劉文玉,苗建磊,李月霞,魏肖星,馬 娜

急診重癥監(jiān)護室(emergency intense care unit,EICU)作為醫(yī)院中較為特殊的醫(yī)療護理單元,相比普通重癥監(jiān)護室(ICU),其收治的病人病情更加緊急、復雜。EICU護士面臨高強度的工作負荷和高標準的工作要求,從而常常忽視諸如“親切”“博愛”和“尊重”這樣的醫(yī)學核心價值[1]。美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine)發(fā)表了一篇題為《跨越質(zhì)量鴻溝》的報告,該報告將以病人為中心的護理定義為“提供尊重病人個人偏好、需求和價值觀的護理,并確保病人價值觀指導所有臨床決策”[2]。尊重病人的尊嚴是國內(nèi)外護理機構(gòu)和協(xié)會遵循的專業(yè)價值觀之一[3]。研究顯示,病人在就醫(yī)過程中容易感到“尊嚴缺失”[4]。而EICU由于其環(huán)境的特殊、病人的危急狀態(tài),“尊嚴缺失”的現(xiàn)象更嚴重。研究表明,尊嚴的缺失與抑郁、絕望和不良預后存在明顯的關系[5]。楊賽等[6]研究發(fā)現(xiàn),在病人隱私暴露方式方面,護患視角下的認知存在差異。說明僅從工作者角度無法完全理解病人尊嚴,必須從病人視角下深入挖掘,從而提高醫(yī)務人員對尊嚴的認知。目前,國內(nèi)外針對“病人尊嚴”的研究多集中于尊嚴的定義探討、現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析,尚沒有研究關注EICU清醒病人尊嚴缺失感的真實感受。因此,本研究從EICU清醒病人的視角出發(fā),深度了解其尊嚴缺失感,以期為制定針對性的干預措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年1月—2022年5月采用目的抽樣法選擇某醫(yī)院EICU清醒病人為研究對象。納入標準:病人年齡≥18歲;入住EICU時間≥3 d;EICU住院期間生命體征穩(wěn)定,思維清晰,能夠充分表達自己內(nèi)心感受;知情同意本研究。排除標準:有聽力或語言障礙者;認知障礙或既往有精神病史者;其他原因無法配合者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。樣本量的確定以資料達到飽和,且在分析資料時不再有新的主題出現(xiàn)為標準[7]。本研究共訪談了9例EICU清醒病人,病人一般資料見表1。

表1 9例EICU清醒病人一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用質(zhì)性研究的方法,對研究對象進行半結(jié)構(gòu)式、面對面深入訪談。通過文獻回顧和專家意見咨詢擬定訪談提綱初稿,進行預訪談后修改形成訪談提綱終稿。最終訪談提綱為:1)請您談一談您對尊嚴的理解。2)入住EICU后對您的尊嚴有什么影響嗎?如果有,是如何影響的?3)您是如何應對這種變化的?4)面對這種變化,您有何需求?為保證訪談效果的可靠性,選擇EICU清醒病人轉(zhuǎn)入普通病房24 h內(nèi),根據(jù)病人的治療、護理方案選擇合適的訪談時間,避開集中治療的時間,選擇病室較為安靜的時段,研究者在病人床旁進行訪談。訪談開始前,協(xié)助病人取合適體位,保證病人處于較為舒適的狀態(tài)。訪談正式開始之前向病人充分解釋說明本次談話的目的和方法,請病人簽署知情同意書,在取得病人同意的前提下使用錄音筆進行錄音。為避免遺漏訪談問題,研究者攜帶紙質(zhì)訪談提綱。訪談時間為30～45 min。

1.2.2 資料分析方法

研究者在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)及時將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字材料,并詳細記錄采訪過程中病人的非語言信息。采用Colaizzi現(xiàn)象學資料7步分析法整理、分析資料:1)反復閱讀所有的訪談材料(包括錄音資料和文字資料);2)提取有重要意義的陳述;3)對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼;4)將編碼后的觀點匯集;5)寫出詳細、無遺漏的描述;6)辨別出相似的觀點,進一步升華主題;7)必要時向參與者求證,以確保內(nèi)容真實。

