喻萍萍 孫華中 劉 艷 崔兵兵 高 群

安徽省兒童醫(yī)院腫瘤外科，安徽合肥 230022

近年來(lái)，兒童惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為威脅兒童健康的主要病癥之一，雖然有研究顯示其主要治療方案是手術(shù)治療，但就目前臨床數(shù)據(jù)來(lái)看手術(shù)的效果欠佳[1-2]。相關(guān)研究結(jié)果表明，術(shù)后化療對(duì)提高惡性腫瘤的治療效果具有重要意義，其能有效抑制患兒病情進(jìn)展、惡化，延長(zhǎng)生存期[3-4]，但化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)病灶周圍的正常細(xì)胞也有一定損傷，導(dǎo)致白細(xì)胞減少，并發(fā)骨髓抑制，嚴(yán)重影響患兒正常的免疫功能，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。同時(shí)，由于惡性腫瘤患兒年紀(jì)較小，抗病能力較成人更弱，加之治療周期也較長(zhǎng)，藥物作用下極易造成嘔吐、惡心、脫發(fā)等不良反應(yīng)，降低其生命質(zhì)量，加重治療的痛苦和困擾，最終影響日常生活和生命健康[7-8]。部分患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知和對(duì)護(hù)理知識(shí)的缺乏也是影響臨床療效的主要因素之一，因此在術(shù)后化療過程中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理工作的下沉，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒化療的依從性。KANO 模式最早是由日本質(zhì)量管理學(xué)家狩野紀(jì)昭所提出，主要用于處理客戶滿意度與產(chǎn)品質(zhì)量特性之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，將其引入醫(yī)院管理流程能幫助護(hù)理人員有效識(shí)別患者需求[9-10]。但目前將其應(yīng)用于惡性腫瘤患兒的研究鮮少，故本研究選取惡性腫瘤患兒作為研究對(duì)象，在化療期間應(yīng)用基于KANO 模式的護(hù)理干預(yù)策略，以探討其應(yīng)用效果，為臨床提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年6 月于安徽省兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院的惡性腫瘤患兒81 例及其家長(zhǎng)（每例患兒對(duì)應(yīng)1 名家長(zhǎng)）進(jìn)行研究?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為惡性腫瘤且實(shí)施化療；②生存期＞6 個(gè)月；③經(jīng)患兒家長(zhǎng)知情同意并簽署相關(guān)同意書。家長(zhǎng)納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究且具備良好的溝通能力和理解能力；②患兒日常照護(hù)時(shí)間＞4 h/d?；純杭捌浼议L(zhǎng)的排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；②研究期間家長(zhǎng)請(qǐng)求退出。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒及其家長(zhǎng)分為對(duì)照組（40 對(duì)）和觀察組（41對(duì)），其中觀察組患兒中男18 例，女23 例；年齡1～15 歲，平均（4.69±0.52）歲；肝母細(xì)胞瘤4 例，腦瘤2 例，橫紋肌肉瘤7 例，腎母細(xì)胞瘤6 例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤9例，骨肉瘤4 例，其他腫瘤9 例。觀察組家長(zhǎng)中男9 例，女32 例；年齡27～42 歲，平均（35.29±1.24）歲；照護(hù)時(shí)間1～6 個(gè)月，平均（3.11±0.14）個(gè)月。

對(duì)照組患兒中男20 例，女20 例；年齡1～15 歲，平均（4.58±0.49）歲；肝母細(xì)胞瘤4 例，腦瘤2 例，橫紋肌肉瘤3 例，腎母細(xì)胞瘤6 例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤10例，骨肉瘤6 例，其他腫瘤9 例。對(duì)照組家長(zhǎng)中男10 例，女30 例；年齡28～43 歲，平均（35.33±1.27）歲；照護(hù)時(shí)間1～6 個(gè)月，平均（3.13±0.16）個(gè)月。兩組患兒及家長(zhǎng)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（EYLL-2020-013）。

1.2 研究方法

兩組患兒化療時(shí)長(zhǎng)為6 個(gè)月。對(duì)照組患兒給予常規(guī)化療護(hù)理：①給予患兒家長(zhǎng)入院指導(dǎo)，向患兒及家長(zhǎng)講解腫瘤相關(guān)健康知識(shí)，叮囑其積極配合治療、護(hù)理，幫助其提高對(duì)疾病的認(rèn)知；②患兒及家長(zhǎng)需定期回醫(yī)院復(fù)查，主治醫(yī)師根據(jù)患兒自身情況及時(shí)調(diào)整用藥，護(hù)理人員則應(yīng)當(dāng)就調(diào)整后的藥物指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)其具體用法；③密切關(guān)注患兒及家長(zhǎng)的心理健康和狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患兒及家長(zhǎng)悲觀、絕望等負(fù)面情緒加重時(shí)及時(shí)進(jìn)行溝通，做好有效的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)治療的信心。

