孫嫻，王培麗，崔圓元

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院神經(jīng)外科，上海 201206

煙霧病是大腦底部頸內(nèi)動脈的慢性和漸進(jìn)性狹窄[1]，動脈壁變厚，使血管內(nèi)徑變窄，縮小最終可導(dǎo)致完全阻塞和中風(fēng)[2]。為改善動脈狹窄，大腦產(chǎn)生側(cè)支血管，其可為大腦輸送血液[3-4]。煙霧病可影響大腦兩側(cè)血液運輸，并且常伴有動脈瘤，其癥狀首先出現(xiàn)缺血性中風(fēng)、出血性中風(fēng)或小中風(fēng)，從而阻塞中斷了載氧血液流向大腦[5-6]。當(dāng)微小血管破裂并將血液泄漏到大腦中時，會導(dǎo)致出血性中風(fēng)[7]。腦-硬腦膜-肌肉-血管融合術(shù)(STA-MCA+EDMS)、腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(shù)(EDAMS)等間接旁路能夠利用人工接觸到大腦內(nèi)側(cè)血管分支吻合系統(tǒng)等側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)一步形成毛細(xì)血管，從而建立側(cè)支循環(huán)[8]。鑒于此，有學(xué)者提出將STA-MCA與EDMS聯(lián)用，它在改善腦部缺血情況的同時，手術(shù)的安全性也能得到進(jìn)一步提高，臨床使用價值較高[9]。本研究采用STA-MCA+EDMS和EDAMS血管融合術(shù)治療煙霧病患者，以評估兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年1 月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院神經(jīng)外科收治的92 例煙霧病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在磁共振血管成像上表現(xiàn)為細(xì)小的異常血管影；(2)在磁共振成像上表現(xiàn)為流空現(xiàn)象；(3)血管造影顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段，伴腦底異常血管網(wǎng)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鐮狀細(xì)胞性貧血或者動脈硬化等疾病造成的煙霧現(xiàn)象；(2)大面積腦梗死、顱內(nèi)占位及腦出血者；(3)中、高密度皮質(zhì)微血管者；(4)合并惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組(應(yīng)用STA-MCA+EDMS 術(shù))和對照組(應(yīng)用EDAMS 術(shù))，每組46 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及期家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

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1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 該組患者應(yīng)用EDAMS術(shù)。使用軟墊墊高身體肩部；仔細(xì)分離顳淺動脈，同時保留血管兩側(cè)0.5 cm 左右的結(jié)締組織瓣；沿其兩側(cè)切開硬膜，以分葉狀、放射狀剪開硬膜，翻折使硬膜外層貼敷于腦表面；鄰接處縫合固定并與硬膜縫合：回納骨瓣時，于顳肌根部處磨開少許，以保證顳肌血供，且避免血管折疊，復(fù)位固定骨瓣，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組 該組患者應(yīng)用STA-MCA+EDMS術(shù)。給予患者全身麻醉，并取其仰臥位，使用軟墊墊高身體肩部。行擴(kuò)大翼點入路開顱，然后剝離顳淺動脈主干。選取大腦中動脈的M3～M4 段與顳淺動脈相當(dāng)?shù)难茏鳛槭荏w動脈。阻斷夾臨時夾閉顳淺動脈近側(cè)端及受體動脈兩端，在顯微鏡下剪開顳淺動脈末端及受體動脈側(cè)壁，翻轉(zhuǎn)硬膜，顳肌貼敷于大腦表面，縫合硬膜與顳肌周圍。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)術(shù)后評估兩組患者的療效：①顯效：腦缺血發(fā)作的次數(shù)減少；②有效：TIA發(fā)作次數(shù)略微減少；③無效：患者出現(xiàn)病情惡化。(2)神經(jīng)功能：于術(shù)后1 d和3個月采用改良rankin評分法[12]評價兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，評分越低，患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。(3)腦血流量、脈壓及血流峰值[13]：術(shù)前以及術(shù)后3 個月使用經(jīng)顱多普勒超聲(KJ-2V8 超聲經(jīng)顱多普勒超聲血流分析儀，德國DWL公司)測量腦血流量、脈壓及血流峰值。(4)認(rèn)知功能：于術(shù)前3 d 及術(shù)后1 周采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[14]、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MOCA)[15]評估兩組患者的認(rèn)知功能。MMSE評分與MOCA評分越低，患者認(rèn)知功能越差。(5)術(shù)后并發(fā)癥[16]：比較兩組患者術(shù)后的心律失常、腎功能衰竭、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為93.47%，明顯高于對照組的76.09%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.392，P=0.020＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table 2 Comparison of therapeutic effect between the two groups(n)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后3 個月，兩組患者的改良Rankin 評分均低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后的改良Rankin評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的改良Rankin評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of modified Rankin scores before and after surgery between the two groups(±s,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before operation,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者手術(shù)前后的腦血流量、脈壓及血流峰值比較 術(shù)后3個月，兩組患者的腦血流量、脈壓及血流峰值均高于術(shù)前，且觀察組患者的腦血流量、脈壓、血流峰值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的腦血流量、脈壓及血流峰值比較(±s)Table 4 Comparison of cerebral blood flow,pulse pressure,and peak blood flow before and after operation between the two groups(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的腦血流量、脈壓及血流峰值比較(±s)Table 4 Comparison of cerebral blood flow,pulse pressure,and peak blood flow before and after operation between the two groups(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with that in this group before operation,aP＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