1.2.3 質(zhì)量控制

質(zhì)性研究的訪談提綱是研究者在大量閱讀國內(nèi)外文獻的基礎上制定,并邀請1名經(jīng)驗豐富的質(zhì)性研究護理專家對訪談提綱內(nèi)容進行指導;研究者熟悉EICU工作流程,已和病人建立信任關系;訪談過程中訪談者始終保持中立,只做適當追問,不發(fā)表個人觀點和看法,并及時澄清和確認不清楚的感受或觀點。

2 結(jié)果

經(jīng)過對資料的整理分析,本研究共提煉出尊嚴缺失感體驗(羞恥感、無價值感、無助感、痛苦感)、尊嚴應對及尊嚴需求(隱私保護、信息共享、提供支持)3個主題。

2.1 尊嚴缺失感體驗

2.1.1 羞恥感

大多數(shù)病人表示因為隱私部位的暴露而感到羞恥。P3:“每次交接班的時候,總有四五個人一起給我翻身,然后看我的后背、屁股,我覺得這讓我很別扭。”P9:“醫(yī)生給我換藥的時候,有時候會有人突然進來,看到我露在外面的身體,我覺得怪尷尬的?！盤7:“我在急診監(jiān)護室的時候帶著尿管,每天都有護士幫我消毒尿管那里,我都這么大歲數(shù)的人了,真覺得太不好意思了?！?/p>

2.1.2 無價值感

提升自我、保持自我價值是人類的一種基本需要,而EICU病人因為生理、心理的突然改變?nèi)菀讓е伦晕覂r值感的喪失。P2:“那兩天不知道怎么了,我一直感覺很渴,但是喝一點水就想小便,隔10 min我就得叫護士給我拿便壺。唉!真是沒用啊!”P5:“沒生病前我啥活都能干,到了急診監(jiān)護室一動不能動,連解大便都得讓護士幫我擦屁股?！盤3:“我沒生病時正在家看孫子呢,現(xiàn)在我連胳膊都抬不起來了,這以后啥活干不了,還有啥用啊!”

2.1.3 無助感

EICU陌生的封閉環(huán)境、與親人的分離均會使病人感到無助。P1:“”在里面(急診監(jiān)護室)的時候,真是叫天天不應,叫地地不靈啊!我吃飯喝水解大便都得叫護士幫忙,我一直盼著啥時候能出來啊?P8:“當時我不知道要在里面住多久,我的同學都在準備找工作了,我可咋辦啊?”P7:“都說(急診)監(jiān)護室里花錢如流水,我這住了好幾天,肯定花了很多錢,家里本來就窮,這一屁股債怎么還呢?”

2.1.4 痛苦

大部分病人表示,由于侵入性的操作或治療給病人帶來了很大痛苦。P7:“剛來到醫(yī)院就給我插上了尿管,現(xiàn)在都帶了好幾天了,帶著它是真難受啊!”P2:“我剛進去的時候嘴里插著1根管子,當時不能說話,不能吃飯,而且?guī)Я撕枚嗵?現(xiàn)在想想還是覺得很痛苦,這段日子真是太煎熬了!”

2.2 尊嚴缺失感應對

進入EICU遭受不同程度的尊嚴缺失后部分病人表現(xiàn)出消極情緒。但是大多數(shù)病人表示面對危急的病情變化,明白生命重于一切。因此,絕大多數(shù)病人選擇積極應對。P7:“雖然每天護士給我消毒尿管,我覺得很丟人,但是我知道這都是為我好。如果感染了就更麻煩了。每次我這么想的時候就感覺好多了?！盤4:“護士隔2 h就會給我翻1次身,一開始我一點動不了,全靠護士幫我翻。后來經(jīng)過治療,我感覺好多了,每次翻身時我都能自己使點勁了,護士還夸我呢!”P8:“經(jīng)過幾天的治療,我感覺好多了,當時心想我爸媽肯定在外面焦急地等著我呢,所以我一定積極配合,爭取早點好起來?！?/p>

