王 璐,蘇莉莉,朱曉萍,于曉麗,曲 伸

減重代謝手術(shù)(bariatric metabolic surgery,BMS)已被公認為是目前最為快速、有效、持久減輕體重,治療肥胖相關(guān)合并癥,改善身體功能的最佳療法[1]。相關(guān)研究顯示,術(shù)后高水平的身體活動與體重減輕明顯相關(guān)[2-4]。指南提出病人應從術(shù)后恢復期進行日常運動鍛煉,并且每周至少完成150 min的有氧運動以及2次或3次力量訓練[5]。然而,據(jù)統(tǒng)計約25%的病人術(shù)后1年的運動量低于術(shù)前[6];另一項研究發(fā)現(xiàn),減重代謝術(shù)后病人每天久坐時間高達9 h以上[7];而久坐行為(sedentary behaviour,SB)又是引起病人術(shù)后體重反彈的重要原因之一,可嚴重影響其身心健康,甚至再次出現(xiàn)肥胖相關(guān)合并癥[8]。目前,國內(nèi)外運動依從性相關(guān)研究主要集中在高血壓、糖尿病、腎透析等領(lǐng)域,僅對減重代謝術(shù)前病人運動依從性開展過少量研究[9-10],少有減重代謝術(shù)后運動依從性的相關(guān)研究。本研究擬通過描述性質(zhì)性研究,深入探究并分析減重代謝術(shù)后病人運動依從性的影響因素,以期為臨床運動指導與管理等提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2022年7月—2022年8月于上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌減重代謝中心復診的減重代謝術(shù)后病人作為研究對象。納入標準:符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[5]手術(shù)指征;初次行減重代謝手術(shù);術(shù)后時間≥3個月;年齡18～60歲;視聽、認知功能正常,能夠正確表達自己的觀點;自愿參加本研究。排除標準:伴有嚴重并發(fā)癥(如消化道出血、吻合口瘺、腸梗阻、傾倒綜合征、膽管結(jié)石等);骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉(包括肌腱及其他軟組織)等影響運動行為的疾病;妊娠期或哺乳期。樣本量確定以信息飽和為標準,即訪談中獲得的信息開始出現(xiàn)重復,且資料分析時不再有新的、重要的主題出現(xiàn)為止。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審查,研究對象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。最終納入18例,受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=18)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

根據(jù)研究目的和檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻,研究小組成員通過充分討論后初步擬訂訪談提綱,再經(jīng)專家咨詢、預訪談2例病人后,對訪談提綱存在問題做進一步調(diào)整與完善,最終形成正式訪談提綱。主要內(nèi)容包括:1)術(shù)后進行過哪些體育運動?您認為您是否已遵循相關(guān)運動建議?2)您認為哪些事情會阻礙您想做的運動鍛煉?為什么?3)您在運動過程中出現(xiàn)過什么困難嗎?具體是哪些困難?您希望得到什么幫助或者支持?4)您認為哪些人會影響到您遵循運動建議?他們是如何影響您的?5)可以談談您在運動過程中有什么樣的感受和體驗嗎?6)您覺得還有哪些原因會導致您不能遵循醫(yī)護人員的運動建議?

1.2.2 資料收集方法

本研究運用深度訪談法中的半結(jié)構(gòu)化訪談收集資料,訪談時間以不影響受訪者正常治療與休息為原則,提前約定訪談時間,訪談場所為病區(qū)健康教育室。訪談前研究者先進行自我介紹,同時向受訪者說明本研究的目的、方法和內(nèi)容,確保在不泄露受訪者隱私的原則上對談話進行錄音與記錄,承諾用編碼代替姓名,經(jīng)病人同意后簽署知情同意書。訪談中研究者圍繞訪談提綱正確運用提問、傾聽和回應技巧,鼓勵受訪者充分表達自己的感受及想法,消除其緊張情緒;同時仔細觀察受訪者的表情、語速及動作變化,及時記錄。每次訪談時間30～40 min,使用錄音筆全程錄音。每次訪談結(jié)束后研究者通過撰寫反思日記,提高訪談質(zhì)量。

1.2.3 資料分析方法

由2名研究者在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)獨立對訪談錄音逐字、逐句轉(zhuǎn)錄成文本資料,將受訪者在訪談過程中的情緒變化、動作表情等非語言行為標記在相對應的位置,采用Colaizzi現(xiàn)象學資料7步分析法[11]由雙人同時對文本資料進行分析:1)仔細閱讀所有訪談資料,對受訪者的描述形成大致的理解;2)摘錄出與研究問題相吻合的、有意義的陳述;3)歸納和提煉有意義的陳述并進行編碼;4)將編碼后的觀點匯總,尋找共同的概念或特性,形成主題、主題群、范疇;5)將主題聯(lián)系到被訪者進行詳盡的敘述;6)陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu);7)將分析結(jié)果返回給受訪者,求證內(nèi)容的真實性。

