劉振國，白惠惠，王順達

陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科2，陜西 西安 710068

膿毒癥是重癥監(jiān)護病房(ICU)患者死亡的主要因素之一，發(fā)病率及病死率均較高，世界范圍內(nèi)每年有3 000萬左右的新發(fā)病例，其中西方國家每年因膿毒癥致死的人數(shù)超過600萬[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國膿毒癥新發(fā)病例每年約480萬，因膿毒癥致死的人數(shù)將近83萬[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，膿毒癥的診治水平明顯提升，但是，由于其發(fā)病機制較為復(fù)雜，與免疫抑制、炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)不良、抗炎反應(yīng)失衡等多方面有關(guān)，因此病死率并無顯著下降。臨床研究顯示，膿毒癥患者即使出院，也會經(jīng)歷長時間的慢性損害，且遠期預(yù)后不理想[3]。因此，膿毒癥的及時診斷和準確預(yù)估，在提升治愈率、降低死亡率方面非常重要。多項研究顯示，在膿毒癥發(fā)生及感染期間，淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)以及白蛋白(albumin，ALB)等多種生物學(xué)標志物均會發(fā)揮作用，均是評估感染類型及嚴重程度較為敏感的指標[4]。急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分為危重癥患者辨別疾病嚴重程度與預(yù)后中較為常見的一種評分系統(tǒng)，在嚴重創(chuàng)傷、社區(qū)獲得性肺炎、急性胰腺炎等疾病疾病中，應(yīng)用價值較高，然而它涉及指標非常多，不能快速判斷膿毒癥病情[5]。近幾年，序貫器官衰竭估計(sequential organ failure，SOFA)評分被用于膿毒癥診斷，相關(guān)研究表明，SOFA 評分在膿毒癥預(yù)后評估方面有較好的應(yīng)用價值[6]。系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune inflammation index，SII)可反映腫瘤患者的預(yù)后狀況，可聯(lián)合淋巴細胞、中性粒細胞及血小板來評估患者的免疫、炎癥情況[7]。本研究主要分析膿毒癥患者SAA、PCT、ALB 水平及SII、APACHEⅡ、SOFA 評分與預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年7 月至2022年6月陜西省人民醫(yī)院診治的100例膿毒癥患者的臨床資料。納入標準：(1)同膿毒癥及膿毒癥休克相關(guān)診斷標準[8]相符者；(2)SII、APACHEⅡ、SOFA評分于入院24 h 內(nèi)完成者；(3)臨床資料完整者；(4)年齡＞18 歲者。排除標準：(1)惡性腫瘤放化療后患者；(2)應(yīng)用免疫抑制劑者；(3)合并慢性肺、心、肝功能不全者；(4)合并結(jié)締組織疾病者；(5)合并血液系統(tǒng)疾病者；(6)其他部位或原因引發(fā)的急性系統(tǒng)性感染者；(7)處于傳染病活動期者。按照患者是否合并休克分為膿毒癥組44 例和膿毒癥休克組56 例。膿毒癥組患者中男性25 例，女性19 例；年齡32～74 歲，平均(58.93±15.25)歲；原發(fā)感染部位：腹部14 例、肺部19 例，泌尿道11 例。膿毒癥休克組患者中男性31例，女性25例；年齡31～76歲，平均(58.58±15.11)歲；原發(fā)感染部位：腹部25 例、肺部17例，泌尿道14例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。按照28 d存活與否將患者分為死亡組26例和生存組74例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 檢測(評價)方法 (1)SAA、PCT、ALB水平：采集所有患者入院24 h 空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min保持10 min，將血清分離后存于-80℃的環(huán)境中待檢。選擇酶聯(lián)免疫吸附法對SAA、PCT 水平進行測定，選擇免疫比濁法測定ALB 水平。(2)SII：入院24 h 選擇全自動血細胞分析儀CountessⅡFL 對外周靜脈血進行測定，檢測淋巴細胞、中性粒細胞、血小板計數(shù)，對SII進行計算。SII 為血小板計數(shù)同中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計樹比值的乘積。(3)APACHEⅡ評分[9]：該評分包括體溫、呼吸、心率、平均血壓等13項指標的急性生理學(xué)評分(每項評分0～4 分)，手術(shù)方式、既往健康狀況、術(shù)后并發(fā)癥在內(nèi)的慢性健康狀況評分，及不同年齡組的評分(0～6 分)。按照患者入院24 h 內(nèi)的實驗室指標及臨床資料對APACHEⅡ評分進行計算，最高71 分，評分越高說明預(yù)后越差，病情越重。(4)SOFA評分[10]：該評分主要有意識、呼吸、腎功能、循環(huán)、凝血、肝功能等維度，每一維度0～4 分，共24分，入院24 h評分越高說明預(yù)后越差，病情越重。

