閆美菊 馬 蕭 李 寧 張 玲▲

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，陜西西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710038

喉癌是常見頭頸部惡性腫瘤的一種，手術(shù)是當(dāng)前主要治療手段，喉部分切除術(shù)為其中常用術(shù)式，在徹底切除腫瘤病灶的同時(shí)，可予以喉生理功能保留[1]。然而，接受喉部分切除術(shù)治療后，喉癌患者術(shù)后均存在解剖功能改變、吞咽相關(guān)神經(jīng)與肌肉損傷等問題，可嚴(yán)重降低吞咽功能，引發(fā)術(shù)后吞咽障礙，降低患者生存質(zhì)量[2-3]。因此，臨床上不斷強(qiáng)調(diào)喉癌喉部分切除術(shù)后患者的吞咽功能訓(xùn)練，而以往臨床上對(duì)此類患者實(shí)施護(hù)理時(shí)，多從常規(guī)健康宣教、功能訓(xùn)練指導(dǎo)等方面入手，患者訓(xùn)練依從性不夠理想。全程跟進(jìn)式賦能教育通過予以患者全過程的健康宣教，以患者為中心，為其提供醫(yī)學(xué)知識(shí)、自我照護(hù)技能等，引導(dǎo)患者主動(dòng)采取健康行為[4-5]?？哲娷娽t(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近年來對(duì)喉癌喉部分切除術(shù)患者實(shí)施全程跟進(jìn)式賦能教育，現(xiàn)以我院接收的121 例患者為研究對(duì)象并探討其干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2022 年3 月在我院接受喉部分切除術(shù)的喉癌患者121 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（60 例）和觀察組（61 例）。對(duì)照組中男55 例，女5 例；年齡46～68 歲，平均（62.01±4.53）歲；術(shù)式：喉垂直部分切除術(shù)25 例，喉水平切除術(shù)35 例；文化程度：初中及以下15 例，高中/中專22 例，大專及以上23 例；月收入＜2 000 元15 例，2 000～5 000 元30例，＞5 000 元15 例。觀察組中男59 例，女2 例；年齡46～69 歲，平均（62.46±4.54）歲；術(shù)式：喉垂直部分切除術(shù)25 例，喉水平切除術(shù)36 例；文化程度：初中及以下16 例，高中/中專23 例，大專及以上22例；月收入＜2 000 元15 例，2 000～5 000 元31 例，＞5 000 元15例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在影像學(xué)檢查下確診為喉癌，且經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)；②成功接受部分切除術(shù)治療；③術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒；④知情同意本研究，并配合簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②重要臟器功能障礙，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；③長(zhǎng)期服用可能影響精神活動(dòng)的藥物；④合并精神疾?。虎菡J(rèn)知、語言交流障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批通過（TDLL1101）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組按喉癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理，重點(diǎn)關(guān)注患者傷口管理和疼痛護(hù)理，向患者介紹術(shù)后吞咽功能障礙、康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí)，發(fā)放喉癌術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，安撫、鼓勵(lì)患者，指導(dǎo)其放松，引導(dǎo)其積極配合訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后7 d，禁止吞咽動(dòng)作，術(shù)后9～10 d，開始實(shí)施經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練，隨后逐漸開始展開吞咽訓(xùn)練。同時(shí)，對(duì)患者實(shí)施隨訪至術(shù)后3 個(gè)月，期間予以動(dòng)態(tài)指導(dǎo)與干預(yù)。