2 結(jié)果

2.1 主題1:病人對術(shù)后運動的認知

2.1.1 對術(shù)后運動的重要性認識度參差不齊

由于減重代謝手術(shù)可顯著減輕體重,隨著體重的降低,部分病人的運動量會逐漸增加,這部分病人認為運動有利于術(shù)后的體重減輕、疾病轉(zhuǎn)歸、情緒改善等,能夠積極投入到術(shù)后運動康復中。P2、P12和P16提到,“因為自己知道術(shù)后如果要保持減重效果的話,更多的還要靠運動,如果不運動的話,就單純靠這個手術(shù)還是不太行?！钡杂胁簧俨∪宋闯浞终J識到術(shù)后運動對于減重效果的重要性,未遵循運動相關(guān)建議。P1:“做完手術(shù)后我胃口小了,吃得很少,平時不怎么運動,2年了我的體重也就增加了5斤,我覺得運不運動都沒太大關(guān)系吧?！盤6和P13提到,“做個體生意,每天都很忙,做了手術(shù)并且已經(jīng)瘦下來,吃得少還要去運動、去消耗,感覺對自己要求太高了,做不到?！盤15:“術(shù)后的一些運動指導我也就是聽聽而已,而且我感覺不太現(xiàn)實,也沒有太大的必要?！?/p>

2.1.2 對運動相關(guān)知識匱乏

病人對運動相關(guān)知識的認知較淺顯。P17:“住院期間護士對我進行過相關(guān)指導,我知道運動分為有氧運動和無氧運動,術(shù)后可以進行一些有氧運動。但是我有時無法確定,哪些算有氧運動,哪些算無氧運動,容易混淆,也不知道自己的情況適不適合?！盤15:“是不是出了大量的汗就是運動量夠了呢?”P3:“我之前習慣在健身房做橢圓機運動,每天5 h,但我不知道術(shù)后這種運動強度會不會對身體有壞處?！盤4、P6和P13提到,“運動完就覺得很累,絲毫沒有精神愉悅的感受,不知道運動的方式方法對不對。”

2.2 主題2:病人術(shù)后運動的影響因素

2.2.1 病人術(shù)后運動的促進因素

根據(jù)受訪者的描述,能夠促使其運動的因素主要包括個人愛好、家庭的陪伴、對自身形體的要求、運動體驗以及心理情況。P3:“我一直都很喜歡打籃球,在做手術(shù)前我體重將近300斤,負重太厲害,我打而且在運動過程中很容易撞倒其他人,所以我每次打球只能盡量控制著打一小會兒,就感覺很沒意思,術(shù)后的這幾個月,體重下來了,打起球來明顯感覺輕快了不少,我現(xiàn)在基本每天下班都打一場籃球,每次運動完都會感到身體很輕松,很舒服?！盤14:“我老公在家的話,會陪我運動,因為他也有點胖,我們會互相鼓勵,然后一起會去運動?！盤2:“手術(shù)到現(xiàn)在我瘦了將近40斤,感覺自己越來越瘦了,我在想自己什么時候能夠變成像電視機里的明星那樣,這么漂亮這么美就好了,因此我現(xiàn)在一有時間就跑去練瑜伽,因為瘦了,所以現(xiàn)在做起瑜伽來也得心應手了?！?/p>

2.2.2 病人術(shù)后運動的障礙因素

訪談中受訪者具體講述了自己在術(shù)后開展運動鍛煉過程中遇到的各種困難以及阻礙,其障礙因素可歸總為主觀因素和客觀因素。主觀因素包括病人自身性格、心理問題、生活方式以及對手術(shù)療效的滿意度?？陀^因素包括病人的術(shù)后康復情況、職業(yè)、家庭支持情況、社會環(huán)境。P1:“我覺得運動太累人了,還有我很討厭出汗?！盤15:“我平時很少有時間去運動,從早到晚都在開車,下班到家已經(jīng)是凌晨兩三點鐘了,第2天醒來已經(jīng)到下午了,有時候會抽空去運動一下,大多時候覺得累,也懶得運動了?！盤16:“如果沒有人陪我運動,我也不高興去?！盤4:“我如果今天去運動了,當天就會多吃點東西,比如說喝杯奶茶獎勵一下自己,這樣等于不運動,所以還不如不去運動。”P18:“我害怕在運動中受傷,如果被別人看到了,我會覺得很不好意思。”P8:“運動時肚子上的贅肉以及出汗時皮膚褶皺處出現(xiàn)的瘙癢感、難聞的氣味會使我覺得尷尬,所以我?guī)缀醪贿\動,手術(shù)到現(xiàn)在我只瘦了30斤,就這樣吧。”P2、P7和P9提到,“由于疫情原因,不方便健身房、體育館等公共場所鍛煉身體,很多時候只能在家做一些簡單的運動,因而很難達到既定的運動量,運動效率低?！?/p>