1.3 觀察指標 比較膿毒癥組與膿毒癥休克組及存活組與死亡組患者入院24 h 的SAA、PCT、ALB水平及SII、APACHEⅡ、SOFA 評分；分析SAA、PCT、ALB 水平及SII、APACHEⅡ、SOFA 評分與預(yù)后的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，采用Spearman 相關(guān)性分析法分析SAA、PCT、ALB水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分與預(yù)后的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組與膿毒癥休克組患者的SAA、PCT、ALB水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分比較 膿毒癥休克組患者的ALB水平明顯低于膿毒癥組，SAA、PCT水平及SII、APACHEⅡ、SOFA 評分明顯高于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 膿毒癥組與膿毒癥休克組患者的SAA、PCT、ALB水平及SⅡ、APACHEⅡ、SOFA評分比較(±s)Table 1 Comparison on the levels of SAA,PCT,ALB,and scores of SⅡ,APACHEⅡ,and SOFA between sepsis group and septic shock group(±s)

表1 膿毒癥組與膿毒癥休克組患者的SAA、PCT、ALB水平及SⅡ、APACHEⅡ、SOFA評分比較(±s)Table 1 Comparison on the levels of SAA,PCT,ALB,and scores of SⅡ,APACHEⅡ,and SOFA between sepsis group and septic shock group(±s)

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2.2 死亡組與存活組患者的SAA、PCT、ALB水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分比較 死亡組患者的ALB 水平明顯低于存活組，SAA、PCT 水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 死亡組與存活組SAA、PCT、ALB水平及SⅡ、APACHEⅡ、SOFA評分比較(±s)Table 2 Comparison on SAA,PCT,ALB levels,SⅡ,APACHEⅡ,and SOFA scores between the death group and the survival group(±s)

表2 死亡組與存活組SAA、PCT、ALB水平及SⅡ、APACHEⅡ、SOFA評分比較(±s)Table 2 Comparison on SAA,PCT,ALB levels,SⅡ,APACHEⅡ,and SOFA scores between the death group and the survival group(±s)

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2.3 SAA、PCT、ALB 水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分與預(yù)后的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ALB 與預(yù)后呈正相關(guān)，SAA、PCT、SII、APACHEⅡ、SOFA 評分與預(yù)后呈負相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 SAA、PCT、ALB 水平及SⅡ、APACHEⅡ、SOFA 評分與預(yù)后的相關(guān)性Table 3 Correlation of SAA, PCT, ALB levels, S Ⅱ, APACHE Ⅱ,SOFA scores with prognosis

3 討論

膿毒癥屬于機體對感染反應(yīng)失衡導(dǎo)致的一種器官功能障礙綜合征，是由于諸多類型的感染與創(chuàng)傷導(dǎo)致，臨床中常見于腹膜炎、消化系統(tǒng)感染、肺炎、腦膜炎、泌尿系統(tǒng)感染等[11]。膿毒癥的發(fā)生機制包括凝血功能、炎癥效應(yīng)、組織損傷、免疫功能等，膿毒癥患者體內(nèi)的病毒、細菌等病原微生物會將炎癥反應(yīng)細胞激活，同時提升白細胞介質(zhì)-6、白細胞介質(zhì)-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)的表達水平，從而導(dǎo)致全身性或局部炎癥反應(yīng)，嚴重威脅患者的生命安全[12]。所以，早期的診斷及評估對膿毒癥患者的預(yù)后十分重要。