觀察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施全程跟進(jìn)式賦能教育：（1）賦能教育小組成立。組建由?？谱o(hù)士（6 名）、?？漆t(yī)生（2 名）、營(yíng)養(yǎng)師（1 名）、心理師（1 名）共同組成的賦能教育護(hù)理小組，小組成員統(tǒng)一接受賦能教育培訓(xùn)方案，并依據(jù)我院實(shí)際情況，制訂喉癌喉部分切除術(shù)患者的賦能教育方案。（2）展開全程跟進(jìn)式賦能教育。①術(shù)前1 d。賦能教育小組成員對(duì)患者進(jìn)行訪視，實(shí)施一對(duì)一訪談，通過開放性問題引入疾病知識(shí)，并鼓勵(lì)患者表達(dá)、宣泄情感，肯定患者消極情緒，并予以安撫，與患者共同設(shè)立術(shù)后康復(fù)目標(biāo)，并制訂術(shù)后吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃。②術(shù)后1 d 至出院前。每日評(píng)估了解患者傷口疼痛、焦慮情緒等情況，對(duì)其焦慮、煩躁等情緒表示理解，耐心介紹術(shù)后疼痛、吞咽障礙及其他不適感產(chǎn)生的原因，講解咳嗽、套管護(hù)理方法，并予以示范，引導(dǎo)患者正確面對(duì)術(shù)后生理、心理改變。③出院前1 d。發(fā)放喉部分切除術(shù)后康復(fù)手冊(cè)，通過圖片、視頻等方式介紹吞咽功能訓(xùn)練方案、日常生活自我護(hù)理技能等。同時(shí)，建立微信群，并邀請(qǐng)患者加入，解釋后期健康教育計(jì)劃與方案。④出院后。每天于固定時(shí)間通過微信推送喉癌喉部分切除術(shù)后的自我管理技能、康復(fù)訓(xùn)練方法等，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持正確的康復(fù)訓(xùn)練。推送知識(shí)后，要求患者閱讀后回復(fù)“不理解”或者“已理解”，每周進(jìn)行1次反饋信息統(tǒng)計(jì)，若某一內(nèi)容20%以上患者不理解，再次講解。同時(shí)，護(hù)理人員每天固定時(shí)間在線30～60 min，患者可自由提問，護(hù)理人員予以在線解答與指導(dǎo)。持續(xù)干預(yù)至術(shù)后3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①吞咽功能訓(xùn)練依從性。應(yīng)用林蓓蕾等[6-7]編制的功能鍛煉依從量表評(píng)價(jià)兩組吞咽功能訓(xùn)練依從性：正確配合完成鍛煉強(qiáng)度、頻率為完全依從；可完成鍛煉強(qiáng)度、頻率，但需督促為部分依從；不完整訓(xùn)練或者完全未鍛煉為不依從。②吞咽功能改善情況。出院前1 d、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，通過洼田飲水試驗(yàn)、進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（the eating assessment tool，EAT-10）評(píng)價(jià)了解兩組吞咽功能。洼田飲水試驗(yàn)[8]：準(zhǔn)備30 ml 水，患者可一次性飲完，無噎嗆為Ⅰ級(jí)；2次以上飲完，無噎嗆為Ⅱ級(jí)，可一次飲完，但出現(xiàn)噎嗆為Ⅲ級(jí)；2 次以上飲完，但有噎嗆為Ⅳ級(jí)；頻繁噎嗆，飲完水明顯困難為Ⅴ級(jí)。為便于研究，本研究將Ⅰ～Ⅴ級(jí)量化為1～5 分。EAT-10 共10 個(gè)條目，各個(gè)條目行0～4 分計(jì)分，得分≥3 分表示存在吞咽功能障礙，且得分高，障礙程度更高[9]。③營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。術(shù)后1 d、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，采用患者整體營(yíng)養(yǎng)主觀評(píng)估量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、歐洲癌癥研究和治療組織頭頸部腫瘤特異性生活質(zhì)量問卷（European Organization for Research and Treatment of Cancer head and neck tumor specific quality of life questionnaire，EORTC QOL-H&N35）評(píng)價(jià)兩組營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。PG-SGA 包括兩個(gè)部分，0≤總分＜2 分表示營(yíng)養(yǎng)良好，2≤總分＜9 分表示中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良，總分≥9 分表示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[10]；EORTCQOL-H&N35包括18 個(gè)維度、35 個(gè)條目，得分介于0～100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能訓(xùn)練依從性比較

觀察組吞咽功能訓(xùn)練依從性優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽功能訓(xùn)練依從性比較[例（%）]

2.2 兩組出院前1 d、術(shù)后3 個(gè)月吞咽功能改善情況比較

出院前1 d，兩組洼田飲水試驗(yàn)、EAT-10 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，兩組洼田飲水試驗(yàn)、EAT-10 評(píng)分均低于出院前1 d，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組出院前1 d、術(shù)后3 個(gè)月吞咽功能改善情況比較（分，±s）

表2 兩組出院前1 d、術(shù)后3 個(gè)月吞咽功能改善情況比較（分，±s）

注EAT-10：進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10。

2.3 兩組術(shù)后1 d、3 個(gè)月營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量比較

術(shù)后1 d，兩組PG-SGA、EORTC QOL-H&N35 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，兩組PG-SGA 評(píng)分均低于術(shù)后1 d，且觀察組低于對(duì)照組；而EORTC QOL-H&N35 評(píng)分均高于術(shù)后1 d，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后1 d、3 個(gè)月營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后1 d、3 個(gè)月營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量比較（±s，分）