2.3 主題3:病人外源性支持不足

2.3.1 病人家庭支持不足

多名受訪者表示,在術(shù)后康復過程中家屬對于自己運動康復方面的關(guān)注較少。P7:“我家人比較擔心我術(shù)后的營養(yǎng)問題,認為我吃得少了,吸收差了,會影響身體,他們反對我做一些力量方面的運動,怕我體力不支,暈倒過去?！盤14:“家人不理解我為什么不愿意運動,只是覺得我懶,我也是百口莫辯,所以后來就不和他們談論這事了?！盤4:“每天下班回家要做家務、帶娃,我老公也不太會做家務、管孩子,平時也沒有時間外出運動,在家里運動又會影響家人,他們也不懂為什么做了手術(shù)還需要保持運動?！?/p>

2.3.2 病人專業(yè)支持不足

大部分受訪者均認為醫(yī)、護等醫(yī)務人員的幫助和支持對于他們的術(shù)后運動康復是非常重要的,不僅是在住院期間,出院后也尤為重要。P15:“因為我的職業(yè)比較特殊,我希望醫(yī)生、護士能夠給我一個適合我的一個具體的運動方案,并且在我實施過程中能夠及時指導我,解除我的一些困惑?！盤3:“術(shù)后運動方面的一些知識醫(yī)生、護士是告訴過我,但是有時碰到具體問題,我還是不懂,希望醫(yī)護人員能夠提供一些減重術(shù)后相關(guān)的運動管理課程,這樣我在做運動的時候心里能有個數(shù),提高點運動效率?！?/p>

3 討論

3.1 病人術(shù)后運動依從性受其運動相關(guān)認知影響

本研究發(fā)現(xiàn),病人對運動的認知程度與其術(shù)后運動依從性密切相關(guān)。運動重要性認識度越高,依從性好;運動重要性認識度越低、運動相關(guān)知識越匱乏,依從性越差。當病人能夠充分認識到運動對于術(shù)后康復的重要性,并且獲取了一些科學、正確的運動知識時,病人就會帶著積極、正性的情緒去運動,同時從中體驗到運動帶來的輕松和愉悅,感知到運動對于自己的益處,從而形成一個良性循環(huán)。然而,缺乏對運動的重要性以及相關(guān)知識的重視與了解阻礙了病人的術(shù)后運動行為,包括運動原則難以實施、消極抵觸各種身體活動以及一些與運動相關(guān)的不適體驗。其次,大部分病人在術(shù)前存在SB[12-13],且在術(shù)后也未及時改變SB這種生活方式,很少參加體育鍛煉[14],導致病人始終認為運動是很累的,遵循術(shù)后的運動原則或方案是非常困難與不切實際的。

3.2 病人運動依從性受主、客觀等多重因素的影響

本研究結(jié)果顯示,病人術(shù)后運動的影響因素主要包括促進因素和障礙因素。病人的個人愛好、陪伴、較高的自我要求、運動體驗以及正性心理可促進其遵守并執(zhí)行相關(guān)的運動原則。首先,對于行減重代謝手術(shù)的病人,均存在非常強烈的減重意愿,并且對手術(shù)效果報之較高的期望,加之術(shù)后病人的體重得以顯著降低,體型也會較術(shù)前有很明顯的改善;部分病人樂于根據(jù)自身喜好選擇一些運動項目,通過運動,病人術(shù)后體重得到了有效控制,體會到了運動對術(shù)后康復的益處,重拾了自信。此外,家人的陪伴、鼓勵與支持在病人的運動康復中發(fā)揮著非常重要的作用。一項研究證實,家庭參與行為改變有助于減重手術(shù)病人變得更健康。家屬作為病人術(shù)后社會支持的直接來源,給予病人心理上的支持更能幫助病人行為的轉(zhuǎn)變與發(fā)展,對病人運動依從性產(chǎn)生積極的影響[15]。然而,在病人術(shù)后康復過程中也會出現(xiàn)一些原因阻礙其身體活動,從而降低運動依從性。本研究結(jié)果提示,在面對各種主觀或者客觀障礙因素時,不少術(shù)后病人的自我管理意識和技能十分薄弱,最終導致病人術(shù)后較差的運動依從性,這與Stenmark等[16]的研究結(jié)果一致。Wouters等[17]的研究表明病人手術(shù)前后對運動的正確認知與身體活動的改善緊密相關(guān),當病人相信鍛煉對健康有益或者對體育運動充滿信心可促進其身體活動,反之,則會起到阻礙作用。相關(guān)研究指出約有30%的減重代謝手術(shù)病人有活動性重度抑郁癥、人格障礙等心理問題,而這些心理問題在術(shù)后可能仍然存在,且在術(shù)后表現(xiàn)出來,影響病人的運動依從性和體重恢復[18-19]。

