葉龍乙

（福建省廈門市思明區(qū)梧村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361000）

H型高血壓是臨床常見的慢性疾病，好發(fā)于老年群體，若血壓控制不佳會(huì)引發(fā)心腦血管疾病及腎臟功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者的致殘率與病死率。我國H型高血壓患者已超過1.5億，且患病人數(shù)逐年增加[1]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種非蛋白質(zhì)氨基酸，是蛋氨酸的代謝物，可循環(huán)再造蛋氨酸。H型高血壓被定義為伴有Hcy水平上升（≥10 pmol/L）的高血壓。臨床認(rèn)為Hcy濃度的上升可導(dǎo)致炎性因子和抗炎因子失衡，患者靶器官的損害程度加重。Hcy是人體必須的氨基酸——蛋氨酸的代謝物[2]。李娟[3]認(rèn)為，高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，hHcy）為各種心血管病的“元兇”。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，hHcy與高血壓有一定的協(xié)同效應(yīng)，能增加腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率。臨床研究發(fā)現(xiàn)，hHcy能加速內(nèi)皮細(xì)胞的氧化，從而對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的功能造成損害；同時(shí)能刺激平滑肌細(xì)胞的mRNA，激活平滑肌細(xì)胞的信號(hào)通路，從而促進(jìn)血管壁的增厚和血管重建[4]。此外，hHcy還能促進(jìn)凝血因子的表達(dá)，如Ⅱ、Ⅴ、Ⅴ等，從而抑制凝血因子，促進(jìn)血栓形成。Hcy具有激活炎性細(xì)胞、刺激單核細(xì)胞表達(dá)、分泌內(nèi)皮生長因子等作用。高血壓是引起動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因，在伴有hHcy時(shí)，會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷加劇，從而加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生[5]?；颊邉?dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)是動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（inner medial thickness，IMT）增加，患者Hcy水平與動(dòng)脈IMT的增加密切相關(guān)，而患者IMT的增加與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[6]。Hcy檢測(cè)易于操作，重復(fù)簡單，因此被大量應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。本研究探討分析H型高血壓患者Hcy水平對(duì)頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的影響，旨在為H型高血壓防治工作提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年6月我院收治的45例H型高血壓患者納入研究組，另選取同期未合并hHcy的45例高血壓患者納人對(duì)照組。研究組中男性22例、女性23例，平均年齡為（52.26±8.15）歲；對(duì)照組中男性23例，女性22例，平均年齡為（52.93±7.96）歲。所有患者進(jìn)行血常規(guī)、生物化學(xué)檢驗(yàn)以及頸動(dòng)脈超聲、心電圖、胸部X線等檢查。納人標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國高血壓防治指南2010版》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥18.62 kPa（140 mm Hg）和（或）舒張壓≥11.97 kPa（90 mm Hg）。研究組Hcy≥10 μmol/L，對(duì)照組Hcy＜10 μmol/L。所有患者的年齡為18～60歲；能長期堅(jiān)持使用高血壓控制藥物；高血壓病程＞2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，合并嚴(yán)重冠心病、糖尿病、心肌炎及其他心血管疾病、貧血、腫瘤、甲狀腺功能異常、肝腎功能不全、惡性腫瘤，合并精神疾病或有腦外傷史，乙醇或咖啡依賴史及近1個(gè)月內(nèi)服用維生素B或葉酸；病歷資料缺失者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 檢測(cè)血清Hcy，所有患者在檢測(cè)前空腹12 h，于次日清昌抽取靜脈血5 mL，靜置30 min后進(jìn)行離心分離，離心速度為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，離心半徑為8 cm，分離血清。采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，采用循環(huán)酶法對(duì)Hcy進(jìn)行檢測(cè)。使用中山市創(chuàng)藝生物化學(xué)股份有限公司試劑盒，并按照其操作說明嚴(yán)格進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均在超聲診斷室使用飛利浦IUElite彩色多普勒超聲診斷儀展開檢查?；颊呷⊙雠P位，頭向后仰，觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉和內(nèi)外頸動(dòng)脈，觀察動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的管壁內(nèi)膜及其位置、大小、回聲及表面特征。①測(cè)量IMT。頸總動(dòng)脈在頸總動(dòng)脈口下1 mm處的IMT，血管IMT＜1.0 mm為正常，1.0 mm≤IMT＜1.2 mm為血管內(nèi)膜增厚。②斑塊。血管壁局部出現(xiàn)不同程度的隆起或增厚且IMT≥1.2 mm。③頸動(dòng)脈內(nèi)膜連續(xù)血管。④管腔狹窄程度。評(píng)價(jià)等級(jí)包括正常（IMT＜1.0 mm，未見明顯斑塊形成或隆起），A級(jí)（狹窄率＜50%，輕度動(dòng)脈硬化），B級(jí)（狹窄率50%～79%，中度動(dòng)脈硬化），C級(jí)（狹窄率80%～99%，重度動(dòng)脈硬化）[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 入選90例研究對(duì)象中，H型高血壓組45例。單純型高血壓組45例。兩組患者年齡、性別、高血壓病程、吸煙人數(shù)、BMI及肥胖人數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組一般生物化學(xué)檢查結(jié)果（FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C）及血脂異常人數(shù)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組頸動(dòng)脈分級(jí)及各級(jí)Hcy水平之間的關(guān)系 超聲檢查顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度隨著Hcy水平上升而明顯加重（P＜0.05）。研究組中頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常患者占比明顯低于對(duì)照組。A～C級(jí)患者占比明顯高于對(duì)照組。對(duì)照組Hcy水平變化不顯著。見表1、2。

表1 兩組患者頸動(dòng)脈分級(jí)構(gòu)成比比較[n（%）]

