李德冰，張克，梁少杰

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 洛陽(yáng) 471000

SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌(Siewert type Ⅱadenocarcinoma of esophagogastric junction，AEGⅡ)是食管胃交界部癌癥常見類型，發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注[1-2]。外科手術(shù)是治療AEGⅡ的重要方案，既往采用的開放手術(shù)雖能切除病灶，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，且該部位腫瘤細(xì)胞具有雙向轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]。近年醫(yī)學(xué)水平迅速升高，腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)迅速等特點(diǎn)，在多種惡性腫瘤的臨床治療中展現(xiàn)顯著優(yōu)勢(shì)[5-6]。本研究旨在探究胸腹腔鏡下Ivor-Lewis手術(shù)治療AEGⅡ患者的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，以期為后續(xù)此類患者治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年1 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例AEGⅡ患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)電子胃鏡、消化道造影、活檢穿刺確診為AEGⅡ；(2)術(shù)前未進(jìn)行放化療、中藥等抗腫瘤治療；(3)符合手術(shù)治療指征；(4)均為初次手術(shù)治療；(5)患者認(rèn)知功能正常，患者及家屬同意本研究手術(shù)方案，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)心、肝、腎功能嚴(yán)重異常者；(3)Siewert Ⅰ或Siewert Ⅲ型食管胃交界腺癌患者；(4)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者；(5)病理檢查為鱗癌或鱗腺癌患者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為開胸組(左胸入路手術(shù))和微創(chuàng)組(胸腹腔鏡下Ivor-lewis手術(shù))各60例。兩組患者的幽門螺桿菌(HP)陽(yáng)性等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups[±s，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups[±s，n(%)]

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1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開胸組 手術(shù)全麻，手術(shù)體位取右側(cè)臥位，于左胸第7 肋間行18～20 cm 切口入胸腔，探查胸腔情況，游離賁門上端食管，清除縱隔及食管內(nèi)淋巴結(jié)；打開膈肌裂，松解兩側(cè)膈肌腳，沿胃大彎分離脾胃韌帶、膈胃韌帶，離斷胃短血管。分離胃結(jié)腸韌帶至胃幽門，上翻胃體后壁暴露胃小彎。結(jié)扎并切斷胃左血管遠(yuǎn)近端，保留胃右動(dòng)脈。清掃賁門、胃左動(dòng)脈旁、胃周淋巴結(jié)。以切割閉合器切除近端胃，上提殘胃至食管吻合處，剪開食管肌層，置入吻合器釘座，離斷食管，切緣標(biāo)本送檢，修剪殘端，然后常規(guī)進(jìn)行管狀胃并與食管進(jìn)行吻合。清理術(shù)區(qū)，留置胸腔閉式引流管，常規(guī)關(guān)閉胸腔。

1.2.2 微創(chuàng)組 手術(shù)采取全麻，進(jìn)行雙腔插管。腹腔鏡操作方法：患者取平臥，于臍部行切口建立氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔情況。分別于左右鎖骨中線與臍上兩橫指水平線交界處做1.5 cm和0.5 cm切口。腹腔鏡下將小網(wǎng)膜打開，游離胃小彎至食管裂孔、下段食管、膈肌裂孔，將胃左血管充分暴露，切除大網(wǎng)膜，以直線切割閉合器制作管狀胃，屈氏韌帶下約20 cm行空腸造瘺，置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，關(guān)閉腹腔。胸腔鏡操作方法：患者調(diào)至左側(cè)臥位，在右側(cè)腋后線的第6肋間設(shè)置觀察孔，在腋前線的第4肋間設(shè)置主操作孔，肩胛線的第6肋間、第9肋間設(shè)置輔助操作孔，將奇靜脈弓的兩端夾閉，超聲刀進(jìn)行斷離。游離下段食管到主動(dòng)脈弓下的水平，清掃膈肌上下段的食管周圍淋巴結(jié)。腋前線的第4肋間的主操作孔切口延長(zhǎng)約4cm，將圓形的吻合器釘砧頭置入食管的上端，管狀胃提到胸腔后切開管狀胃底，吻合器置入并穿出胃后壁，與吻合器釘?shù)恼桀^相連接，食管和管狀胃的端側(cè)吻合，切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，切緣陰性，將胃底切除后閉合胃殘端，止血清理胸腔，置入胸腔引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)手術(shù)指標(biāo)：記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、胃管拔出時(shí)間、住院天數(shù)。(2)疼痛程度：采用視覺模擬量表[7](VAS)評(píng)估術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h疼痛程度，評(píng)分：0～10 分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。(3)細(xì)胞免疫功能：術(shù)前及術(shù)后3 d、7d，采取患者晨起空腹靜脈血5 mL，分離上層血清備用。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+水平。(4)腫瘤標(biāo)志物：采集術(shù)前及術(shù)后2 周、4 周晨起空腹靜脈血5 mL，2 500 r/min離心10 min 獲取患者血清，以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清抗原細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1(CYFRA21-1)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)水平。均由本院高年資檢驗(yàn)醫(yī)生依照試劑盒及儀器要求完成檢測(cè)。(5)并發(fā)癥情況：記錄手術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺、肺漏氣、心律失常、胸腔感染等并發(fā)癥情況。(6)復(fù)發(fā)情況：術(shù)后隨訪1年記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開胸組，術(shù)中總出血量低于開胸組，清掃淋巴結(jié)數(shù)目多于開胸組，胃管拔出時(shí)間、住院天數(shù)短于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度比較 術(shù)前兩組患者的VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24 h、72 h，兩組患者的VAS 評(píng)分先升高后降低趨勢(shì)，且微創(chuàng)組明顯低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of VAS scores between two the groups of patients at different postoperative time points(±s,points)