注PG-SGA：患者整體營(yíng)養(yǎng)主觀評(píng)估量表；EORTC QOL-H&N35：歐洲癌癥研究和治療組織頭頸部腫瘤特異性生活質(zhì)量問卷。

3 討論

喉部分切除術(shù)是現(xiàn)階段喉癌常用治療手段的一種，可對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行切除，促進(jìn)患者生存期限延長(zhǎng)[12]。喉部為人體組織的一個(gè)重要器官，兼具吞咽、發(fā)音、呼吸等多方面的功能，且解剖學(xué)結(jié)構(gòu)邃密，喉癌患者接受喉部分切除術(shù)治療時(shí)，需予以部分聲帶、室?guī)?、杓?huì)厭襞等，甚至一側(cè)杓狀軟骨切除，且術(shù)中操作可直接對(duì)神經(jīng)、肌肉組織造成損傷，加之術(shù)中需對(duì)氣管進(jìn)行切開，直接破壞喉吞咽生理保護(hù)功能，引發(fā)吞咽功能障礙[13-14]。吞咽功能障礙的發(fā)生不僅可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，而且可增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，損害其身心健康，降低生存質(zhì)量[15-16]。而臨床研究顯示，喉癌喉部分切除術(shù)患者術(shù)后吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練依從性并不理想，這就要求臨床要不斷強(qiáng)化此方面的干預(yù)，引導(dǎo)患者積極展開正確的康復(fù)訓(xùn)練[17-19]。

本研究對(duì)喉癌喉部分切除術(shù)患者展開全程跟進(jìn)式賦能教育，結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能訓(xùn)練依從性優(yōu)于對(duì)照組優(yōu)（P＜0.05），提示予以喉癌喉部分切除術(shù)患者全程跟進(jìn)式賦能教育可進(jìn)一步提高其康復(fù)鍛煉依從性。全程跟進(jìn)式賦能教育小組行成立后，小組成員對(duì)患者展開術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 至出院前、出院前1 d、出院后至術(shù)后3 個(gè)月的全程跟進(jìn)式賦能教育，詳細(xì)對(duì)全面的術(shù)后康復(fù)知識(shí)進(jìn)行介紹，并關(guān)注患者心理狀態(tài)，可有效促進(jìn)其積極心理轉(zhuǎn)變，并提升其認(rèn)知水平、康復(fù)訓(xùn)練技能等，提升其自我效能，使患者明確自我責(zé)任，激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)力，積極配合護(hù)理人員堅(jiān)持正確的術(shù)后吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，從而提升其依從性[20-21]。

相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，喉癌喉部分切除術(shù)后患者11.9%～72.1%存在吞咽功能障礙，此并發(fā)癥的發(fā)生直接影響患者攝食功能，影響其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、切口延遲愈合等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，并降低患者生活質(zhì)量[22-23]。本研究中，觀察組術(shù)后3 個(gè)月時(shí)洼田飲水試驗(yàn)、EAT-10 評(píng)分、PG-SGA 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），且EORTC QOL-H&N35 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示全程跟進(jìn)式賦能教育應(yīng)用于喉癌喉部分切除術(shù)患者中可有效改善其吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。全程跟進(jìn)式賦能教育強(qiáng)調(diào)患者在疾病康復(fù)過程中的中心地位及主觀能動(dòng)性，通過為患者提供全過程的健康知識(shí)、健康指導(dǎo)，不斷提升其自我效能、功能鍛煉技能等，積極為實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)而努力，可使患者堅(jiān)持正確的吞咽功能訓(xùn)練、健康行為，促進(jìn)其吞咽功能有效改善[24-25]。喉癌喉部分切除術(shù)患者吞咽功能得以改善后，可促進(jìn)其進(jìn)食功能有效恢復(fù)，攝入更多營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕術(shù)后身心不適感，從而達(dá)到提升其生活質(zhì)量的效果。

綜上所述，全程跟進(jìn)式賦能教育應(yīng)用于喉癌喉部分切除術(shù)患者中可有效提升其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平、自我效能，并提供吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練依從性，進(jìn)一步改善吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。但本研究存在樣本量小且分組較為均一、未納入血清學(xué)等客觀性指標(biāo)等不足，可能影響結(jié)論客觀性，需展開進(jìn)一步的大規(guī)模的研究，以驗(yàn)證本文結(jié)論。