劉振國，白惠惠，王順達

陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科1、康復醫(yī)學科2，陜西 西安 710068

膿毒癥是重癥監(jiān)護病房(ICU)患者死亡的主要因素之一，發(fā)病率及病死率均較高，世界范圍內每年有3 000萬左右的新發(fā)病例，其中西方國家每年因膿毒癥致死的人數(shù)超過600萬[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國膿毒癥新發(fā)病例每年約480萬，因膿毒癥致死的人數(shù)將近83萬[2]。隨著醫(yī)療技術的不斷進步和發(fā)展，膿毒癥的診治水平明顯提升，但是，由于其發(fā)病機制較為復雜，與免疫抑制、炎癥反應、營養(yǎng)不良、抗炎反應失衡等多方面有關，因此病死率并無顯著下降。臨床研究顯示，膿毒癥患者即使出院，也會經歷長時間的慢性損害，且遠期預后不理想[3]。因此，膿毒癥的及時診斷和準確預估，在提升治愈率、降低死亡率方面非常重要。多項研究顯示，在膿毒癥發(fā)生及感染期間，淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)以及白蛋白(albumin，ALB)等多種生物學標志物均會發(fā)揮作用，均是評估感染類型及嚴重程度較為敏感的指標[4]。急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分為危重癥患者辨別疾病嚴重程度與預后中較為常見的一種評分系統(tǒng)，在嚴重創(chuàng)傷、社區(qū)獲得性肺炎、急性胰腺炎等疾病疾病中，應用價值較高，然而它涉及指標非常多，不能快速判斷膿毒癥病情[5]。近幾年，序貫器官衰竭估計(sequential organ failure，SOFA)評分被用于膿毒癥診斷，相關研究表明，SOFA 評分在膿毒癥預后評估方面有較好的應用價值[6]。系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune inflammation index，SII)可反映腫瘤患者的預后狀況，可聯(lián)合淋巴細胞、中性粒細胞及血小板來評估患者的免疫、炎癥情況[7]。本研究主要分析膿毒癥患者SAA、PCT、ALB 水平及SII、APACHEⅡ、SOFA 評分與預后的相關性，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年7 月至2022年6月陜西省人民醫(yī)院診治的100例膿毒癥患者的臨床資料。納入標準：(1)同膿毒癥及膿毒癥休克相關診斷標準[8]相符者；(2)SII、APACHEⅡ、SOFA評分于入院24 h 內完成者；(3)臨床資料完整者；(4)年齡＞18 歲者。排除標準：(1)惡性腫瘤放化療后患者；(2)應用免疫抑制劑者；(3)合并慢性肺、心、肝功能不全者；(4)合并結締組織疾病者；(5)合并血液系統(tǒng)疾病者；(6)其他部位或原因引發(fā)的急性系統(tǒng)性感染者；(7)處于傳染病活動期者。按照患者是否合并休克分為膿毒癥組44 例和膿毒癥休克組56 例。膿毒癥組患者中男性25 例，女性19 例；年齡32～74 歲，平均(58.93±15.25)歲；原發(fā)感染部位：腹部14 例、肺部19 例，泌尿道11 例。膿毒癥休克組患者中男性31例，女性25例；年齡31～76歲，平均(58.58±15.11)歲；原發(fā)感染部位：腹部25 例、肺部17例，泌尿道14例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。按照28 d存活與否將患者分為死亡組26例和生存組74例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢測(評價)方法 (1)SAA、PCT、ALB水平：采集所有患者入院24 h 空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min保持10 min，將血清分離后存于-80℃的環(huán)境中待檢。選擇酶聯(lián)免疫吸附法對SAA、PCT 水平進行測定，選擇免疫比濁法測定ALB 水平。(2)SII：入院24 h 選擇全自動血細胞分析儀CountessⅡFL 對外周靜脈血進行測定，檢測淋巴細胞、中性粒細胞、血小板計數(shù)，對SII進行計算。SII 為血小板計數(shù)同中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計樹比值的乘積。(3)APACHEⅡ評分[9]：該評分包括體溫、呼吸、心率、平均血壓等13項指標的急性生理學評分(每項評分0～4 分)，手術方式、既往健康狀況、術后并發(fā)癥在內的慢性健康狀況評分，及不同年齡組的評分(0～6 分)。按照患者入院24 h 內的實驗室指標及臨床資料對APACHEⅡ評分進行計算，最高71 分，評分越高說明預后越差，病情越重。(4)SOFA評分[10]：該評分主要有意識、呼吸、腎功能、循環(huán)、凝血、肝功能等維度，每一維度0～4 分，共24分，入院24 h評分越高說明預后越差，病情越重。