2.3 尊嚴需求

2.3.1 隱私保護

尊嚴被描述為有價值的感覺,穿著得體、不暴露自己的身體。P4:“里面的空間實在太小了,病床都緊挨著,雖然有圍簾擋著,還是覺得沒有安全感?！盤6:“(急診)監(jiān)護室里實在太忙了,有時候護士給我擦洗身子時突然被人叫走了,我的身體就在外面露著,太尷尬了。所以我希望護士能先干完一件事再去忙別的?！?/p>

2.3.2 信息共享

多數(shù)病人認為在監(jiān)護室住院說明自己病情嚴重,且隨時可能有生命危險,他們渴望能夠了解自己的病情,以便更好地安排自己的時間。P9:“我得這個病已經(jīng)好幾年了,但是醫(yī)生和護士可能認為我不知道,所以無論我怎么問他們,他們都不告訴我。其實,我更希望他們坦誠地告訴我的病情,我還有多長時間,這樣我心里才踏實?！盤7:“我以前知道我心臟有毛病,但是沒想到會這么嚴重。我每天躺在床上不讓活動。每天查房的時候我都希望醫(yī)生和護士能多給我說說我的病情?！?/p>

2.3.3 提供支持

醫(yī)務工作者和藹可親的態(tài)度在一定程度上使病人感到自己被重視,從而提升自身尊嚴感。P2:“我嘴里插著管子的時候意識是清醒的,有時候我想解大便,指著屁股那里,一開始護士不明白,問我是不是不舒服,我搖搖頭。她拿來紙和筆,才明白我的意思。護士告訴我下面鋪著墊子,放心解就行,一會解完給我擦屁股,還很有心地幫我拉上簾子。我覺得她們做得非常好?！盤7:“護士們可好了,每次過來的時候都親切地叫我一聲‘爺爺’,告訴我有什么需要喊她就行,她一直在旁邊。這讓我感覺特別溫暖?！?/p>

3 討論

3.1 深入了解病人尊嚴缺失感受,并注意維護尊嚴

本研究結(jié)果顯示,EICU清醒病人存在不同程度的尊嚴缺失感,這與國內(nèi)外學者的研究結(jié)果一致[8-9]。由于病情及治療的需要,在陌生的環(huán)境下活動受限、隱私暴露、日常生活及大小便等需要他人的幫助,這些“被動治療”使病人感到個人空間被侵犯,人格無保證,均增加了病人尊嚴缺失的感受,而尊嚴感的喪失會引起嚴重后果,如恐懼、不信任、否認、憤怒、冷漠、不適、沮喪等,并不可避免地對病人的健康產(chǎn)生持久影響,不利于病人恢復[10]。Moen等[11]研究顯示,由于EICU特殊的工作性質(zhì),護士大多數(shù)精力花費在各種儀器設備和治療上,因而忽略了病人的心理需求。而ICU病人在機械通氣期間一般意識都是清醒的,這增加了他們出院后回憶ICU痛苦治療的可能性。周芝男等[12]提出對于養(yǎng)老機構(gòu)老年人來說尊嚴照護不止于對老年人的生活進行照顧,更是基于對老年人心理上的關懷和慰藉,是尊重人格與滿足高層次需求的體現(xiàn),這同樣適用于住院病人,尤其是EICU清醒病人。因此,醫(yī)務工作者一方面向病人普及尊嚴相關知識,加強他們對尊嚴的理解和認識;另一方面從病人的心理和精神狀況進行關注和干預,不僅重視病人的病情變化,更應關注清醒病人的心理訴求。