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of VAS scores between two the groups of patients at different postoperative time points(±s,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后24 h比較，bP＜0.05。Note: Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05;Compared with that at postoperative 24 hours,bP＜0.05.

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2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的細(xì)胞免疫功能比較 術(shù)前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d、7 d，兩組患者的CD3+、CD4+水平明顯低于術(shù)前，CD8+水平明顯高于術(shù)前，但微創(chuàng)組患者的CD3+、CD4+水平明顯高于開胸組，CD8+水平明顯低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較(±s，%)Table 4 Comparison of cellular immune function indicators between the two groups at different postoperative time points(±s,%)

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較(±s，%)Table 4 Comparison of cellular immune function indicators between the two groups at different postoperative time points(±s,%)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后3 d比較，bP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05;Compared with that at 3 days after surgery,bP＜0.05.

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2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的腫瘤標(biāo)志物比較 術(shù)前，兩組患者的血清CYFRA21-1、CEA、CA199水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月，兩組患者的血清CYFRA21-1、CEA、CA199水平均較術(shù)前將下降，且微創(chuàng)組明顯低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的血清CYFRA21-1、CEA、CA199 水平與術(shù)后6 個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的腫瘤標(biāo)志物比較(±s)Table 5 Comparison of tumor markers between the two groups at different postoperative time points(±s)

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的腫瘤標(biāo)志物比較(±s)Table 5 Comparison of tumor markers between the two groups at different postoperative time points(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%，略低于開胸組的18.33%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.596，P=0.107＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.6 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪1 年，兩組患者均未出現(xiàn)死亡、脫落病例。微創(chuàng)組患者術(shù)后11個(gè)月復(fù)發(fā)1例(1.67%)；開胸組患者于術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)1例、術(shù)后11個(gè)月復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.00%。兩組患者的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.259，P=0.611)。

3 討論

《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國(guó)專家共識(shí)》[8]指出，由于交界部癌具有雙向轉(zhuǎn)移性，外科治療應(yīng)根據(jù)癌細(xì)胞侵犯程度合理制定手術(shù)方案。既往采用的左胸開放入路手術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，雖可切除病變組織，但組織分離嚴(yán)重，創(chuàng)傷較大，預(yù)后不佳。

