高 群,徐海艷

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病,通常是由于病人腦部血管突然破裂或因血管阻塞而導(dǎo)致腦部供血不足,進而造成腦部組織損傷,臨床上腦卒中疾病可分為出血性與缺血性兩種卒中[1-2]。吞咽障礙是腦卒中病人的常見癥狀,在國內(nèi)大致有340萬～740萬例吞咽障礙人群,且每年新發(fā)卒中病人約為250萬例,其中有30%～65%存在吞咽障礙[3]。腦卒中后吞咽功能障礙常對病人的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。在生理方面,吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良,卒中后誤吸與進展為肺炎的高危險性有關(guān)[4]。住院老年人生活項目(Hospital Elder Life Program,HELP)的干預(yù)模式是一種由哈佛醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究中心Sharon Inouye教授及其團隊基于“譫妄多因素風(fēng)險模型”研發(fā)的,經(jīng)全球200多家醫(yī)療機構(gòu)試用證明其可預(yù)防住院老年病人譫妄發(fā)生及功能下降[5]?；诖?為探究其臨床應(yīng)用價值,我院將基于HELP的干預(yù)模式運用在腦卒中吞咽功能病人的康復(fù)護理中,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月我院收治的100例腦卒中后吞咽障礙病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT、核磁共振成像(MRI)檢查后臨床診斷評估為腦卒中病人;經(jīng)洼田飲水試驗2級以上,確定存在吞咽障礙的病人;病人及病人家屬配合治療并自愿加入本研究;病人無精神類疾病,具備正常溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重的精神疾病或視聽障礙者;存在嚴(yán)重心腦血管疾病者;存在心、肝、腎等器官功能異常者。采用隨機抽簽法將100例病人分為對照組和觀察組,每組50例。對照組:男26例,女24例;年齡(66.15±5.42)歲;病理分型缺血性腦卒中33例,出血性腦卒中17例;病程5～15(10.04±1.19)d。觀察組:男25例,女25例;年齡(66.23±5.33)歲;病理分型缺血性腦卒中32例,出血性腦卒中18例;病程5～15(10.07±1.21)d。兩組病人性別、年齡、病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對照組病人實施常規(guī)護理,主要內(nèi)容包括:通過不定時的心理疏導(dǎo)解決病人因疾病產(chǎn)生的心理焦慮;根據(jù)病人的營養(yǎng)及個人需求引導(dǎo)病人進行吞咽障礙后的日常飲食與營養(yǎng)補充;通過循序漸進的吞咽訓(xùn)練幫助病人改善吞咽功能;合理安排病人進行日常藥物注射/服用治療;除此之外,醫(yī)護人員為病人提供不定時的監(jiān)控與照護。觀察組病人在此基礎(chǔ)上實施基于HELP的干預(yù)護理,具體如下。

1.2.1 組建護理干預(yù)小組

研究前我院依據(jù)研究的方向及意義對腦卒中相關(guān)科室開展相關(guān)動員大會,動員相關(guān)醫(yī)護人員積極參與本次研究。除此之外,為了保證本次研究的護理質(zhì)量,我院通過調(diào)取相關(guān)科室醫(yī)護人員的考勤、相關(guān)工作經(jīng)驗、個人護理技能、既往護理質(zhì)量以及相關(guān)同事與病人的評價,篩選出1名主任/副主任醫(yī)生、1名心理醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、1名康復(fù)治療師、2名高級護士長以及若干名?？谱o士組成護理干預(yù)小組。為了保證護理工作的科學(xué)有序,小組成員明確各自職責(zé),其中主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)病人病理情況的評估與把握;心理醫(yī)生負(fù)責(zé)有負(fù)面心理病人的疏導(dǎo);營養(yǎng)師負(fù)責(zé)病人因吞咽功能障礙無法正常飲食的營養(yǎng)健康把握;康復(fù)治療醫(yī)師幫助病人進行有助于吞咽功能的康復(fù)鍛煉;高級護士長主要負(fù)責(zé)具體操作的培訓(xùn)以及護理人員的調(diào)配;?？谱o士負(fù)責(zé)治療過程中的監(jiān)控護理實施。

1.2.2 資料/信息收集及相關(guān)方案的制訂

研究前小組成員通過中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、龍源、萬方醫(yī)學(xué)、開放學(xué)術(shù)資源系統(tǒng)網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)雜志、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、Embase、NSTL、JAMA、BMJ等醫(yī)學(xué)雜志或數(shù)據(jù)庫,檢索查詢“老年住院生活項目”“腦卒中吞咽功能障礙”“腦卒中吞咽功能障礙相關(guān)護理方法”等主題,收集相關(guān)的文獻資料與臨床研究案例,并進行學(xué)習(xí)、整理、分析,將研究相關(guān)的核心理念提煉出來,并進行針對性的討論與分析[6]。除此之外,為了更好地為腦卒中吞咽功能障礙病人實施住院后的生活護理,小組成員在為病人進行一對一的訪問評估中通過自制生活護理項目需要調(diào)查表[7],對病人的病理信息以及相關(guān)護理需求進行調(diào)查。在完成相關(guān)的資料收集評估后小組成員針對病人需要制訂相關(guān)護理干預(yù)方案。