3.3 制訂多維度干預策略,提高病人運動依從性

3.3.1 普及運動知識,傳遞科學、正確的術(shù)后運動康復理念

正確認識并掌握科學、有效的運動方法,樹立正向、積極的運動觀念是改善病人術(shù)后運動行為的必要條件。研究提示病人手術(shù)前感覺到較少的運動益處和對鍛煉信心較低,可導致術(shù)后2年身體活動的減少,將身體活動和運動訓練納入臨床隨訪可以更有效改善身體成分、骨礦物質(zhì)密度、肌肉力量和身體素質(zhì)[17,20]。鑒此,醫(yī)護人員應在病人圍術(shù)期積極開展運動知識科普教育,充分告知遵循運動原則的益處,鼓勵病人和醫(yī)護人員一起參與到自身的運動與體重管理過程中。同時,在進行運動健康教育時,責任護士語言表達方式應盡量深入淺出,言簡意賅,通俗易懂,且根據(jù)病人的不同運動階段給予相應的健康指導,使病人能夠通過正規(guī)途徑獲取并了解運動相關(guān)知識,激發(fā)其積極態(tài)度,提高運動依從性。

3.3.2 建立和完善家庭支持系統(tǒng),樹立運動康復信心

相關(guān)研究表明如果得到家庭成員的支持,減重代謝手術(shù)病人可能更有動力實施和維持健康的行為[15]?？梢?家庭支持對于病人的術(shù)后運動康復是必不可少的,尤其是當術(shù)后病人處于迷茫、焦慮、抑郁、無助等帶有負性情緒的階段,家屬的理解、安慰和鼓勵能夠給予病人強有力的情感支撐。因此,家屬應在深入了解病人術(shù)后相關(guān)需求的基礎上,鼓勵病人表達自己的想法,憑借各種方式幫助病人宣泄、釋放不良情緒,預留時間陪伴病人進行運動鍛煉,適時予以病人贊賞與正性激勵,并且與病人一起努力應對壓力及其所產(chǎn)生的不良行為等,從而使病人能夠?qū)πg(shù)后的運動康復充滿信心,加速病人的疾病轉(zhuǎn)歸。

3.3.3 增強病人運動管理能力,提高自我效能

運動和行為改變干預已被認為是減重代謝手術(shù)的補充治療,而術(shù)后體重大幅減輕、相關(guān)合并癥得以緩解、未定期隨訪或隨訪時間較長等因素可使病人無法做到科學、有效的自我管理及反饋,最終導致較低的自我管理能力與效能,直接影響自身的運動依從性。針對上述情況,Powell等[21]基于社會認知理論(SCT)為減重代謝手術(shù)病人制訂運動鍛煉計劃并在其過程中實施心理技能干預,有效改善了病人自我感知與鍛煉動機,從而使其運動依從性、自我效能感均得以顯著增強。Reid等[22]認為運動機能學家需協(xié)助醫(yī)護人員一同參與到減重代謝手術(shù)病人的運動教育中,向該人群傳授身體活動的重要性以及如何安全有效地參與其中,并且建議在病人過渡到戶外運動前,重點關(guān)注居家運動干預策略,以維持病人術(shù)后早期的體重減輕以及改善其身體活動自我效能感。Creel等[23]開展的隨機試驗結(jié)果提示,計步器使用配合運動咨詢干預可確保病人術(shù)后6個半月的運動執(zhí)行率,改善其運動依從性。綜上所述,醫(yī)療機構(gòu)應通過組建多學科合作管理團隊,為減重代謝術(shù)后人群提供多樣化的運動干預,從中教會病人運動相關(guān)技能,以增強其運動管理能力,提高其運動效能。

4 小結(jié)

本研究對18例病人進行了深度訪談,揭示了病人對術(shù)后運動的認知、病人術(shù)后運動的影響因素、外源性支持情況對減重代謝術(shù)后運動依從性具有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后病人運動依從性的促進因素包括個人愛好、家庭的陪伴、對自身形體的要求、運動體驗以及心理情況;阻礙因素包括病人自身性格、心理問題、生活方式、對手術(shù)療效的滿意度、病人的術(shù)后康復情況、職業(yè)、家庭和專業(yè)支持情況。醫(yī)護人員應對病人應采取及時、有效的指導和干預,家庭成員應給予病人充分的理解、支持和正向激勵,從而提高其運動依從性,改善其治療結(jié)局。