郭宏杰,周 超,孔會(huì)冉

膀胱癌是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,治療以手術(shù)為主,最常用的手術(shù)方式是根治性膀胱切除術(shù),但病人會(huì)因術(shù)中麻醉藥物的使用、創(chuàng)傷等多種因素出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng),導(dǎo)致病人發(fā)生胃腸道功能下降、免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題,進(jìn)而出現(xiàn)傷口感染、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥,不利于病人術(shù)后恢復(fù)[1-2]。常規(guī)術(shù)前飲食干預(yù)多注重病人腸道準(zhǔn)備情況,而忽視術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的重要性。針對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,有國(guó)內(nèi)外學(xué)者指出,術(shù)前給予必要的腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)可改善全身臟器循環(huán),增強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,提高病人術(shù)后耐受能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。故在研究中予以術(shù)前進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù),在常規(guī)飲食的基礎(chǔ)上加服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,可為病人添加多種免疫物質(zhì),如蛋白質(zhì)、煙酰胺、維生素、纖維素等,可有效預(yù)防腫瘤生成和擴(kuò)散,改善病人免疫功能,預(yù)防免疫缺陷,對(duì)促進(jìn)膀胱癌根治術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)具有一定的積極作用[5-6]?；诖?我院進(jìn)行相關(guān)研究,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2022年6月我科105例膀胱癌根治術(shù)病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];均行膀胱癌根治術(shù);消化系統(tǒng)功能正常;病人、家屬同意,簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝、腎、心血管等嚴(yán)重疾病者;伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;意識(shí)障礙者;合并糖尿病者。將105例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組52例,男33例,女19例;年齡(62.35±6.38)歲;體質(zhì)指數(shù)(23.45±3.21)kg/m2;病理分期T2a 17例,T2b 25例,T3 10例。觀察組53例,男35例,女18例;年齡(62.47±6.28)歲;體質(zhì)指數(shù)(23.64±3.11)kg/m2;病理分期T2a 20例,T2b 26例,T3 7例。兩組病人體質(zhì)指數(shù)、病理分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):20200925)。

1.2 方法

兩組病人均行膀胱癌根治術(shù)。建立護(hù)理小組,主要成員構(gòu)成為4名或5名具有5年?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士,根據(jù)《腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)治療指南》進(jìn)行小組成員免疫營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)[8]。小組成員術(shù)前為病人進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備,采用視頻、宣傳手冊(cè)、一對(duì)一口述等方式向病人及其家屬進(jìn)行手術(shù)相關(guān)的健康宣教,并進(jìn)行必要的心理護(hù)理。術(shù)后小組成員為病人進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)、管道護(hù)理、體位管理、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、用藥指導(dǎo)、傷口護(hù)理、避免尿路感染等常規(guī)干預(yù)。

對(duì)照組術(shù)前給予常規(guī)飲食,即術(shù)前2 d指導(dǎo)病人將普通飲食改為半流質(zhì)飲食,如面條、面片、餛飩、濃粥等,每天3次;術(shù)前1 d將半流質(zhì)飲食改為流質(zhì)飲食,如藕粉、清湯、清粥等,每天3～5次。觀察組在此基礎(chǔ)上給予術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù),根據(jù)《腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)治療指南》攝入量,具體做法:術(shù)前3 d予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(規(guī)格每瓶500 mL)口服,每日500 mL,分早中晚3次口服,于術(shù)前20:00停用。兩組病人均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 胃腸道功能

記錄兩組病人術(shù)后首次進(jìn)食、首次肛門排氣、靜脈補(bǔ)液時(shí)長(zhǎng)以及住院時(shí)間。

1.3.2 血清胃腸激素

干預(yù)前及術(shù)后3 d采集病人肘部空腹靜脈血3 mL,采用ELISA法測(cè)定兩組病人血清胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)、血管活性腸肽(VIP)水平。

