康復(fù)期（1期）、院外早期康復(fù)期（2期）、院外遠(yuǎn)期康復(fù)期（3期）。每1期結(jié)合耐受性評(píng)估的狀況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

（1）1期康復(fù)：①基礎(chǔ)評(píng)估。評(píng)估患者的體質(zhì)量指數(shù)、血壓控制情況、日常生活活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)、血脂生化指標(biāo)與凝血項(xiàng)目指標(biāo)；②潛在風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估。采用“下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”評(píng)估患者臥床期間血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；③運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊咤憻挼倪^程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，全程心電監(jiān)護(hù)，盡量控制在以下范圍：血氧飽和度（SpO2）＞95%，收縮壓90～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓60～100 mmHg，心率50～80次/min，呼吸16～20次/min。并觀察患者有無胸悶、心悸、胸痛、呼吸急促等出現(xiàn)，一旦患者出現(xiàn)上述不適或自覺吃力時(shí)，應(yīng)立即降低運(yùn)動(dòng)輕度或終止鍛煉。④接受抗凝治療性的患者，觀察穿刺部位有無血腫、滲血等；目標(biāo)評(píng)估為結(jié)合患者的康復(fù)信心、心理狀態(tài)、鍛煉的依從性、住院時(shí)間等評(píng)估患者完成康復(fù)目標(biāo)的可能性。⑤床上自主活動(dòng)。進(jìn)行耐受性評(píng)估指導(dǎo)患者臥床期間進(jìn)行床上心臟康復(fù)器械鍛煉、呼吸功能鍛煉、四肢屈曲伸展活動(dòng)等。結(jié)合患者的情況采用電刺激、低頻物理治療等物理康復(fù)干預(yù)。⑥下床活動(dòng)。評(píng)估患者可下床活動(dòng)后，由專人協(xié)助患者下床活動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，從每次行走1～3 min過度至5～10 min，逐漸增加每周鍛煉次數(shù)。隨著患者的康復(fù)，可室內(nèi)行走或病房走廊行走，運(yùn)動(dòng)的過程中全程心電監(jiān)護(hù)，囑其緩慢走動(dòng)。若未出現(xiàn)異常，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，從每次行走5 min至每次10 min，并逐漸增加每周鍛煉次數(shù)。⑦康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別。Ⅰ級(jí)：鍛煉過程中收縮壓增加＞40 mmHg，最大心率=220×80% -年齡，SpO290%～91%，6 min步行距離（6MWT）＜100 m；Ⅱ級(jí)：收縮壓增加10～20 mmHg，最大心率=220×70%-年齡，SpO292%～94%， 6MWT＜150～450 m；Ⅲ級(jí)：收縮壓增加5～10 mmHg，最大心率=220×60% -年齡，SpO2≥95%，6MWT＞450 m。

（2）二期康復(fù)：在健康教育、強(qiáng)調(diào)依從性、心理支持、身體活動(dòng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，教會(huì)患者識(shí)別康復(fù)鍛煉過程中的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的鍛煉，鍛煉項(xiàng)目包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練等，每次30～45 min，每周3～5次，鍛煉過程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，維持3個(gè)月。

（3）三期康復(fù)：結(jié)合患者的病史、體檢、化驗(yàn)結(jié)果、身體活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)等進(jìn)行耐受性評(píng)估。在進(jìn)行2期鍛煉的基礎(chǔ)上，運(yùn)用彈力帶對(duì)上下肢肌肉力量進(jìn)行鍛煉，每周3次。同時(shí)每日進(jìn)行站姿平衡訓(xùn)練和坐姿平衡訓(xùn)練。住院期間由責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者的鍛煉情況進(jìn)行監(jiān)督，填寫康復(fù)鍛煉記錄表（包括患者的姓名、床位號(hào)、日期、訓(xùn)練內(nèi)容、護(hù)士簽字等）?；颊叱鲈汉蠖ㄆ谶M(jìn)行電話、微信隨訪與評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，同時(shí)記錄康復(fù)鍛煉的情況，填寫康復(fù)鍛煉記錄表，對(duì)于依從性較差者幫助其分析原因，制訂有針對(duì)性護(hù)理策略，加強(qiáng)隨訪次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我效能感：于康復(fù)干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月采用慢性病患者自我管理效能量表（SMES）[9]進(jìn)行調(diào)查。該量表包括癥狀管理（4個(gè)條目）、疾病共性管理（2個(gè)條目）兩個(gè)維度，共6個(gè)條目。每個(gè)條目評(píng)分范圍1～10分，其中1分為“完全沒信心”，10分為“非常有信心”。得分越高提示自我效能感越強(qiáng)。

（2）康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)：干預(yù)6個(gè)月后，參照相關(guān)文獻(xiàn)中[10]的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高風(fēng)險(xiǎn)越低。

（3）再住院率：兩組患者出院后6個(gè)月的再次住院的情況。

（4）心功能：于康復(fù)干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月評(píng)定患者的心功能，相關(guān)指標(biāo)參照心臟彩超，本研究中指標(biāo)有左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和每分輸出量（CO）。由同一位彩超醫(yī)師進(jìn)行檢查，檢查時(shí)患者側(cè)臥位，平靜呼吸。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的自我效能感評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者兩個(gè)維度的自我效能感評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者兩個(gè)維度自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的自我效能感評(píng)分比較

2.2 兩組患者的再住院率及康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較

觀察組患者的再住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組間康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的再住院率及康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后心臟功能比較

干預(yù)前兩組患者的心功能指標(biāo)LVEF和CO比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組患者的LVEF和CO均明顯升高，但組間比較，觀察組患者兩項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心臟功能比較

