葉亞男 劉星星 朱婷婷 張龔平

1.浙江省麗水市中心醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室，浙江麗水 321000；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江麗水 321000

心臟停搏主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸暫停等一系列生命終止現(xiàn)象[1-2]。引起心臟停搏的原因主要有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、急性心肌梗死、遺傳性心臟疾病[3]。常采用亞低溫治療，以物理方式降低患者全身溫度或局部溫度[4-5]。配合目標(biāo)體溫管理，并避免體溫反彈，可以減少心搏驟停后的缺血性損傷，改善神經(jīng)功能[6]。但目前目標(biāo)體溫管理仍存在流程不完善、執(zhí)行不規(guī)范、各治療中心治療差異較大等問(wèn)題[7]。而多學(xué)科協(xié)作分層急救護(hù)理是通過(guò)多個(gè)科室之間相互配合互相提供幫助，在環(huán)環(huán)相扣之中各自發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，從而在有限時(shí)間內(nèi)提供高效優(yōu)質(zhì)急救護(hù)理，進(jìn)而提高急救成功率的護(hù)理措施[8]?；诖?，本研究旨在通過(guò)多學(xué)科協(xié)作分層協(xié)作聯(lián)合基于最佳證據(jù)的目標(biāo)溫度管理干預(yù)在心臟停搏患者中的應(yīng)用價(jià)值，研究其對(duì)心臟停搏患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月至2022 年1 月浙江省麗水市中心醫(yī)院收治的80 例心臟停搏患者，根據(jù)不同護(hù)理措施將其分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為心臟停搏；②年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重精神障礙，難以配合評(píng)估工作順利完成；②肝腎功能存在疾?。虎塾兄卮髠魅拘约膊?。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

觀察組給予運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作分層協(xié)作護(hù)理聯(lián)合基于最佳證據(jù)的目標(biāo)溫度管理干預(yù)。（1）組建多學(xué)科急救護(hù)理小組。小組成員有5 名，其中護(hù)士長(zhǎng)1 名，負(fù)責(zé)制訂護(hù)理措施及緊急情況的處理；護(hù)理人員5 名，負(fù)責(zé)配合組長(zhǎng)完成急救工作及后續(xù)患者的日常護(hù)理。（2）組織護(hù)理人員進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作分層協(xié)作相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)及操作實(shí)踐的反復(fù)練習(xí)，邀請(qǐng)各個(gè)科室負(fù)責(zé)人就急救操作中的注意事項(xiàng)、操作要點(diǎn)進(jìn)行全面分析講解，并鼓勵(lì)護(hù)理人員結(jié)合日常急救工作中所遇到的困難和問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行耐心解答，最后由科室負(fù)責(zé)人與護(hù)理人員共同商榷優(yōu)化急救護(hù)理的改進(jìn)措施。（3）在進(jìn)行自主循環(huán)恢復(fù)生命體征評(píng)估后，實(shí)施基于最佳證據(jù)的目標(biāo)溫度管理干預(yù)。①顱內(nèi)壓＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且格拉斯哥昏迷評(píng)分為3～8 分的重型顱腦創(chuàng)傷成人患者，采用甘露醇（100 g，S11072，上海原葉生物科技有限公司）脫水干預(yù)，減輕顱內(nèi)水腫、積水，降低顱內(nèi)壓；設(shè)定35.0～37.0℃為目標(biāo)溫度。②顱內(nèi)壓＞20 mmHg 的患者，采用外科治療的方式，常用的方法為腦室引流，通過(guò)手術(shù)方式引流腦室內(nèi)的腦脊液可以降低顱內(nèi)壓，考慮維持34.0～35.0℃的目標(biāo)體溫。③通過(guò)常規(guī)治療（常規(guī)降溫治療方法為口服布洛芬退熱藥、采用冰袋冰敷等）未能有效降溫的發(fā)熱患者考慮設(shè)定36.0～36.5℃的目標(biāo)溫度。干預(yù)時(shí)間為1 個(gè)月。

對(duì)照組：運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作分層協(xié)作護(hù)理干預(yù)，急救護(hù)理措施同觀察組。在患者進(jìn)行自主循環(huán)恢復(fù)生命體征評(píng)估后，采用傳統(tǒng)的頭部冰帽降溫。將患者頭部置于冰帽或冰槽內(nèi)，后頸部和兩耳處墊海綿墊，兩耳塞不脫脂棉，防止水流入耳內(nèi)，用凡士林紗布覆蓋兩眼，將排水管置于水桶中，觀察患者體溫、局部皮膚情況，以及全身反應(yīng)和病情變化。干預(yù)時(shí)間為1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組急救情況及達(dá)到目標(biāo)溫度時(shí)間、初步救治時(shí)間、檢查總時(shí)間、急診開(kāi)展時(shí)間、住院時(shí)間[9]，急救情況包括疼痛緩解時(shí)間、心臟復(fù)跳率、生存率[10]。

觀察兩組持續(xù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）[11]。BIS 是目前臨床上用于評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的指標(biāo)。使用BIS 監(jiān)護(hù)儀（品牌：飛利浦，廠家：上海涵飛醫(yī)療器械公司生產(chǎn)）監(jiān)測(cè)患者BIS 情況，分別記錄入院24 h、72 h、1 周、2 周患者的BIS 值。