近年微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用愈加廣泛。胸腹腔鏡下Ivor-lewis手術(shù)以微創(chuàng)技術(shù)為啟示，其特殊的操作方式可彌補(bǔ)左胸入路開放手術(shù)的不足，能徹底切除病灶，促進(jìn)預(yù)后改善。與左胸入路開放手術(shù)相比，胸腹腔鏡下Ivor-lewis手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)[9-10]：術(shù)者在腔鏡直視下進(jìn)行，可提高腫瘤邊界清晰度，同時(shí)雙向操作能避免腫瘤細(xì)胞殘留；組織分離較輕，能減少出血，減輕對(duì)供血系統(tǒng)造成的醫(yī)源性損傷，具有較高安全性。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開胸組，這主要是因?yàn)樵撌中g(shù)為雙向進(jìn)行，增加了操作步驟，進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。而術(shù)中總出血量、胃管拔出時(shí)間、住院天數(shù)均優(yōu)于開胸組，與王曉平等[11]研究基本一致。筆者認(rèn)為，胸腹腔鏡下行Ivor-lewis手術(shù)操作精度高，能進(jìn)一步避免因腫瘤邊緣辨認(rèn)不清導(dǎo)致對(duì)周圍組織造成損傷，進(jìn)而減少出血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。胸腹腔鏡下行Ivor-lewis手術(shù)切口較小，術(shù)中無(wú)須撐開腹壁與肋間，可減輕患者疼痛。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d、3 d 微創(chuàng)組患者的VAS 評(píng)分明顯低于開胸組也進(jìn)一步證實(shí)這一觀點(diǎn)。胸腹腔鏡下行Ivor-lewis 手術(shù)視野和解剖層次更清晰，淋巴結(jié)清掃更徹底，因而術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)更低。但本研究中患者術(shù)后隨訪1 年，兩組患者的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

受腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛應(yīng)激和術(shù)后感染等多種因素影響，患者圍術(shù)期免疫功能會(huì)發(fā)生變化[12]。相關(guān)研究表明，機(jī)體免疫功能不僅與惡性腫瘤術(shù)后恢復(fù)相關(guān)，且能有效反映病情及機(jī)體創(chuàng)傷程度[13-14]。T 細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+是細(xì)胞免疫發(fā)揮防御、免疫監(jiān)視和免疫自穩(wěn)的重要成分，其中CD3+能評(píng)估成熟T 細(xì)胞活性，CD4+、CD8+的水平能反映機(jī)體免疫功能的平衡狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前至術(shù)后7 d，兩組患者的CD3+、CD4+呈先降低后升高趨勢(shì)，CD8+水平呈先升高后降低趨勢(shì)，說(shuō)明兩種術(shù)式均會(huì)造成免疫損傷，但微創(chuàng)組患者的CD3+、CD4+水平明顯高于開胸組，CD8+水平明顯低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因，胸腹腔鏡下Ivor-lewis 手術(shù)操作處于封閉狀態(tài)，能降低感染風(fēng)險(xiǎn)，且操作時(shí)組織損傷小，炎癥反應(yīng)較輕，導(dǎo)致機(jī)體的免疫細(xì)胞損傷較少，因此，能減輕對(duì)細(xì)胞免疫的影響。血清CYFRA21-1、CEA、CA199 是消化道腫瘤診斷及療效監(jiān)測(cè)的重要細(xì)胞因子，胡杰偉等[16]報(bào)道顯示，CYFRA21-1與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)食管癌敏感性高達(dá)95%，而診斷率超過85%。CEA為廣譜類腫瘤標(biāo)志物，在多種惡性腫瘤中呈表達(dá)。而Sert等[17]研究顯示，CA199 與食管胃交界處腺癌患者預(yù)后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者的血清CYFRA21-1、CEA、CA199水平較術(shù)前降低，術(shù)后12個(gè)月上述指標(biāo)水平較術(shù)后6 個(gè)月升高，考慮原因可能與術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者相關(guān)，而術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月，微創(chuàng)組患者的血清CYFRA21-1、CEA、CA199水平明顯低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這是由于胸腹腔鏡下Ivor-lewis手術(shù)清晰度更高，可探查隱匿性的腫瘤組織，進(jìn)而提高腫瘤細(xì)胞清除效果，抑制腫瘤細(xì)胞因子表達(dá)。本研究還發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式具有較高的安全性。

綜上所述，胸腹腔鏡下Ivor-lewis手術(shù)治療AEGⅡ患者能優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，改善免疫功能，提高腫瘤細(xì)胞清除效果，減輕患者疼痛程度和臨床癥狀，有助于促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，且手術(shù)安全性較高。但本研究也有不足之處，如未跟蹤患者術(shù)后的遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)情況，希望在今后的研究中進(jìn)一步探討手術(shù)的遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)情況，為臨床AEGⅡ的治療提供參考依據(jù)。