1.3 觀察指標 比較膿毒癥組與膿毒癥休克組及存活組與死亡組患者入院24 h 的SAA、PCT、ALB水平及SII、APACHEⅡ、SOFA 評分；分析SAA、PCT、ALB 水平及SII、APACHEⅡ、SOFA 評分與預后的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，采用Spearman 相關性分析法分析SAA、PCT、ALB水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分與預后的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥組與膿毒癥休克組患者的SAA、PCT、ALB水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分比較 膿毒癥休克組患者的ALB水平明顯低于膿毒癥組，SAA、PCT水平及SII、APACHEⅡ、SOFA 評分明顯高于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 膿毒癥組與膿毒癥休克組患者的SAA、PCT、ALB水平及SⅡ、APACHEⅡ、SOFA評分比較(±s)Table 1 Comparison on the levels of SAA,PCT,ALB,and scores of SⅡ,APACHEⅡ,and SOFA between sepsis group and septic shock group(±s)

表1 膿毒癥組與膿毒癥休克組患者的SAA、PCT、ALB水平及SⅡ、APACHEⅡ、SOFA評分比較(±s)Table 1 Comparison on the levels of SAA,PCT,ALB,and scores of SⅡ,APACHEⅡ,and SOFA between sepsis group and septic shock group(±s)

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2.2 死亡組與存活組患者的SAA、PCT、ALB水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分比較 死亡組患者的ALB 水平明顯低于存活組，SAA、PCT 水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 死亡組與存活組SAA、PCT、ALB水平及SⅡ、APACHEⅡ、SOFA評分比較(±s)Table 2 Comparison on SAA,PCT,ALB levels,SⅡ,APACHEⅡ,and SOFA scores between the death group and the survival group(±s)

表2 死亡組與存活組SAA、PCT、ALB水平及SⅡ、APACHEⅡ、SOFA評分比較(±s)Table 2 Comparison on SAA,PCT,ALB levels,SⅡ,APACHEⅡ,and SOFA scores between the death group and the survival group(±s)

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2.3 SAA、PCT、ALB 水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分與預后的相關性 經Spearman相關性分析結果顯示，ALB 與預后呈正相關，SAA、PCT、SII、APACHEⅡ、SOFA 評分與預后呈負相關(P＜0.05)，見表3。

表3 SAA、PCT、ALB 水平及SⅡ、APACHEⅡ、SOFA 評分與預后的相關性Table 3 Correlation of SAA, PCT, ALB levels, S Ⅱ, APACHE Ⅱ,SOFA scores with prognosis

3 討論

膿毒癥屬于機體對感染反應失衡導致的一種器官功能障礙綜合征，是由于諸多類型的感染與創(chuàng)傷導致，臨床中常見于腹膜炎、消化系統(tǒng)感染、肺炎、腦膜炎、泌尿系統(tǒng)感染等[11]。膿毒癥的發(fā)生機制包括凝血功能、炎癥效應、組織損傷、免疫功能等，膿毒癥患者體內的病毒、細菌等病原微生物會將炎癥反應細胞激活，同時提升白細胞介質-6、白細胞介質-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質的表達水平，從而導致全身性或局部炎癥反應，嚴重威脅患者的生命安全[12]。所以，早期的診斷及評估對膿毒癥患者的預后十分重要。