3 討論

慢性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是活動(dòng)耐力下降、體液潴留和疲乏，同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)各種的心律失常。慢性心力衰竭分成三種，一種是射血功能相對(duì)正常的，以舒張功能異常為主，另一種是射血分?jǐn)?shù)不正常，以收縮功能下降為主，還有一種表現(xiàn)為收縮、舒張功能都不好。所以心臟康復(fù)訓(xùn)練時(shí)對(duì)患者進(jìn)行耐受性評(píng)估具有重要意義。

3.1 基于耐受性評(píng)估的心臟康復(fù)可降低康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，降低再入院率

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)心臟康復(fù)相比，基于耐受性評(píng)估的心臟康復(fù)組患者康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)更小，再入院率更低，在癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能評(píng)分更高，當(dāng)慢性心力衰竭的患者度過急性發(fā)作期后，心臟康復(fù)是非藥物治療和二級(jí)預(yù)措施中的重點(diǎn)。心臟康復(fù)是以運(yùn)動(dòng)為核心的康復(fù)鍛煉，心臟康復(fù)能夠有效促進(jìn)慢性心力衰竭患者的心功能恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善臨床癥狀，降低致殘率和病死率。近50年來，心臟康復(fù)發(fā)展比較迅速，并且走向成熟[11]。但在患者心臟康復(fù)過程中存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，如心律失常、腦出血、心臟驟停等。這主要與康復(fù)鍛煉可增加患者的心肌耗氧量，減少冠脈血流灌注有關(guān)。這種風(fēng)險(xiǎn)不僅可影響慢性心力衰竭患者的康復(fù)效果，還是導(dǎo)致患者病情惡化的主要原因[12]。因此，在慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)的過程中進(jìn)行耐受性評(píng)估，推薦合理的運(yùn)動(dòng)方式，規(guī)避鍛煉風(fēng)險(xiǎn)，減少心血管事件的發(fā)生至關(guān)重要。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[13]，心力衰竭患者30 d內(nèi)再住院率高達(dá)20%。心力衰竭患者出院后3個(gè)月內(nèi)為“心力衰竭易損期”，該時(shí)期內(nèi)再入院率和病死率較高，分別為50%和4%[14]。既往已有研究證實(shí)[15-16]，對(duì)不同心臟康復(fù)鍛煉風(fēng)險(xiǎn)的患者，根據(jù)其耐受性制定不同等級(jí)的鍛煉計(jì)劃，不僅能夠提高鍛煉的安全性，而且更利于增強(qiáng)康復(fù)效果。有研究發(fā)現(xiàn)，通過早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別可避免25%的患者出院后30 d內(nèi)再次住院的發(fā)生[17]。基于耐受性評(píng)估的心臟康復(fù)鍛煉遵循心臟康復(fù)的規(guī)律和特點(diǎn)，明確了不同時(shí)期患者的心臟康復(fù)方案，采用目標(biāo)評(píng)估、過程評(píng)估與結(jié)局評(píng)估相結(jié)合的方式，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者康復(fù)中的風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及運(yùn)動(dòng)量的選擇均與患者的病情匹配，確保了患者在心臟康復(fù)過程中的安全性，因此康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。同時(shí)患者也能自行識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)6MWT、心率、血壓以及血氧飽和度不能達(dá)到相關(guān)等級(jí)的要求時(shí)，降低鍛煉的強(qiáng)度，不僅極大程度地減少了康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，而且降低了再入院率。苗雪認(rèn)為[17]，識(shí)別心臟康復(fù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)，不僅能夠降低運(yùn)動(dòng)中的心血管不良事件，而且能夠使患者保持良好的康復(fù)狀態(tài)。通過耐受性評(píng)估，患者不用擔(dān)心所采取的康復(fù)鍛煉措施超過自身的承受范圍，對(duì)康復(fù)的自我控制感增強(qiáng)，進(jìn)而能夠參與到疾病的管理中，在康復(fù)鍛煉過程中保持積極向上的信念，改善康復(fù)狀態(tài)。

3.2 基于耐受性評(píng)估的心臟康復(fù)可改善患者的心功能

心排出量不足、組織灌注減少是心力衰竭的主要特征，同時(shí)也是引起患者一系列癥狀和體征的主要原因[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者LVEF和CO高于對(duì)照組，說明經(jīng)耐受性評(píng)估干預(yù)的患者左心射血分?jǐn)?shù)以及每分心排出量的改善均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)的患者。說明基于耐受性評(píng)估的心臟康復(fù)鍛煉對(duì)康復(fù)的自我控制感增強(qiáng)，是合理的運(yùn)動(dòng)和鍛煉的方式，可客觀評(píng)價(jià)患者的心臟儲(chǔ)備功能，更有利于促進(jìn)慢性心力衰竭患者臨床癥狀的改善?；⑽牡萚20]研究發(fā)現(xiàn)，在心臟康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行評(píng)估，可減少慢性心力衰竭患者再住院的發(fā)生，改善心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，與本研究結(jié)果一致。進(jìn)一步印證了耐受性評(píng)估對(duì)于在心臟康復(fù)訓(xùn)練過程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)的心功能下降患者的重要性。

綜上所述，基于耐受性評(píng)估的心臟康復(fù)護(hù)理可增強(qiáng)患者鍛煉效能感，降低再住院率，改善心功能康復(fù)效果。但本研究樣本量較少且為非隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果存在一定的局限性。同時(shí)，對(duì)心功能考察指標(biāo)的選擇較少，隨訪時(shí)間也比較短，未充分考慮基于耐受性評(píng)估的心臟康復(fù)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展隨機(jī)對(duì)照研究，以探討耐受性評(píng)估在慢性心力衰竭中的應(yīng)用價(jià)值。