1.3.3 免疫功能

干預(yù)前及術(shù)后3 d采集病人肘部空腹靜脈血3 mL,采用免疫比濁法測(cè)量?jī)山M病人免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平,采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組病人T淋巴細(xì)胞群CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞水平,并計(jì)算出CD4+/CD8+。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后觀察兩組病人發(fā)生麻痹性腸梗阻、傷口感染、低蛋白血癥、尿路感染的情況。

1.4 質(zhì)量控制

1)根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究對(duì)象的納入,控制組間基線資料一致,避免性別、年齡、腫瘤部位等其他因素影響。2)血清學(xué)指標(biāo)由本院檢驗(yàn)科檢測(cè),嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程及說(shuō)明書執(zhí)行,避免人為因素影響檢測(cè)數(shù)據(jù)。3)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤外科判定兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等較主觀的資料。4)采用雙軌錄入法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,及時(shí)檢查、整理、糾錯(cuò)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人胃腸道功能比較

表2 兩組病人干預(yù)前、術(shù)后3 d血清胃腸激素比較

表3 兩組病人干預(yù)前、術(shù)后3 d免疫功能比較

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)

本研究觀察組病人術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、靜脈補(bǔ)液時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于膀胱癌根治術(shù)病人術(shù)后有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)?？赡艿脑蚴切g(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,該產(chǎn)品富含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸、多種維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),且味道是水果味,易于被病人接受[9-10]。其中ω-3脂肪酸可減少腫瘤血管生成,抑制炎癥反應(yīng),避免腫瘤轉(zhuǎn)移,對(duì)預(yù)防腫瘤生成和擴(kuò)散具有重要意義,同時(shí)也可與化療、放療發(fā)揮協(xié)同作用,增強(qiáng)氧化應(yīng)激,殺滅腫瘤細(xì)胞。谷氨酰胺可為機(jī)體提供必需的氮源,加快肌細(xì)胞中蛋白質(zhì)合成,促進(jìn)肌細(xì)胞生長(zhǎng)、分化,增長(zhǎng)肌肉,提高機(jī)體耐力,進(jìn)而加快病人術(shù)后恢復(fù)[11-12]。同時(shí),術(shù)前進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可使胃腸道進(jìn)行預(yù)適應(yīng),增強(qiáng)術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性,減輕圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水而產(chǎn)生的胃腸應(yīng)激反應(yīng),加快胃腸功能恢復(fù),提高術(shù)后機(jī)體適應(yīng)度,縮短病人住院時(shí)間。寧紅建等[13]隨機(jī)選取60例胰腺癌根治術(shù)后病人進(jìn)行腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持,觀察組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及胃管留置時(shí)間均短于對(duì)照組,進(jìn)一步證實(shí)圍術(shù)期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)病人術(shù)后胃腸道恢復(fù)。

3.2 術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于調(diào)節(jié)胃腸激素水平

膀胱癌根治術(shù)病人因腫瘤消耗、術(shù)前腸道刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等因素,易導(dǎo)致病人消化系統(tǒng)功能紊亂[14]。其中胃腸激素水平可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和消化系統(tǒng)恢復(fù)情況。GAS可由G細(xì)胞分泌,胃竇部、胃底、十二指腸、空腸等處多見(jiàn),具有促進(jìn)胃竇與腸道運(yùn)動(dòng),加快胃排空及加快胰液、腸液分泌的作用[15];MTL可由小腸Mo細(xì)胞分泌,具有增強(qiáng)胃部收縮和小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用,可加速腸道蠕動(dòng)[16];VIP是一種位于腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì),可由腸神經(jīng)元釋放,具有舒張腸道平滑肌,抑制其收縮的作用[17]。本研究觀察組病人GAS、MTL水平高于對(duì)照組,VIP水平低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于膀胱癌根治術(shù)病人術(shù)后有助于調(diào)節(jié)胃腸激素水平?？赡艿脑蚴切g(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中直接口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,可在術(shù)前為病人胃腸黏膜提供微量元素、維生素、蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸等充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),不僅可緩解病人饑餓狀況,還有助于維持胃腸黏膜營(yíng)養(yǎng),減少腸道菌群失調(diào)、激素分泌紊亂等發(fā)生,進(jìn)而促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。杜一鴻等[18]的研究中觀察組病人于術(shù)前5 d起加用瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑口服,可有效調(diào)節(jié)GAS、MTL等胃腸激素水平分泌,促進(jìn)消化道功能恢復(fù),提高血紅蛋白水平等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),減少術(shù)后麻痹性腸梗阻、傷口并發(fā)癥發(fā)生,效果良好。