表2 兩組患者各級(jí)Hcy水平比較（）

表2 兩組患者各級(jí)Hcy水平比較（）

3 討論

高血壓是一種常見的慢性疾病，屬于一種終身性疾病[8-9]。Hcy≥10 μmol/L的人屬于H型高血壓。H型高血壓在我國發(fā)病率較高，是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要原因，但其對(duì)腎組織的作用機(jī)制尚不清楚[10]。Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓患者靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。hHcy能引起血管損傷，引起冠狀動(dòng)脈疾病、外周血管疾病、腦血管疾病及靜脈血栓形成等病變，Hcy水平的變化將顯著增加患者并發(fā)血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。Hcy在氧化應(yīng)激、血小板活化、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖及血管內(nèi)皮損傷等因素的共同作用下，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的形成與最終重度化發(fā)展起到?jīng)Q定性作用[12]。此外，Hcy與高血壓有協(xié)同效應(yīng)，可使血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。

近年來，H型高血壓與心腦血管病的相關(guān)性已成為一個(gè)熱門的研究課題，其可能的機(jī)制有：①Hcy可以促進(jìn)血管平滑肌的增生。HCy能促進(jìn)LDDC的氧化，降低HDL-C的保護(hù)功能，促進(jìn)血管壁增厚，血管狹窄[13]。②乙酰膽堿對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性。高濃度的Hcy能促進(jìn)S腺苷Hcy的分泌，抑制NO的合成及生物活性，促進(jìn)氧自由基的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡；當(dāng)有高血壓病的時(shí)候，會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，從而破壞血管的彈性層和膠原纖維，從而使動(dòng)脈粥樣硬化更加嚴(yán)重。③提高血小板凝集性凝塊的能力。Hcy能提高凝血因子V、X的活力，從而影響凝血因子的表達(dá)，從而抑制纖溶作用，從而導(dǎo)致凝血、纖溶、抗凝功能發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致凝血、纖溶、抗凝功能出現(xiàn)障礙[14]。④Hcy在細(xì)胞凋亡及DNA中的作用。Hcy能提高平滑肌細(xì)胞的周期mRNA和fos癌基因的表達(dá)，并誘導(dǎo)其向分化期發(fā)展，并能促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的快速增殖，同時(shí)增強(qiáng)血管壁的厚度。⑤引起代謝紊亂的脂肪、糖和蛋白[15]。Hcy的代謝物能引起LDL的聚集和自發(fā)沉淀，并被巨噬細(xì)胞所吞噬，從而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。高血壓和高半胱氨酸血癥在動(dòng)脈硬化的發(fā)生中起著協(xié)同效應(yīng)，首先受到血管內(nèi)膜的損害，而Hcy則會(huì)間接地或直接地?fù)p害內(nèi)皮細(xì)胞的功能，從而導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化，脂質(zhì)沉積，最終形成斑塊。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，腦卒中、心肌梗死和心血管病死率與IMT的增厚和斑塊的關(guān)系密切，因此IMT可作為評(píng)價(jià)兩組患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)變化的重要指標(biāo)。頸動(dòng)脈超聲可準(zhǔn)確顯示血管內(nèi)是否存在受壓、擴(kuò)張和扭曲。近年來，冠狀動(dòng)脈狹窄、是否存在IMT增厚及斑塊的形成已成為早期診斷頸動(dòng)脈硬化的主要方法。Hcy＜10.0 μmol/L是引起動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，可作為H型高血壓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的基礎(chǔ)，提高了防治的針對(duì)性[16]。本研究結(jié)果表明，隨著H型高血壓患者的Hcy水平升高，頸動(dòng)脈粥樣硬化水平亦升高，即患者頸動(dòng)脈IMT厚度隨著血漿Hcy水平升高而增加。研究組頸動(dòng)脈A～C級(jí)患者占比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明頸動(dòng)脈IMT和Hcy水平之間呈顯著正相關(guān)。二者加速了動(dòng)脈粥樣硬化的過程，使得血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。1項(xiàng)前瞻性研究跟蹤了近4萬例患者超過6年，高血壓惠者發(fā)生卒中的可能性是血壓正常者和Hcy正常水平者的3.6倍，高血壓伴hHcy水平者發(fā)生心血管和腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加12.1倍[17]。高同型半胱氨酸血癥可通過過氧化氫和氧自由基引起氧化損傷，減少NO的釋放，減少無介導(dǎo)的血管擴(kuò)張，促進(jìn)高血壓的發(fā)生，促進(jìn)低密度脂蛋白氧化，刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖、血小板黏附、激活凝血因子，促進(jìn)血液處于高凝狀態(tài)，在動(dòng)脈粥樣硬化的形成中起重要作用。頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病有共同的發(fā)病機(jī)制和病理基礎(chǔ)。IMT與冠心病的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性。IMT越高，冠狀動(dòng)脈損傷越多。大彈性血管（如腹主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈）的IMT值可以很好的反映動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，并與心臟和大腦等部位的血管硬化性損傷密切相關(guān)。目前，關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化與缺電性腦梗死的關(guān)系，以及與缺血性腦梗死關(guān)系的研究，主要集中在“末梢低灌注理論”與“血栓終末”2個(gè)方面[18]。腦缺血-再灌注損傷是腦梗死的主要病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與斑塊穩(wěn)定性、缺血性事件等關(guān)系密切，是H型高血壓發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

綜上所述，H型高血壓患者的Hcy水平和頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)變化密切相關(guān)，可通過早期篩查發(fā)現(xiàn)H型高血壓，并進(jìn)行早期干預(yù)控制，在服用控制血壓藥物的同時(shí)應(yīng)用抗Hcy藥物，可降低患者心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。