觀察組患兒給予KANO 模式的護(hù)理干預(yù)策略：組建基于KANO 模式的護(hù)理干預(yù)小組及設(shè)計(jì)基于KANO 模式護(hù)理干預(yù)策略調(diào)查量表。①組建基于KANO 模式的護(hù)理干預(yù)小組，小組由15 名醫(yī)護(hù)人員組成，其中主治醫(yī)師2 名，科室護(hù)士長(zhǎng)1 名，主管護(hù)師6名，護(hù)師4 名。主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)患兒化療及并發(fā)癥對(duì)癥用藥；科室護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)基于KANO 模式護(hù)理干預(yù)策略調(diào)查量表制訂的整體指導(dǎo)及后續(xù)護(hù)理方案實(shí)施的整體管理；主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)施具體護(hù)理工作護(hù)師的培訓(xùn)；護(hù)師主要負(fù)責(zé)具體護(hù)理工作的實(shí)施。②設(shè)計(jì)基于KANO 模式護(hù)理干預(yù)策略調(diào)查量表，護(hù)理人員在咨詢專家及查閱參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)該調(diào)查量表，量表包含腫瘤知識(shí)、化療方案、運(yùn)動(dòng)、飲食及護(hù)理要點(diǎn)等5 方面共24 個(gè)問題，問卷均是由成對(duì)的問題構(gòu)成，每個(gè)問題共5 個(gè)答案，各個(gè)答案分別對(duì)應(yīng)1 個(gè)屬性分類，該屬性分類依屬于KANO 模式自帶分類，其中魅力屬性用“A”表示，必備屬性用“M”表示，期望屬性用“O”表示，無(wú)差異屬性用“I”表示。護(hù)理人員在患兒入院后根據(jù)其認(rèn)知狀況安排填寫量表，無(wú)法完成患兒由家長(zhǎng)代為填寫。完成后應(yīng)用KANO模式對(duì)需求進(jìn)行分析，結(jié)果顯示共1 個(gè)無(wú)差異屬性，2個(gè)魅力屬性，8 個(gè)期望屬性，9 個(gè)必備屬性。其中必備屬性包含疾病相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、治療方案、輸液港維護(hù)、化療方案、其他用藥指導(dǎo)、化療副作用處理、化療副作用預(yù)防、飲食指導(dǎo)；期望屬性包含發(fā)熱處理、心理支持、預(yù)防呼吸道感染、預(yù)防便秘、輸液港護(hù)理、正確坐浴、漱口、刷牙的方法；魅力屬性包含各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)介紹、良好生活習(xí)慣；無(wú)差異屬性包含自我形象美觀。

護(hù)理干預(yù)策略實(shí)施，根據(jù)KANO 模式調(diào)查量表對(duì)患兒進(jìn)行分級(jí)，并按照不同的分級(jí)進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)策略。①護(hù)理期間給予患兒及家長(zhǎng)至少3 次健康知識(shí)宣教，內(nèi)容為必備屬性中內(nèi)容，宣教時(shí)間為0.5h/次，形式為面對(duì)面、一對(duì)一，讓患兒及家長(zhǎng)接受并理解，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)向其展示，期望屬性中的內(nèi)容來(lái)自小兒惡性腫瘤科普讀物、繪本閱讀、專家訪談、輸液港維護(hù)、同伴教育、公益機(jī)構(gòu)、志愿者服務(wù)，通過制作成視頻、圖片等文案，每日通過微信公眾號(hào)向患兒家屬推送1 篇，家長(zhǎng)也可掃描相應(yīng)的二維碼獲取信息。②護(hù)理期間及時(shí)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，通過象限圖分析法分析護(hù)理的長(zhǎng)處和不足將其分為優(yōu)勢(shì)區(qū)、改進(jìn)區(qū)、觀察區(qū)和保留區(qū)，優(yōu)勢(shì)區(qū)繼續(xù)保持，改進(jìn)區(qū)較為重要但滿意度較低的護(hù)理干預(yù)策略作為重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容，護(hù)理人員對(duì)于該部分內(nèi)容展開頭腦風(fēng)暴，分析存在的問題并討論應(yīng)對(duì)策略，制訂改進(jìn)措施，同時(shí)積極聽取患兒及家長(zhǎng)的反饋和意見，提高護(hù)理成效。

1.3 觀察指標(biāo)