1.2.3 干預(yù)方案的具體實施

1.2.3.1 認(rèn)知教育與心理健康護理

腦卒中病人在發(fā)病后往往會出現(xiàn)各自后遺癥與功能性障礙,加上可能需要長期臥床治療,病人一般失去了自我護理能力,進而對病人及其家屬心理、經(jīng)濟、生活質(zhì)量都有不小的影響,加上腦卒中病人多為老年人且相關(guān)認(rèn)知不足,故而增加了病人焦慮與抑郁[8]。為此,小組成員通過一對一訪問,分別對病人及病人家屬實施認(rèn)知教育與心理引導(dǎo)。通過積極意義的治療流程、治療方法、臨床療效、康復(fù)案例等,幫助病人提高相關(guān)認(rèn)知以及康復(fù)信心,減少心理上的焦慮/害怕。針對病人家屬:病人腦卒中發(fā)病后往往對病人家庭的經(jīng)濟以及病人家屬的心理有一定的影響甚至是打擊,為此小組成員針對病人的具體病情,為病人進行相關(guān)的康復(fù)治療流程及臨床效果的介紹,通過積極意義的分析與引導(dǎo),幫助病人家屬積極地應(yīng)對病人發(fā)病后的治療,緩解因疾病帶來的“后遺癥”[9]。

1.2.3.2 飲食及營養(yǎng)健康護理

腦卒中病人由于吞咽障礙,往往不能正常飲食。為此,小組成員依據(jù)病人的營養(yǎng)需求以及吞咽功能障礙情況實施不同的營養(yǎng)健康護理。輕度障礙:為病人合理搭配膳食結(jié)構(gòu),引導(dǎo)病人食用蛋羹、濃湯、菜泥等半流質(zhì)飲食,待癥狀減輕后逐漸過渡到正常飲食。中度障礙:給予其果汁、蔬菜汁、鮮牛奶、稀粥等流質(zhì)飲食,經(jīng)一段時間治療后依據(jù)具體癥狀逐漸過渡到半流質(zhì)、正常飲食。重度障礙:針對其具體情況選擇禁食,采用鼻飼及腸內(nèi)/外營養(yǎng)支持,為病人提供各類營養(yǎng)[10]。除此之外,小組成員還通過專人指導(dǎo)護理,避免病人因誤吸造成肺炎等其他不良癥狀。

1.2.3.3 吞咽功能康復(fù)性訓(xùn)練

1)舌肌及咀嚼肌鍛煉:先按摩舌肌和咀嚼肌,然后引導(dǎo)病人張開嘴慢慢放松,盡量拉伸舌頭,上下左右鍛煉。2)頰肌及喉部內(nèi)收肌運動:指導(dǎo)病人張口閉口,使頰部充滿氣體,然后隨著呼氣慢慢吐出。還可以幫助病人戴上一次性手套,將手指放入病人口中,模仿吮吸動作,從而收縮臉頰和眼輪匝肌的運動。3)冷刺激及空吞咽訓(xùn)練:護理成員用準(zhǔn)備好的小冰塊或凍棉棒輕輕刺激病人的舌根、咽后壁、軟腭等部位,指導(dǎo)病人進行短咽。4)發(fā)聲練習(xí):指導(dǎo)病人先練習(xí)單字和單音,如你和我等,同時打開和關(guān)閉語音。聲門的開合有助于鍛煉病人的口唇和聲門阻塞能力[11]。5)進食訓(xùn)練:指導(dǎo)病人取半臥式的進食體位,先進食一些比較容易吞咽的食物,然后逐漸增加難度,改為糊狀類型的食物進行吞咽訓(xùn)練,同時還要引導(dǎo)病人多進行咀嚼動作,以此來幫助病人吞咽功能的康復(fù)[12]。

1.2.3.4 其他形式的輔助治療

由于不同病人病理情況以及體質(zhì)不同,單一的吞咽功能性訓(xùn)練并不能幫助每例病人獲得相關(guān)的治療效果。因此,小組成員針對不同病人的情況為病人選擇不同的治療,主要包括球囊擴張術(shù)、電刺激療法、專業(yè)吞咽治療儀。為了更好地幫助病人恢復(fù)吞咽功能,小組成員還積極聯(lián)合其他科室、醫(yī)院的主治醫(yī)師/專家進行針對性分析,探尋更好的吞咽功能障礙康復(fù)治療方法,如中藥治療、中醫(yī)按摩、中醫(yī)針灸。除此之外,小組成員還組建成24 h巡視小組,嚴(yán)格明確巡視護理項目、強化個人職責(zé),通過無縫式護理最大限度地發(fā)現(xiàn)病人的護理需求,幫助病人盡快康復(fù)。