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2.4 兩組患者手術(shù)前后的認(rèn)知功能評分比較 術(shù)后1 周，兩組患者M(jìn)MSE 得分、MOCA 得分均高于術(shù)前，且觀察組MMSE得分、MOCA得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的認(rèn)知功能比較(±s，分)Table 5 Comparison of cognitive function before and after operation between the two groups(±s,points)

表5 兩組患者手術(shù)前后的認(rèn)知功能比較(±s，分)Table 5 Comparison of cognitive function before and after operation between the two groups(±s,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before operation,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后心律失常、腎功能衰竭、術(shù)后感染的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

目前認(rèn)為煙霧病可能易發(fā)生在有遺傳缺陷的特定個體中[17-18]。過去，一些疾病如兒童扁桃體炎、結(jié)膜炎、中耳炎、支氣管炎以及其他頭和頸部感染被認(rèn)為是此病的誘因[19]。藥物治療包括抗凝藥、抗驚厥藥[20]。治療方案非手術(shù)治療，其主要采用藥物治療，但是通常只能起到緩解腦部缺血的狀況。而手術(shù)治療主要是指外科治療，用顱內(nèi)外血管吻合術(shù)等術(shù)式重建血運，改善預(yù)后[21]。其中STA-MCA+EDMS 等直接聯(lián)合間接術(shù)可為患者建立有效側(cè)支循環(huán)，使缺血區(qū)域腦血供充分，對于減輕血管重建血流動力學(xué)壓力也有重要意義，達(dá)到迅速且長久恢復(fù)患者腦血管作用。鑒于此，本文STA-MCA+EDMS 和EDAMS 血管融合術(shù)治療煙霧病患者，以評估兩種術(shù)式臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者顯效率為67.39%，高于對照組的43.48%，提示STA-MCA+EDMS 對于患者的治療效果以及改善近期預(yù)后好于EDAMS，與謝蘭軍等[22]的研究結(jié)果相吻合。考慮原因為同時STA-MCA+EDMS 可改善腦血流，促進(jìn)神經(jīng)功能改善，且能夠使患者減少術(shù)中出血，盡快恢復(fù)[23]；同時可以減少副作用，因而神經(jīng)功能恢復(fù)速度更快，因此STA-MCA+EDMS 可以更好的改善患者的Rankin 評分。同時STA-MCA+EDMS 術(shù)后能夠迅速緩解腦缺血缺氧狀態(tài)，從而減少低氧血癥產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物，減輕神經(jīng)元及腦細(xì)胞損傷，使腦細(xì)胞能量代謝得以改善。

本研究結(jié)果顯示，觀察組改良Rankin評分低于對照組患者，提示STA-MCA+EDMS 能夠改善患者神經(jīng)功能?？紤]其原因為STA-MCA+EDMS 通過手術(shù)建立的側(cè)支循環(huán)能有效的預(yù)防腦底血管異常導(dǎo)致的腦出血，使異常的腦血流重新分配，同時可改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，從而有效改善神經(jīng)功能[24-25]。同時骨瓣的設(shè)計沒有損害煙霧病患者腦膜中動脈的主干和分支正常的血供狀態(tài)，使得顳肌與吻合側(cè)腦表面得到充分貼敷，利用腦膜中動脈網(wǎng)和顳深動脈網(wǎng)作為間接手術(shù)的血管，降低了對患者的腦部血管的損害，從而改善了神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腦血流量、脈壓、血流峰值均高于對照組患者，提示STA-MCA+EDMS 血管融合術(shù)能夠改善患者腦部血流狀態(tài)?？紤]其原因為STA-MCA+EDMS血管融合術(shù)能促進(jìn)血流量及血容量恢復(fù)，增加毛細(xì)血管壓力，使血流速度加快，血流通過腦組織供血區(qū)時間縮短，從而有效改善煙霧病腦缺血的供血情況[26-27]。同時STA-MCA+EDMS 血管融合術(shù)通過迅速建立煙霧病患者顱內(nèi)外的血液循環(huán)，及時解除了其腦組織缺血缺氧造成的功能性障礙；并采用持續(xù)建立側(cè)支循環(huán)的手術(shù)方式，以達(dá)到充分利用頸外動脈系統(tǒng)血供，使腦血流量、脈壓、血流峰值得到顯著改善。

本研究結(jié)果顯示，觀察組MMSE、MOCA 得分均高于對照組，提示STA-MCA+EDMS 可以更好的提高患者術(shù)后的腦血流灌注，可以更好的改善患者的神經(jīng)功能。考慮原因為STA-MCA+EDMS 是以穎淺動脈作為供體血管，使患者腦血供得以恢復(fù)[28]。同時其能最大限度利用頸外動脈系統(tǒng)血供，降低煙霧血管壓力，減少出血風(fēng)險，改善神經(jīng)功能。故而，觀察組患者術(shù)后腦血流量、脈壓以及血流峰值均高于對照組[29-30]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各項并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，提示STA-MCA+EDMS血管融合術(shù)安全性較高?？紤]其原因為STA-MCA+EDMS 血管融合術(shù)操作簡單，而且創(chuàng)傷小、風(fēng)險小，可有效改善前循環(huán)的血液供應(yīng)，改善患者病情[31]。同時STA-MCA+EDMS 血管融合術(shù)可修復(fù)煙霧病患者顱內(nèi)外的血管，減少異常分支的存在，改善微循環(huán)，從而減少再出血，以降低心律失常、腎功能衰竭、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，STA-MCA+EDMS 治療煙霧病能夠改善患者改良Rankin 評分、MMSE 評分和MOCA 評分，提升腦部血流量，減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床應(yīng)用效果顯著。