SAA屬于肝臟合成的一種載脂蛋白，相關研究顯示，人體出現(xiàn)早期炎癥反應時，其表達將會明顯提升，但在12～24 h 后才能檢測到[13]。PCT 是表達于細胞的糖蛋白之一，正常狀態(tài)下其表達水平極低，機體發(fā)生感染后，白細胞介素、腫瘤壞死因子α及毒素會誘導PCT表達，使其表達顯著增加。ALB合成于肝實質細胞，由于炎癥、發(fā)熱、應急等因素，膿毒癥患者的代謝率會明顯升高，從而加快ALB代謝、分解，使ALB表達降低。本次研究結果顯示，膿毒癥休克及死亡的膿毒癥患者的ALB水平明顯低于膿毒癥未合并休克及存活的膿毒癥患者，SAA、PCT水平明顯高于膿毒癥未合并休克及存活的膿毒癥患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。且經Spearman相關性分析顯示，SAA、PCT、ALB水平與預后均具有一定相關性，說明SAA、PCT、ALB水平能夠在一定程度上反映膿毒癥進展及預后。

APACHEⅡ與SOFA 評分是臨床中廣泛使用的評分種類，主要用于危重癥患者的疾病、預后狀況評估。APACHEⅡ評分在危重癥患者病情評估中屬于主要參考指標，其包括慢性健康及急性生理兩部分，APACHEⅡ評分有心率、體溫、白細胞計數(shù)、平均壓、呼吸、血PH等多個方面。上述指標會直接影響APACHEⅡ評分，進而干擾患者的死亡率及預后[14]。由于膿毒性休克患者常伴嚴重感染，導致出現(xiàn)全身性炎癥反應，同時伴有體溫改變，若患者體溫升高，就會加快心率[15]。SOFA評分可以較客觀地反映患者的疾病嚴重程度。臨床實踐中，聯(lián)合兩種評分進行評估更能準確反映患者的病情、預后和干預效果。本研究結果顯示，膿毒癥休克及死亡的膿毒癥患者的APACHEⅡ、SOFA評分明顯高于膿毒癥未合并休克及存活的膿毒癥患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。且Spearman 相關性分析顯示，APACHEⅡ、SOFA評分同預后呈負相關關系，這在一定程度上論證了上述觀點。

SII 為血小板計數(shù)同中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值的乘積，SII評分系統(tǒng)能反映免疫炎癥的失衡情況，已經被證明為實體腫瘤患者生存及復發(fā)的一種獨立預測因子。SII水平的提升是因為免疫、炎癥反應強烈導致淋巴、中性粒細胞及血小板數(shù)量發(fā)生變化所引起，但是，膿毒癥為感染導致的全身炎癥反應失調引發(fā)的多種器官功能障礙，它的發(fā)病機制也同失控性炎癥、免疫穩(wěn)態(tài)失衡等相關。相關研究顯示，膿毒癥患者淋巴細胞顯著降低，且其水平越低，提示預后越差，這主要是由于細菌造成大量T細胞凋亡導致的[16]。也有文獻顯示，膿毒癥患者體內存在淋巴細胞與嗜中性粒細胞分離的狀況，因此，中性粒細胞數(shù)同淋巴細胞計數(shù)的比值為膿毒癥免疫情況評估的重要環(huán)節(jié)之一[17]。此外，膿毒癥患者在早期就會發(fā)生血小板降低，同時血小板降低程度同病死率及住院時間息息相關，這主要是由于發(fā)生膿毒癥時，凝血系統(tǒng)被炎癥反應激活，導致血小板遭到破壞及消耗，且血小板經骨髓代償增生至原水平通常需要3～4 d，因此血小板計數(shù)可以于膿毒癥早期發(fā)生較為顯著的變化。本研究結果顯示，膿毒癥休克及死亡的膿毒癥患者的SII明顯高于膿毒癥未合并休克及存活的膿毒癥患者，且Spearman相關性分析顯示，SII評分同預后呈負相關關系。

綜上所述，膿毒癥患者ALB水平明顯高于膿毒癥休克患者，SAA、PCT水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分明顯低于膿毒癥休克患者，且ALB水平與預后呈正相關，SAA、PCT水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分與預后呈負相關。