化療依從性：分別于化療前及化療結(jié)束后采用我院自制化療依從性調(diào)查量表評(píng)估，滿分為100 分。＞90分為依從性強(qiáng)：年長(zhǎng)患兒能夠有效配合主治醫(yī)生化療，遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥且化療無(wú)中斷，嬰兒期患兒在家長(zhǎng)配合下能遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥且化療無(wú)中斷。85～90 分為依從性一般：年長(zhǎng)患兒及嬰兒期患兒在主治醫(yī)生、護(hù)理護(hù)師及其家長(zhǎng)的監(jiān)督和配合下基本能夠遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥且化療無(wú)中斷。85 分為依從性差：年長(zhǎng)患兒嚴(yán)重排斥化療，不能遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，化療出現(xiàn)中斷，嬰兒期患兒家長(zhǎng)不配合按時(shí)按量用藥，化療出現(xiàn)中斷。該量表Cronbach’s α 為0.803，信度良好；KMO 值為0.81，效度良好。家長(zhǎng)滿意度：于化療結(jié)束后采用我院自制滿意度調(diào)查問卷對(duì)家長(zhǎng)滿意度進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查問卷內(nèi)容包含護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、護(hù)理管理工作等方面，滿分100 分，＞90 分為滿意，60～90 分為一般，＜60 分為不滿意。該量表Cronbach’s α 為0.812，信度良好；KMO 值為0.79，效度良好。記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患兒化療結(jié)束后嘔吐、口腔黏膜炎、呼吸道感染等主要化療并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒化療依從性情況比較

干預(yù)前，兩組患兒化療依從性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患兒化療依從性評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒化療依從性情況比較（分，±s）

表1 兩組患兒化療依從性情況比較（分，±s）

2.2 兩組家長(zhǎng)滿意情況比較

觀察組家長(zhǎng)滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組家長(zhǎng)滿意情況比較[例（%）]

2.3 兩組患兒化療后主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒化療后主要并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒化療后主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

化療依從性和并發(fā)癥發(fā)生情況是影響小兒惡性腫瘤臨床療效的因素，一方面，＞90%的惡性腫瘤患兒初次化療后并發(fā)癥嚴(yán)重影響治療效果，延長(zhǎng)治療時(shí)間，降低患兒及家長(zhǎng)治療信心[11-12]。另一方面，部分患兒及家長(zhǎng)在化療過程中較為消極，化療依從性和配合度均較低，致使治療工作和護(hù)理工作不能順利開展，一定程度上影響護(hù)理質(zhì)量和治療效果[13-14]。

KANO 模式最早用于探討服務(wù)質(zhì)量的屬性，主要作用在于識(shí)別顧客滿意度[15]。本研究中，將該模式用于惡性腫瘤患兒的護(hù)理工作中實(shí)施護(hù)理干預(yù)策略，針對(duì)不同患兒進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，并根據(jù)實(shí)時(shí)反饋和建議改進(jìn)服務(wù)方法和服務(wù)質(zhì)量，以期提高患兒及家長(zhǎng)的化療依從性及滿意度，最終降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果?；贙ANO 模式的護(hù)理干預(yù)策略對(duì)服務(wù)屬性能進(jìn)行有效識(shí)別和分析，對(duì)患兒及其家長(zhǎng)的服務(wù)需求和質(zhì)量屬性進(jìn)行準(zhǔn)確定位[16-17]。首先對(duì)患兒護(hù)理干預(yù)需求進(jìn)行調(diào)查，分析惡性腫瘤化療的健康需求狀況，對(duì)需求予以量化，進(jìn)而進(jìn)行護(hù)理策略的制訂，充分滿足患兒及家長(zhǎng)的需求，在正確護(hù)理方向上提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[18-19]，以良好的關(guān)懷照護(hù)加強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員的感知，營(yíng)造友好親切的氛圍，打造融洽、良好的護(hù)患關(guān)系，有效緩解患兒及家長(zhǎng)化療過程中的精神、經(jīng)濟(jì)壓力，最終提高患兒的化療依從性。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用基于KANO 模式的護(hù)理干預(yù)策略后，觀察組患兒化療后主要并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示該護(hù)理方式能有效降低化療后主要的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能是因?yàn)榛贙ANO 模式的護(hù)理干預(yù)策略對(duì)健康教育及護(hù)理策略屬性進(jìn)行相應(yīng)分類，對(duì)于不同患兒需求進(jìn)行識(shí)別，做到有的放矢[20-21]。

患兒化療后所產(chǎn)生的惡心、嘔吐等并發(fā)癥及抑郁、焦慮等負(fù)性情緒均導(dǎo)致其依從性下降，這時(shí)候若不進(jìn)行有效處理將導(dǎo)致依從性進(jìn)一步下降，而該護(hù)理方式則根據(jù)患兒個(gè)體差異制訂相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施促進(jìn)患兒功能改善、恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，緩解負(fù)性情緒，提高其治療配合度[22-23]。同時(shí)通過對(duì)患兒及家長(zhǎng)從心理和生理上針對(duì)性的關(guān)注和指導(dǎo)，從細(xì)微處尊重和關(guān)心患兒及家長(zhǎng)感受，并在此基礎(chǔ)上不斷改善服務(wù)態(tài)度，體現(xiàn)以患兒及家長(zhǎng)為中心，增加患兒及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員的信任感、親切感[24-25]，讓患兒及其家長(zhǎng)以最佳狀態(tài)完成化療。

基于KANO 模式的護(hù)理干預(yù)策略在惡性腫瘤患兒化療中的應(yīng)用效果良好，不僅能有效改善患兒化療依從性，還能降低化療后主要并發(fā)癥發(fā)生率，提高家長(zhǎng)滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。