3.2 幫助病人正確應對尊嚴缺失,減輕痛苦感受

本研究結(jié)果顯示,部分EICU清醒病人尊嚴缺失感應對不良。突如其來的病情變化、完全失去自主控制、對他人的依賴使病人內(nèi)心更加脆弱、敏感,從而帶來一系列負性情緒。這與Enes[13]基于臨終關懷的現(xiàn)象學研究證實的控制對尊嚴很重要,資源和組織的貧乏對尊嚴產(chǎn)生負面影響的結(jié)果一致。但大多數(shù)病人表現(xiàn)出積極樂觀的心態(tài),疾病的好轉(zhuǎn)、家庭的期望均給予他們康復的信心,這符合Matiti的“知覺調(diào)整水平理論”[14]。Matiti[14]通過研究確定了病人在維護自身尊嚴方面的角色,發(fā)現(xiàn)病人在醫(yī)院調(diào)整對自己尊嚴的看法,從而達到自己的“知覺調(diào)整水平”。盡管病人因病情調(diào)整自我尊嚴觀,但護士仍應主動對他們進行護理干預。首先,將病人視為完整的個人。研究表明,病人、家庭成員、臨床醫(yī)生將尊重和尊嚴描述為將病人視為獨特的個人,有自己的特殊偏好[15]。因此,在實施各種護理和治療之前應征求病人的意見和許可,并酌情提供選擇。護士應還需具備優(yōu)秀、有效的溝通技巧,幫助病人適應變化和損失;通過設定現(xiàn)實可行的目標,調(diào)整其功能能力來維持正常狀態(tài)。另外,研究顯示,高齡是尊嚴缺失的一個危險因素[8]。這可能是因為病人年齡稍大,文化程度較低,將根深蒂固的封建思想與自身聯(lián)系起來,從而降低自身的尊嚴水平。因此,護士可根據(jù)病人的具體情況,使用幽默、合理化的態(tài)度使病人了解并接受當前的身體狀況,減少內(nèi)心恐懼和抵觸心理,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,從而促進病人的尊嚴[4]。

3.3 滿足病人尊嚴需求,提升自我尊嚴感受

本研究結(jié)果顯示,EICU清醒病人面對不同程度尊嚴缺失感,均存在尊嚴需求。在前期研究中脫光衣服和身體暴露被病人描述為羞辱的經(jīng)歷[11]。由此可見,隱私的保護對病人而言是維護和提升尊嚴的根本。另外,有研究表明,在病情告知方面隱瞞病情往往會很大程度上給病人造成醫(yī)療不確定感[16]。而提供足夠的信息被認為是尊重病人的另一個重要因素,這為病人參加治療和決策,提高其自主性創(chuàng)造了前提條件。醫(yī)護人員的態(tài)度和操作會影響病人的尊嚴[17],工作繁忙,在護理過程中只注重各種治療的完成,從而導致交流的減少,也是引起病人喪失尊嚴感的一個重要方面。因此,學會傾聽也是最重要的技能之一,比提供不可能的建議或解決方案更重要[18]。以上均提示為了促進病人尊嚴,醫(yī)務工作者需將專業(yè)同敏感和關心結(jié)合起來,增加共情和同理心,體貼病人的危急狀態(tài)。在護理時應用尊嚴療法,加強與病人的溝通,了解其所想與需求,提高病人滿意度[19];遵循以病人為中心的治療原則,即非必要不暴露身體,確需暴露時盡量少暴露,并注意拉好圍簾或隔風屏;注意維護病人的醫(yī)療決策權(quán)、知情同意權(quán),尊重病人的治療意愿;通過健康教育幫助病人順利完成角色改變,告知其目前的治療是促進康復的必要手段;為病人提供強有力的家庭與社會支持,通過給予足夠的重視感,消除消極心態(tài),使其增加對自身的控制力,從而幫助病人樹立自尊心和自信心。

4 結(jié)論

本研究采用質(zhì)性研究的方法對EICU清醒病人進行深度半結(jié)構(gòu)化訪談,分析探討了清醒病人尊嚴缺失感的真實心理體驗。結(jié)果顯示,EICU清醒病人的心理體驗可提煉出尊嚴缺失感體驗(羞恥感、無助感、無價值感、痛苦感)、尊嚴缺失感應對及尊嚴需求(隱私保護、信息共享、提供支持)3個主題。提示醫(yī)務工作者應從病人視角下深入了解尊嚴的含義,協(xié)助其正確應對,并滿足尊嚴需求,從而減輕病人的心理壓力,緩解消極情緒,提高其自身價值感,重建戰(zhàn)勝疾病的信心。另外,本研究深入挖掘病人視角下的尊嚴缺失感受,以期為EICU病人尊嚴維護體系的構(gòu)建提供參考依據(jù)。