SAA屬于肝臟合成的一種載脂蛋白，相關(guān)研究顯示，人體出現(xiàn)早期炎癥反應(yīng)時，其表達將會明顯提升，但在12～24 h 后才能檢測到[13]。PCT 是表達于細胞的糖蛋白之一，正常狀態(tài)下其表達水平極低，機體發(fā)生感染后，白細胞介素、腫瘤壞死因子α及毒素會誘導(dǎo)PCT表達，使其表達顯著增加。ALB合成于肝實質(zhì)細胞，由于炎癥、發(fā)熱、應(yīng)急等因素，膿毒癥患者的代謝率會明顯升高，從而加快ALB代謝、分解，使ALB表達降低。本次研究結(jié)果顯示，膿毒癥休克及死亡的膿毒癥患者的ALB水平明顯低于膿毒癥未合并休克及存活的膿毒癥患者，SAA、PCT水平明顯高于膿毒癥未合并休克及存活的膿毒癥患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，SAA、PCT、ALB水平與預(yù)后均具有一定相關(guān)性，說明SAA、PCT、ALB水平能夠在一定程度上反映膿毒癥進展及預(yù)后。

APACHEⅡ與SOFA 評分是臨床中廣泛使用的評分種類，主要用于危重癥患者的疾病、預(yù)后狀況評估。APACHEⅡ評分在危重癥患者病情評估中屬于主要參考指標，其包括慢性健康及急性生理兩部分，APACHEⅡ評分有心率、體溫、白細胞計數(shù)、平均壓、呼吸、血PH等多個方面。上述指標會直接影響APACHEⅡ評分，進而干擾患者的死亡率及預(yù)后[14]。由于膿毒性休克患者常伴嚴重感染，導(dǎo)致出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，同時伴有體溫改變，若患者體溫升高，就會加快心率[15]。SOFA評分可以較客觀地反映患者的疾病嚴重程度。臨床實踐中，聯(lián)合兩種評分進行評估更能準確反映患者的病情、預(yù)后和干預(yù)效果。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥休克及死亡的膿毒癥患者的APACHEⅡ、SOFA評分明顯高于膿毒癥未合并休克及存活的膿毒癥患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且Spearman 相關(guān)性分析顯示，APACHEⅡ、SOFA評分同預(yù)后呈負相關(guān)關(guān)系，這在一定程度上論證了上述觀點。

SII 為血小板計數(shù)同中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值的乘積，SII評分系統(tǒng)能反映免疫炎癥的失衡情況，已經(jīng)被證明為實體腫瘤患者生存及復(fù)發(fā)的一種獨立預(yù)測因子。SII水平的提升是因為免疫、炎癥反應(yīng)強烈導(dǎo)致淋巴、中性粒細胞及血小板數(shù)量發(fā)生變化所引起，但是，膿毒癥為感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)失調(diào)引發(fā)的多種器官功能障礙，它的發(fā)病機制也同失控性炎癥、免疫穩(wěn)態(tài)失衡等相關(guān)。相關(guān)研究顯示，膿毒癥患者淋巴細胞顯著降低，且其水平越低，提示預(yù)后越差，這主要是由于細菌造成大量T細胞凋亡導(dǎo)致的[16]。也有文獻顯示，膿毒癥患者體內(nèi)存在淋巴細胞與嗜中性粒細胞分離的狀況，因此，中性粒細胞數(shù)同淋巴細胞計數(shù)的比值為膿毒癥免疫情況評估的重要環(huán)節(jié)之一[17]。此外，膿毒癥患者在早期就會發(fā)生血小板降低，同時血小板降低程度同病死率及住院時間息息相關(guān)，這主要是由于發(fā)生膿毒癥時，凝血系統(tǒng)被炎癥反應(yīng)激活，導(dǎo)致血小板遭到破壞及消耗，且血小板經(jīng)骨髓代償增生至原水平通常需要3～4 d，因此血小板計數(shù)可以于膿毒癥早期發(fā)生較為顯著的變化。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥休克及死亡的膿毒癥患者的SII明顯高于膿毒癥未合并休克及存活的膿毒癥患者，且Spearman相關(guān)性分析顯示，SII評分同預(yù)后呈負相關(guān)關(guān)系。

綜上所述，膿毒癥患者ALB水平明顯高于膿毒癥休克患者，SAA、PCT水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分明顯低于膿毒癥休克患者，且ALB水平與預(yù)后呈正相關(guān)，SAA、PCT水平及SII、APACHEⅡ、SOFA評分與預(yù)后呈負相關(guān)。