觀察兩組神經(jīng)功能狀態(tài)，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）進(jìn)行評(píng)估[12]。該量表包括15 個(gè)條目，各個(gè)條目評(píng)分0～3 分，總評(píng)分越低，則神經(jīng)功能越好。

觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[13]，主要包含中樞性高熱、消化道出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救情況比較

觀察組疼痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組，心臟復(fù)跳率、生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組急救情況比較

2.2 兩組急救過(guò)程相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

排除死亡患者后，觀察組最終入組36 例，對(duì)照組最終入組29 例。觀察組達(dá)到目標(biāo)溫度時(shí)間、初步救治時(shí)間、檢查總時(shí)間、急診開(kāi)展時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組急救過(guò)程相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（±s）

表3 兩組急救過(guò)程相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（±s）

2.3 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周BIS 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組入院72 h、1 周、2 周的BIS 均高于入院24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：觀察組入院72 h、1 周、2 周的BIS 均高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周BIS 比較（±s）

表4 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周BIS 比較（±s）

注 與本組入院24 h 比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05。BIS：持續(xù)腦電雙頻指數(shù)。

2.4 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周NIHSS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組入院72 h、1 周、2 周的NIHSS 均低于入院24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：觀察組入院72 h、1 周、2 周的NIHSS 均低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周NIHSS 評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組入院24 h、72 h、1 周、2 周NIHSS 評(píng)分比較（分，±s）

注 與本組入院24 h 比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05。NHISS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.78%（1/36），對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.69%（6/29）。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.363，P=0.021）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)急救情況指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示多學(xué)科協(xié)作分層急救護(hù)理聯(lián)合基于最佳證據(jù)的目標(biāo)溫度管理干預(yù)能夠縮短急救流程，促進(jìn)恢復(fù)?？紤]其原因?yàn)閭鹘y(tǒng)降溫法如外敷冰袋、輸入冰鹽水簡(jiǎn)單易行[14]，但誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，很難快速將體溫降到目標(biāo)溫度，且不能有效維持目標(biāo)溫度[15]。而目標(biāo)溫度管理的本質(zhì)是溫度控制，應(yīng)快速達(dá)到和維持恒定的目標(biāo)溫度及緩慢復(fù)溫[16]。通過(guò)建立多學(xué)科協(xié)作分層急救護(hù)理小組，有利于加強(qiáng)各學(xué)科合作，縮短了急救時(shí)間，提高整體救治效率[17]。

本研究結(jié)果顯示，入院72 h、1 周、2 周時(shí)兩組BIS值高于入院24 h，且觀察組高于同期對(duì)照組，提示多學(xué)科協(xié)作分層急救護(hù)理聯(lián)合基于最佳證據(jù)的目標(biāo)溫度管理干預(yù)能夠提高患者的意識(shí)狀態(tài)?？紤]其原因?yàn)樵鰪?qiáng)多學(xué)科協(xié)作后，可以讓會(huì)診、檢查、住院等更具協(xié)助性，縮短檢查時(shí)間及急診室停留時(shí)間，讓患者盡早得到更專業(yè)、更充分的診斷及治療[18]。該模式與基于最佳證據(jù)的目標(biāo)溫度管理治療結(jié)合可降低腦代謝和腦細(xì)胞耗氧量，促進(jìn)患者意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)[19]。

本研究結(jié)果顯示，入院72h、1 周、2 周時(shí)兩組NIHSS低于入院24 h，且觀察組低于同期對(duì)照組，提示多學(xué)科協(xié)作分層急救護(hù)理聯(lián)合基于最佳證據(jù)的目標(biāo)溫度管理干預(yù)能夠提高患者的神經(jīng)功能狀態(tài)?？紤]其原因?yàn)槟繕?biāo)溫度管理主要通過(guò)降低患者顱內(nèi)溫度，進(jìn)一步減少顱內(nèi)細(xì)胞活躍性，從而減少自由基的生成、抑制Ca2+內(nèi)流、減輕線粒體損傷、抑制內(nèi)源性及外源性細(xì)胞凋亡，進(jìn)而減輕神經(jīng)損傷[20]。基于最佳證據(jù)的溫度管理在各個(gè)方面能夠有效結(jié)合患者的實(shí)際情況，對(duì)患者的溫度管理做出最有效的推斷，能夠在最大程度上保障患者的神經(jīng)功能[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示其能夠降低患者的不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？紤]其原因?yàn)槎鄬W(xué)科協(xié)作分層急救護(hù)理通過(guò)提前聯(lián)系，讓各科室接收患者時(shí)準(zhǔn)備更充分，盡量減少患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22-23]?；谧罴炎C據(jù)的溫度管理通過(guò)證據(jù)總結(jié)了應(yīng)用機(jī)構(gòu)的環(huán)境﹑現(xiàn)有條件﹑決策者意愿﹑患者意愿及證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)或阻礙因素等[24]，充分考慮其是否具有可行性、適宜性，以及基于最佳證據(jù)的目標(biāo)溫度管理干預(yù)總結(jié)了目標(biāo)溫度干預(yù)在以前實(shí)施過(guò)程中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以便于后期醫(yī)護(hù)人員針對(duì)此類不良反應(yīng)做出應(yīng)對(duì)，可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[25]。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作分層協(xié)作聯(lián)合目標(biāo)溫度干預(yù)能夠縮短患者達(dá)到目標(biāo)溫度的時(shí)間，提高急救成功率，促使神經(jīng)功能恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。