3.3 術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于增強(qiáng)免疫功能

膀胱癌的發(fā)生和發(fā)展可明顯抑制病人免疫功能,同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良,不僅會(huì)加重病人免疫障礙,還會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),刺激機(jī)體釋放多種細(xì)胞因子,增加全身炎癥反應(yīng),多種因素疊加會(huì)進(jìn)一步加重免疫功能的抑制。IgA、IgG、IgM均為免疫球蛋白,可參與自身免疫,具有維持自身免疫系統(tǒng)穩(wěn)定,預(yù)防自身免疫疾病發(fā)生,抵御外來(lái)感染,監(jiān)視腫瘤細(xì)胞的作用,臨床上常用于評(píng)估機(jī)體免疫功能,若其水平降低則表明免疫功能減弱,機(jī)體抵抗外來(lái)病原體的能力降低。CD4+/CD8+可反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能,正常生理狀態(tài)下處于動(dòng)態(tài)平衡,若降低表明機(jī)體細(xì)胞免疫功能失衡[19]。本研究觀察組病人IgA、IgG、IgM、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于膀胱癌根治術(shù)病人術(shù)后有助于增強(qiáng)免疫功能?？赡艿脑蚴切g(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中所使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中含有的營(yíng)養(yǎng)劑可加快恢復(fù)免疫功能,增強(qiáng)外周血液中單核細(xì)胞表達(dá),加快淋巴細(xì)胞增殖,提高機(jī)體免疫功能,進(jìn)而使病人抗病能力增強(qiáng)。有研究指出,精氨酸可增加胸腺能量,加快胸腺中淋巴細(xì)胞增殖與釋放,還可提高血液中的單核白細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞對(duì)抗原及腫瘤細(xì)胞的殺傷、溶解作用,增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力,提高免疫功能;ω-3脂肪酸具有上調(diào)機(jī)體免疫反應(yīng),降低炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡的作用[20]。尚婷婷等[21]的研究中膀胱癌病人術(shù)前連續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,可改善病人免疫狀態(tài),提高機(jī)體抵抗力,降低腎盂腎炎、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

3.4 術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后發(fā)生麻痹性腸梗阻、傷口感染、低蛋白血癥、尿路感染等并發(fā)癥的因素有很多,包括自身免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、抗感染能力較差等。本研究中觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%,低于對(duì)照組的21.15%(P<0.05),說(shuō)明術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于膀胱癌根治術(shù)病人術(shù)后有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。可能的原因是免疫營(yíng)養(yǎng)制劑中會(huì)提供鉻、鉬、硒等微量元素和礦物質(zhì),有助于促進(jìn)機(jī)體胃腸道平滑肌蠕動(dòng),減輕麻痹性腸梗阻癥狀。精氨酸、ω-3脂肪酸等多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可提高免疫功能和機(jī)體抗感染作用,減少術(shù)后傷口感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)術(shù)前補(bǔ)充機(jī)體所需的蛋白質(zhì),可預(yù)防低蛋白血癥發(fā)生。

4 小結(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是一種高脂肪、高能量、低糖類的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑,且營(yíng)養(yǎng)成分來(lái)源于天然食物,無(wú)副作用,較適用于腫瘤病人,可為其提供必需的能量代謝,術(shù)前應(yīng)用于膀胱癌根治術(shù)病人術(shù)后有助于調(diào)節(jié)胃腸激素水平,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),增強(qiáng)免疫功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率,為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)意見(jiàn)。但本研究具有納入樣本量較少、觀察時(shí)間較短、單中心研究等方面的缺陷,故對(duì)術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)的作用機(jī)制、劑量、使用時(shí)機(jī)等還需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間、進(jìn)行多中心臨床研究。