1.3 效果評價

1.3.1 吞咽功能恢復(fù)情況評估

在出院當(dāng)天及出院1、3個月后應(yīng)用吞咽視頻內(nèi)鏡檢查(VESS)及Rosenbek滲透/誤吸量表(PAS)評估兩組病人的吞咽功能,VESS總分0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越好,PAS總分0～8分,分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越差[13-15]。

1.3.2 營養(yǎng)健康狀況評估

在出院當(dāng)天、出院3個月后檢測兩組病人血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平,抽取外周靜脈血,分別應(yīng)用氧化高鐵血紅蛋白測定法、電泳法、免疫散射比濁法檢測[15]。

1.3.3 生活質(zhì)量評估

采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量表(Swallowing Related Quality of Life,SWAL-QOL)對兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量進行評價,主要選取吞咽負(fù)擔(dān)、進食時間、進食意愿、食物選擇、語言交流、吞咽癥狀頻率6個維度,每個維度得分0～100分,評分越高表示生存質(zhì)量越高[16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人出院當(dāng)天及出院1、3個月吞咽康復(fù)情況比較 單位:分

表2 兩組病人出院當(dāng)天及出院3個月營養(yǎng)健康狀況評估比較 單位:g/L

表3 兩組干預(yù)前后病人SWAL-QOL評分比較 單位:分

3 討論

3.1 腦卒中病人吞咽功能障礙的臨床現(xiàn)狀

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損,不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)[17]。臨床上吞咽障礙可由口炎、咽炎、咽腫瘤、食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥、延髓性麻痹、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等多種原因引起的。目前,針對吞咽功能障礙可分為神經(jīng)性與結(jié)構(gòu)性吞咽障礙,而腦卒中吞咽功能障礙屬于神經(jīng)性吞咽障礙的一種[18]。腦卒中后吞咽功能障礙是因為腦血管病影響吞咽中樞、運動感覺通路所致,表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽黏滯感、咽下困難、吞咽乏力,口腔內(nèi)出現(xiàn)大量泡沫狀痰液[16]。腦卒中病人在發(fā)病后往往會出現(xiàn)各類并發(fā)癥以及其他功能性障礙,而吞咽障礙是腦卒中病人的常見癥狀,發(fā)生率為22%～65%,不僅對病人的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響,且會進一步增加病人的住院時間及其他并發(fā)癥的風(fēng)險[19]。故此,探尋一種行之有效的護理方法幫助腦卒中吞咽功能障礙病人緩解發(fā)病后的吞咽困難成為各大醫(yī)學(xué)研究的熱點。

3.2 基于HELP干預(yù)模式的實施效果

本研究對觀察組腦卒中吞咽功能障礙病人實施基于HELP的護理干預(yù)后其VESS評分、SWAL-QOL量表6個維度評分及Hb、ALB及TRF水平均高于對照組(P<0.05),PAS評分低于對照組(P<0.05),即觀察組病人吞咽功能障礙、營養(yǎng)健康狀況及生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對照組。究其原因:目前,臨床上針對腦卒中后吞咽障礙病人尚無特異性藥物治療,康復(fù)訓(xùn)練已成為促進病人康復(fù)的主要手段,盡早進行有效訓(xùn)練對改善其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、降低咽部肌群萎縮風(fēng)險、提高病人預(yù)后具有重要意義。而傳統(tǒng)護理干預(yù)中雖然采用吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練,通過評估病人吞咽障礙程度,為其制定更有效的干預(yù)措施,對避免咽部肌群萎縮及改善其吞咽障礙癥狀具有一定作用,但無法為病人帶來更突出的干預(yù)效果[19]。而本研究運用的HELP項目是一項基于循證、多學(xué)科團隊協(xié)作的綜合護理模式,在國外各大醫(yī)學(xué)研究中被廣泛運用[20]。研究中為貫徹住院老年人生活項目的核心護理理念,我院通過嚴(yán)格的考核篩選出一批品質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)護人員組建本次研究的干預(yù)小組,并通過國內(nèi)外權(quán)威的醫(yī)學(xué)雜志/網(wǎng)站,檢索查詢與研究相關(guān)的文獻資料與臨床研究案例進行整理、分析、提煉,最后再確定具體的實施方案。在具體實施中為了更好地落實護理干預(yù)措施,小組成員通過自制病人護理項目需求以及吞咽功能評估表,對病人基本病理情況、護理項目需求、吞咽功能障礙進行全面評估分析。在完成相關(guān)的分析后小組成員再依據(jù)相關(guān)護理項目對病人進行護理,進而幫助病人更好地恢復(fù)。

綜上所述,基于HELP的干預(yù)護理在腦卒中吞咽功能障礙病人的護理治療中,能明顯幫助病人緩解吞咽功能障礙,改善其營養(yǎng)健康狀況,進而改善病人后續(xù)的生活質(zhì)量水平,對腦卒中病人吞咽功能的康復(fù)具有積極意義。但是,鑒于本次研究中病例數(shù)的不足,研究結(jié)果還需后續(xù)補充后不斷驗證。